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Morbus Behçet: Apremilast beseitigt schmerzhafte Aphthen

Freitag, 17. April 2015

New York – Apremilast, ein kürzlich zur Behandlung der Psoriasis zugelassener Phosphodiesterase-4-Inhibitor, scheint auch beim Morbus Behçet wirksam zu sein. In einer jetzt im New England Journal of Medicine (2015; 372: 1510-1518) veröffentlichten Phase-II-Studie wurde die Zahl der schmerzhaften Aphthen signifikant gesenkt.

Die Ursache des Morbus Behçet, der in der türkischen Bevölkerung und entlang der Seidenstraße bis nach Japan gehäuft auftritt, ist nicht bekannt. Die rezidivierenden Ulzera in Mundhöhle und Genitalbereich, Uveitis und Hautläsionen sind Folge einer chronischen Entzündung, die sich primär gegen kleine Blutgefäße richtet und möglicherweise Ausdruck einer Autoimmunerkrankung sind.

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Auch wenn die Erkrankung unterschiedliche Bereiche des Körpers, darunter Gelenke und mit lebensgefährlichen Folgen auch den Gastrointestinaltrakt befallen kann, stehen für die meisten Patienten die häufig sehr schmerzhaften Aphthen im Vordergrund.

Hier könnte der Phosphodiesterase-4-Inhibitor Apremilast den Patienten Linderung verschaffen. Das Mittel erzielt über die Steigerung der intrazellulären Konzentration von zyklischem Adenosin-Monophosphat (cAMP) in den Immunzellen eine immunsuppri­mierende Wirkung.

In einer Phase II-Studie wurde Apremilast an 111 Patienten, die überwiegend aus der Türkei stammen, gegen Placebo getestet. Alle Patienten erfüllten die Einschlusskriterien der International Study Group for Behçet’s Disease (Lancet 1990; 335: 1078-80). Da Apremilast im Tierversuch fetotoxisch war, mussten weibliche Teilnehmer eine Schwanger­schaft ausschließen und beide Geschlechter auf eine zuverlässige Kontrazeption achten.

Die Behandlung erfolgte im Doppelblindvergleich mit Placebo über 12 Wochen. Danach wurden alle Patienten über weitere 12 Wochen mit Apremilast weiterbehandelt. Die Dosierung betrug wie bei der Psoriasis 30 mg zweimal täglich. Wie das Team um Yusuf Yazici vom New York University Hospital for Joint Diseases, dem mehrere Zentren in der Türkei angehörten, jetzt berichtet, senkte Apremilast die Zahl der Ulzera in Woche 12 (dem primären Endpunkt der Studie) von 2,1 auf 1,0 pro Patient.

Die volle Wirkung war bereits bei der ersten Nachuntersuchung nach zwei Wochen nachweisbar und blieb über die gesamte Behandlungsdauer von 24 Wochen erhalten. Danach wurde das Medikament abgesetzt, was sofort einen Anstieg in der Anzahl der Aphthen zur Folge hatte, weshalb die Therapie vermutlich dauerhaft durchgeführt werden müsste.

Signifikante Verbesserungen gab es auch bei den Schmerzen, die mit einer visuellen Analogskala (Umfang 100 Millimeter) gemessen wurden. Die Patienten im Apremilast-Arm gaben eine Verbesserung um 44,7 Millimeter an. Im Placebo-Arm kam es zu einer Verbesserung um 16,0 Millimeter. Deutliche Verbesserungen gab es auch im SF36-Fragebogen zur Lebensqualität und im Behçet’s Syndrome Activity Score.

Die Nebenwirkungen entsprachen im Allgemeinen denen, die zuvor in den Zulassungs­studien zur Behandlung der Psoriasis aufgetreten waren. Am häufigsten kam es zu Übelkeit, Erbrechen und Durchfall (22, 9, und 12 Ereignisse bei 55 Patienten). Die Immunsuppression durch Apremilast kann jedoch die Abwehr gegen Infektionen mindern. Bei einem Patienten kam es zu einer schweren Influenza A, die sich nach dem Absetzen besserte. Bei einem weiteren Patienten kam es zu einer rätselhaften vorübergehenden Paralyse beider Beine, die die Ärzte auf eine „Konversionsstörung“, also eine psychia­trische Reaktion zurückführten. Insgesamt brachen vier Patienten die Therapie ab.

Über die langfristigen Risiken der Therapie ist wenig bekannt. Zu beachten sind ferner die Interaktionen, die sich aus dem Abbau von Apremilast über das CYP3A4-Enzym in der Leber ergeben, so dass die Behandlung, die aufgrund der fehlenden Zulassungs­erweiterung derzeit off-label wäre, sicherlich ausgewiesenen Zentren überlassen bleiben dürfte. Die Effektstärke scheint jedoch deutlich größer zu sein als bei Colchizin, einen derzeit häufig eingesetzten Mittel, dessen Wirksamkeit beim Morbus Behçet umstritten ist. © rme/aerzteblatt.de

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