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Forderung nach einem Perspektivwechsel in der Medizin

Donnerstag, 28. Mai 2015

Berlin – Wie kommt man heraus aus einem System der Gesundheitsversorgung, das nicht mehr die geeignete Antwort darauf findet, wie in einer zunehmend älter werdenden Gesellschaft mit den überhand nehmenden chronischen Erkrankungen umzugehen ist? Dies war eine der zentralen Fragen des Symposiums „Weniger ist mehr – neue Wege für den Patienten in die Gesundheitsversorgung“, das vom Institut für Geschichte der Medizin der Robert-Bosch-Stiftung am 22. Mai in Berlin veranstaltet wurde.

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Zu sehr sei die Medizin heute noch dem biomedizinischen Paradigma verhaftet, den Körper als eine Maschine zu betrachten, die es zu reparieren gelte, meint Harald Walach, Leiter des Instituts für transkulturelle Gesundheitswissenschaften an der Europa-Universität Viadrina in Frankfurt (Oder). Doch bei den meisten chronischen Erkran­kungen, zum Beispiel metabolisches Syndrom, Depression, Herz-Kreislauf-Erkran­kungen, komme man mit dieser Fixierung auf eine Ursache nicht weiter. Erforderlich sei hier ein Perspektivwechsel in der Medizin, um mit weniger Diagnostik und Interventionen zu besseren Ergebnissen zu kommen.

Pharmaindustrie profitiert vom herrschenden System
Dass wir weiterhin dem Körper-Maschine-Paradigma verhaftet sind – dafür sorgten auch die Akteure im Gesundheitssystem selbst, erläuterten Peter Gøtzsche, Direktor des Nordic Cochrane Centers in Kopenhagen, und Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, bei dem Symposium. Für Gøtzsche ist es die Pharmaindustrie, die mit gewaltigem Aufwand ein profitables Geschäft aufrecht­erhalte, bei dem sie kaum wirksame, dafür aber umso schädlichere Arzneimittel auf den Markt bringe.

Studienergebnisse seien oft manipuliert, Nebenwirkungen würden bagatellisiert, eine Überprüfung sei solange nicht möglich, wie es keinen Zugang zu den Ausgangsdaten gebe. Seine aktuellen Recherchen befassen sich mit dem Einsatz von Antidepressiva. In der Untersuchung, die im September 2015 als Buch erscheinen wird, will er den Nach­weis liefern, dass Antidepressiva im Vergleich zu Placebo lediglich minimale Vorteile, dafür aber starke Nebenwirkungen hätten. Gøtzsche verwies insbesondere auf die hohe Selbstmordrate nach dem Absetzen von Antidepressiva. Die Geschichte des Einsatzes von Antidepressiva bezeichnet er als „an incredible disaster in psychiatry“.

Ärzte stehen mit in der Verantwortung
Ludwig hob in seinen Ausführungen die Verantwortung der Ärzte hervor. „Vieles von dem, was heute kritisiert wird – Manipulation von Ergebnissen, manipulierte Fort­bildungen –,  würde gar nicht funktionieren, wenn die Ärzte nicht mitspielten. Ich bin immer mehr erzürnt darüber, was wir selbst machen.“ Ludwig schätzt, dass sich weniger als 50 Prozent der Ärzte der Täuschungsstrategien der Pharmaindustrie bewusst seien. Deshalb sei es wichtig, deren Desinformationsstrategien entgegen zu wirken. Dies gelte insbesondere für das Gespräch mit den Patienten. „Ich bin stets aufs Neue erschrocken, wenn ich höre, was Patienten von einem Arzneimittel erwarten, das gerade auf den Markt gekommen ist, wie wenig eigentlich von diesem Arzneimittel bekannt ist und wie sehr wir Ärzte versagen, wenn wir dies unseren Patienten nicht mitteilen.“

Ludwig verwies auf eine Untersuchung neu zugelassener Wirkstoffe in den USA: Nur bei 50 Prozent habe es doppelblinde randomisierte Studien gegeben; zum Zeitpunkt der Zulassung hätten erhebliche Erkenntnislücken bestanden. „Es gibt so viel Unsicherheit zu einem neuen Medikament, dass es unheimlich schwierig ist, dem Patienten zu empfehlen, dieses neue Medikament zu nehmen oder lieber nicht.“ 

Allgemeinarzt als Begleiter des Patienten durch das Leben
Auf die heute immer noch störungsorientierte Arbeitsweise in der Medizin verwies auch der Allgemeinmediziner Ulrich Schwantes von der Medizinischen Hochschule Branden­burg. Es gebe ein unendlich komplexes System der ärztlichen Zugangsweisen zum Patienten, in Brandenburg beispielsweise mit 53 Facharztbezeichnungen, 10 Schwer­punkt- und 46 Zusatzbezeichnungen.

Vorherrschend sei heute, führte Schwantes aus, die Datengewinnung ohne Hinwendung zum Patienten und die bloße Aneinanderreihung von Befunden; dabei zeigten doch Befragungen, wie wichtig eine gute Kommunikation für die Patienten sei. Die Zuwendung bleibe aber dem Hausarzt überlassen. Dies könne man lernen, indem nur früh genug in der Ausbildung der Mensch wieder in den Mittelpunkt gestellt werde.

Für Schwantes wird der Allgemeinmedizin künftig die Aufgabe zukommen, „die Medizin zusammenzuhalten“, wohingegen man für eine Vielzahl technischer Untersuchungen künftig keinen Arzt mehr benötigen werde. „Wir müssen im Vordergrund haben, dass wir es mit Menschen zu tun haben.“ Wissenschaftlichkeit sei nachrangig. „Der Allgemeinarzt wird der Begleiter der Patienten durch das ganze Leben sein.“ Dazu bedürfe es einer hohen psychosozialen und kommunikativen Kompetenz.

Sich aus eingegrabenen Rollenmustern lösen
Das ärztliche Therapie-Ideal müsse sein, nur dann zu behandeln, wenn es wirklich notwendig sei, betonte Klaus Linde vom Institut für Allgemeinmedizin der TU München „Nicht zu behandeln, ist aber schwer“; es gehe darum, sich aus tief eingegrabenen Rollenmustern zu lösen. Das Geschehen beim Hausarzt, zu dem Patienten mit unklaren Beschwerden, leichten Erkrankungen, beginnend schweren Erkrankungen, chronischen Erkrankungen, Multimorbidität kämen, sei durch Unsicherheit und Unbestimmtheit geprägt.

Diese Unbestimmtheit lasse viele Möglichkeiten zu, damit umzugehen, aber intuitiv neigten die Ärzte dazu, etwas zu diagnostizieren und zu behandeln, glaubt Linde. Um diese Reaktion zu vermeiden, müssten sie aktiv gegensteuern. Zu viel Handlung werde seltener als Risiko empfunden, als nichts zu machen. Frage man beispielsweise Ärzte, warum sie Antibiotika bei einer Erkältung verschreiben würden, so komme als erste Antwort: der gefühlte Erwartungsdruck durch Patienten, dass etwas getan werden müsse. Die Verschreibung sei ein Symbol dafür, dass der Arzt die Beschwerden des Patienten ernst nehme.

Paradigmenwechsel in der Medizin notwendig
Um diesen Idealen näher zu kommen, sei ein Paradigmenwechsel, die Beförderung eines neuen Denkmodells in der Medizin notwendig, ist Harald Walach überzeugt. Die saluto­genetische Perspektive, die von der Selbstheilungskompetenz des Einzelnen ausgeht, müsse in den Vordergrund treten. „Wenn wir den Organismus als ein komplexes System sehen, der von sich aus Gesundheit immer wieder neu erzeugt, dann steht automatisch die Eigeninitiative des Systems im Zentrum.“

Bei der Depression sei beispielsweise der herkömmliche Therapieansatz mit dem Arzt als Intervenierendem nicht erfolgreich. Unter einer neuen medizinischen Sichtweise müsse die Verantwortung des Patienten ins Zentrum gestellt werden, der Patient müsse zum Handelnden werden. Der Arzt sei dann nicht mehr Intervenierender, sondern Unter­stützer.

Erwiesen sei mittlerweile, dass Veränderung im Lebensstil (Nichtrauchen, nur moderater Alkoholkonsum, Sport, Ernährung) eine deutliche Reduzierung von Krankheiten nach sich ziehe. Walach konstatiert derzeit so etwas wie einen systemischen Zwang zur Krankheit. „Geld bekommt man nicht für Gesundheit, sondern mit Krankheit. Wir müssen dahin kommen, dass Gesundheit belohnt wird. Das schaffen wir, indem wir nicht Interventionen bezahlen, sondern Zeit.“ Das Gesundheitswesen müsse so strukturiert werden, dass nur  Zeit bezahlt werde.

© TG/aerzteblatt.de

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Staphylococcus rex
am Freitag, 29. Mai 2015, 00:15

Schwerpunkt Therapieziel

Wenn es um die Frage Einsparungen im System geht, dann sollte man nicht mehr nach der sogenannten Effizienzsteigerung suchen, hier hat die überwiegende Mehrzahl der Leistungserbringer längst seine Hausaufgaben gemacht.
Auch und gerade weil der Großteil der gesamten Krankheitskosten in den letzten 1-2 Lebensjahren anfällt, sollte man sich eher die Frage der Therapieziele stellen, was will der Patient, was braucht der Patient? Ist man auf der Jagd nach einem abstrakten Gesundheitsideal oder sorgt man für ein Minimum an Lebensqualität? Dient die geplante Intervention dem Patienten oder nur der Beruhigung des eigenen Gewissens?

Einer der großen Interessenskonflikte im aktuellen System besteht darin, dass nach einer Überweisung zum Spezialisten der spezialisierte Facharzt zum „Selbstzuweiser“ wird, indem er erst die Diagnostik und dann auch gleich eine passende Therapie in die Wege leitet. Gerade vor riskanten und teuren Eingriffen wäre es schön, wenn sich der Patient eine regelhaft zweite Meinung einholen könnte, erstens wegen der möglichen Risiken und Nebenwirkungen, und zweitens, ob durch die geplante Behandlung die persönlichen Therapieziele überhaupt erreicht werden können.

Die ärztliche Spezialisierung ist eine Tatsache, und die Zahl der Fachärzte und Schwerpunktbezeichnungen wird eher noch zunehmen. Dagegen anzukämpfen würde uns in die Medizin des 19. Jahrhunderts zurück werfen. Aber wichtig ist es den Hausarzt als Lotsen zu stärken und die Interessenskonflikte im System zu analysieren. Durch die Abrechnungssysteme hat es der Gesetzgeber ja in der Hand. Genau das, was er bezahlt, das wird er auch bekommen. Derzeit heißt es "Reden ist Silber, Intervenieren ist Gold".
normalerdoktor
am Donnerstag, 28. Mai 2015, 22:25

Nicht zu wenig ist zu wenig - falsch ist falsch.

Wenn ich lese, welche Positionen die Vertreter des Symposiums da vertreten haben, kann ich nur feststellen: Hut ab! Denn aus meiner Perspektive sind das Wahrheiten, bittere und ernste Wahrheiten, die endlich diskutiert gehören!

Denn es geht nicht darum, dass angeblich zuwenig Geld im System ist. Wir Ärzte sollten endlich nicht länger den Eindruck erwecken, dass wir uns, wenn wir uns für (noch) mehr Geld im System einsetzen, für das Wohl unserer Patienten stark machen. Wir sollten endlich anfangen darüber zu reden, *wofür* das viele Geld das schon im System ist (!) eigentlich ausgegeben wird und ob damit wirklich Nutzen für unsere Patienten gestiftet wird.

Warum wird vor allem die ärztliche Tätigkeit besonders gut entlohnt, die besonders teure und aufwändige Verfahren zum Einsatz bringt? Warum haben wir Finanzierungssysteme die unverändert vor allem Maßnahmen fördern bei denen Dritte, gemeint sind die Medizingeräte- und die pharmazeutische Industrie, mitverdienen, alle Maßnahmen aber, bei denen sich Menschen mit Menschen befassen wie z.B. Physiotherapie oder "sprechende" Medizin, das Nachsehen haben?

Warum müssen für Psychotherapien aufwändige Genehmigungsverfahren mit Zweitgutachtern durchgeführt werden, wenn ein sog. Wirbelsäulenzentrum auch noch die vierte Anschluß-Versteifung der Wirbelsäule mit wenig mehr als der Indikation chronischer Rückenschmerz begründen und die OP dann auch durchführen kann?

Fazit des Symposiums kann doch nur sein, dass zuviel Geld für zuviel Falsches ausgegeben wird und daher für das Richtige das Geld fehlt.
Stockley
am Donnerstag, 28. Mai 2015, 18:36

Zu wenig ist zu wenig.

Das Problem der medizinischen Versorgung einer kränkeren und alternden Gesellschaft ist in Deutschland ein Finanzierungsproblem. Keiner der berichteten Lösungsansätze spricht dieses Problem wirklich an.
Der Versuchung fehlendes Geld durch Reduktion von (sinnvoller) Behandlung und Forschung zu kompensieren sollte die Ärzteschaft widerstehen.

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