Medizin

Überdiagnose: Ökologische Studie bezweifelt Wirkung der Mammographie

Dienstag, 7. Juli 2015

Cambridge – Der Anstieg der Brustkrebs-Frühdiagnosen hat in den USA nicht zu dem erhofften Rückgang der Sterblichkeit am Mammakarzinom geführt. Dies kam in einer „ökologischen“ Studie im JAMA Internal Medicine (2015; doi: 10.1001/jamainternmed.2015.3043) heraus, die die Debatte um die sogenannten Überdiagnosen des Tumors stimulieren könnte.

Das Mammographie-Screening verfolgt das Ziel, die Brustkrebssterblichkeit durch Früherkennung und die rechtzeitige Entfernung von Mammakarzinomen zu senken. Lange Zeit stand außer Zweifel, dass bei der Früherkennung die Tumore entdeckt werden, die unbehandelt zum Tod der Patientin führen werden. Diese Grundannahme ist in den letzten Jahren infrage gestellt worden.

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Kritiker vermuten, dass beim Screening auch viele Tumore entdeckt werden, die nicht zum invasiven Mammakarzinom fortschreiten oder sich spontan zurückbilden. Dass eine solche Überdiagnose möglich ist, wird heute nicht mehr bezweifelt. Inwieweit sie den Nutzen des Mammographie-Screenings infrage stellt, ist jedoch sehr umstritten. Ein­deutig klären könnte dies nur eine kostenintensive randomisierte prospektive Studie, die jedoch derzeit nicht geplant ist. Als Ersatz hat das Team um Richard Wilson von der Harvard Universität in Cambridge im US-Staat Massachusetts eine sogenannte ökologische Studie durchgeführt.

Die Forscher stellten dabei zwei Datensätze gegenüber. Der erste Datensatz besteht aus dem Anteil der Frauen im Alter von über 40 Jahren, die in den letzten beiden Jahren am Mammographie-Screening teilgenommen hatten. Diese Daten wurden für das Jahr 2000 für 547 Regierungsbezirke getrennt ermittelt. Dahinter steht die Idee, dass in den Bezirken, in denen mehr Frauen an der Mammographie teilnehmen, mehr Brustkrebs­erkrankungen diagnostiziert werden.

Dies war der Fall: Zehn Prozent mehr Mammographien gingen mit 16 Prozent mehr Brustkrebs-Diagnosen einher. Das relative Risiko von 1,25 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,13 bis 1,19 signifikant. Der zweite Datensatz bestand aus einer Analyse des US-Krebsregisters Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) aus den Jahren 2000 bis 2010. Die Forscher wollten damit prüfen, ob in den Bezirken, in denen häufig gescreent wird, in den folgenden zehn Jahren weniger Frauen am Brustkrebs sterben. Dies war nicht der Fall. Zehn Prozent mehr Mammographien waren nur mit einem Rückgang der Brustkrebstodesfälle um ein Prozent verbunden. Das relative Risiko von 1,01 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,96 bis 1,06 nicht signifikant.

Dabei hatte das Screening seinen unmittelbaren Zweck erfüllt. In den Bezirken mit vielen Mammographien werden mehr Tumore in der Größe von weniger als 2 Zentimetern entdeckt, die heute in der Regel geheilt werden können. Pro zehn Prozent mehr Mammographien in einem Bezirk stieg die Zahl der Brustkrebstumore von einer Größe von unter 2 Zentimetern um 25 Prozent (relative Risiko 1,25; 1,18-1,32). Aber auch die Zahl der größeren Tumore stieg um 7 Prozent (relatives Risiko 1,07; 1,02-1,12).

Die Diskrepanz zwischen dem Anstieg der Brustkrebs-Diagnosen und einem fehlenden Rückgang der Mortalität lässt sich laut Wilson am besten durch eine Überdiagnose erklären: Das Screening entdeckt dabei vermehrt Tumore, die unbehandelt nicht zum Tode führen würden und deshalb zu unnötigen Operationen führen. Laut einer weiteren Analyse von Wilson sind dies in der Regel brusterhaltende Operationen. Ihr Anteil stieg in den Bezirken, in denen viele Frauen am Screening teilnahmen. Ein Rückgang der ausgedehnteren Operationen, der einen gewissen Vorteil des Mammographie-Screenings bedeuten würde, war laut Wilson nicht zu erkennen.

Wenn ein Screening nur zum Anstieg der Diagnosen, nicht aber zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse führt, wäre es im Prinzip wertlos und durch den Anstieg unnötiger Operationen sogar schädlich. Eine ökologische Studie ist in dieser Frage jedoch nicht beweisend. Eine Schwäche besteht darin, dass nicht die Frauen, die gescreent werden, mit denen gegenübergestellt werden können, die am Tumor sterben, wie die Editorialistinnen Joann Elmore von der University of Washington in Seattle und Ruth Etzioni vom Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, erwähnen.

Ökologische Studien sind spezielle epidemiologische Studien, die charakterisiert sind durch den Versuch, Exposition und Krankheit auf der Ebene von Regionen und Bevölkerungsgruppen in Beziehung zu setzen, und nicht auf der Stufe einzelner Individuen.

Auch Wilson weiß, dass ökologische Studien anfällig gegenüber Verzerrungen und Fehlinterpretationen sind. Ein Lead Time-Bias ergebe sich, wenn der Anstieg der Brustkrebsdiagnosen auf eine erhöhte Zahl von Erst-Mammographien zurückzuführen ist. Dies führt zu einer Welle von Frühdiagnosen. Zu einer Vertauschung von Ursache und Wirkung (reverse causation) kommt es, wenn ein Screening in einer Region mit hohem Brustkrebsrisiko eingeführt oder sich bevorzugt Frauen mit hohem Risiko (hohes Einkommen, späte Geburt der Kinder) zum Screening entschließen.

Wilson versucht diese Einwände zu entkräften, doch insgesamt könnte die Studie mehr Fragen aufwerfen, als sie beantwortet. Fakt ist jedoch, wie Elmore und Etzioni schreiben, dass niemand derzeit das Risiko einer Überdiagnose genau beziffern kann. Für die Ärzte bleibt es bei der Herausforderung, den Frauen diese Unsicherheit im Aufklärungs­gespräch zu vermitteln.

© rme/aerzteblatt.de

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wettig
am Mittwoch, 8. Juli 2015, 09:19

Mehr schaden als Nutzen

Um einen Todesfall zu vermeiden, müssen laut Essermann 838 Frauen über sechs Jahre zum jährlichen Screening. Das kostete in den USA jährlich 20 Milliarden US-Dollar nur für das Screeningprogramm (Dtsch Arztebl 2009; 106:A –2170/B –1862/C-1822). Nicht darin enthalten sind die Kosten für das Aufsuchen der Radiologenpraxen (Wegekosten, Verdienstausfall), die Kosten für die weiteren Untersuchungen an Zehntausenden von Frauen bei falsch positiven Befunden (und deren Angst und Leid), oder auch die Verwaltungskosten der Versicherungen.

Lassen wir trotzdem alles zusammen 200 Milliarden Dollar in zehn Jahren betragen, oder 100 Milliarden Dollar bei einem Screening alle zwei Jahre. Bei einem durchschnittlichen Stundenlohn von 20 Dollar muss dafür fünf Milliarden Stunden gearbeitet werden. Da diese Arbeit ja auch wieder krank macht, bleibt als Fazit: Unter dem Strich entsteht durch das Mammografiescreening in den USA mehr Schaden als Nutzen. In Europa sieht es wahrscheinlich ähnlich aus
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