Medizin

Brustkrebs: Sterberate des DCIS trotz Therapie erhöht

Freitag, 21. August 2015

Toronto – Das duktale Carcinoma in situ (DCIS), eine zunehmend häufiger bei der Mammographie entdeckte vermeintlich harmlose Brustkrebsvorstufe, offenbart in einer Auswertung des US-Krebsregisters SEERS in JAMA Oncology (2015; doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2510) sein zweites Gesicht. Trotz einer frühzeitigen Operation ist das Risiko der Frauen, am Brustkrebs zu sterben, fast doppelt so hoch wie bei anderen Frauen.

Vor Einführung der Mammographie entfielen nur etwa 3 Prozent aller Burstkrebs­diagnosen auf das DCIS. Heute sind es in den USA 20 bis 25 Prozent. Beim DCIS ist das Krebswachstum auf die Milchgänge beschränkt, soweit die Pathologen dies auf den Präparaten erkennen können. Da sie nur Schnittbilder des Tumors untersuchen, ist niemals auszuschließen, dass der Tumor an anderer Stelle nicht doch die Basalmembran und damit die Grenze zum umgebenden Gewebe durchbrochen hat.

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Die Chirurgen raten den Patientinnen in der Regel zu einer Krebsoperation. Von den 108.196 Frauen, bei denen laut den Daten das Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) in den Jahren 1988 bis 2011 ein DCIS diagnostiziert wurde, entschieden sich 69,4 Prozent für eine brusterhaltende Operation (Lumpektomie), 21,4 Prozent für eine einseitige und 6,6 Prozent sogar für eine beiderseitige Entfernung der Brust (ipsilaterale oder bilaterale Mastektomie). Nur 2,4 Prozent votierten gegen eine Operation.

Steven Narod vom Women's College Hospital in Toronto hat jetzt die Daten der behan­delten Frauen ausgewertet. Trotz der aggressiven Therapie des Mini-Tumors starben 1,1 Prozent der Frauen in den ersten zehn Jahren an einem Mammakarzinom. Nach 20 Jahren stieg die Rate auf 3,3 Prozent an. Das ist zwar insgesamt eine geringe Sterb­lichkeit, doch im Vergleich zu Frauen ohne DCIS-Diagnose war die Sterberate fast verdoppelt. Narod ermittelte eine standardisierte Mortalitätsrate (SMR) von 1,8 (95-Pro­zent-Konfidenzintervall 1,7-1,9).

Bei den Frauen, die sich für eine Lumpektomie entscheiden hatten, konnte eine zusätzliche Radiotherapie zwar die Rate von Lokalrezidiven senken, ein Einfluss auf die Brustkrebssterblichkeit war nicht erkennbar. Nach einer Mastektomie kam es erwartungsgemäß ebenfalls seltener zu einem Rezidiv an der gleichen Seite. Die Brustkrebssterblichkeit war in dieser Gruppe nicht vermindert, sie lag mit 1,3 Prozent nach einem Jahr sogar tendenziell über dem Durchschnitt. Die Hazard Ratio von 1,45 (1,18-1,79) sank nach Berücksichtigung anderer Faktoren jedoch auf nicht-signifikante 1,18 (0,96-1,50).

Dennoch vermitteln diese Zahlen den Eindruck, dass einige DCIS bei der Diagnose nicht nur die Grenze zum umgebenden Gewebe überschritten haben könnten. Auch eine frühe Aussaat auf andere Organe scheint möglich zu sein. Dafür spricht ein weiterer Befund: 54,1 Prozent der Frauen mit DCIS, die – trotz Operation – später am Brustkrebs starben, hatten vor ihrem Tod kein Lokalrezidiv an der Brust.

Auf der anderen Seite ist das Sterberisiko bei einem DCIS insgesamt gering. Es gibt zudem indirekte Hinweise darauf, dass viele dieser Tumore unbehandelt niemals zu einem invasiven Krebs fortschreiten. Laura Esserman von der Universität von Kalifornien in San Francisco verweist im Editorial darauf, dass die Inzidenz des Mammakarzinoms in den USA nicht gesunken ist, obwohl jährlich 50.000 bis 60.000 DCIS entfernt würden. Wäre das DCIS eine Präkanzerose wie die Polypen beim Darmkrebs, dann sollte die Behandlung langfristig zu einem Rückgang der Brustkrebsinzidenz führen (was sich beim Darmkrebs abzeichnet).

Esserman fordert deshalb, die Operationen auf jene Frauen zu begrenzen, die vom Brustkrebstod bedroht sind. Die aktuelle Studie zeigt, dass zwei Gruppen von Patientinnen mit DCIS ein deutlich erhöhtes Risiko haben. Dies waren zum einen Frauen unter 35 Jahren. Die Sterberate lag hier mit 7,8 Prozent nach 20 Jahren doppelt so hoch wie der Durchschnitt (in der Multivariat-Analyse verminderte sich die Hazard Ratio auf 1,88; 1,32-2,66). Da Frauen unter 35 Jahren nicht an der Mammographie teilnehmen, dürfte es sich bei den DCIS häufig um symptomatische Brustkrebstumore gehandelt haben. Dies könnte eine Untergruppe von besonders aggressiven DCIS sein.

Die zweite Gruppe mit einem überdurchschnittlichen Sterberisiko waren Afroamerikanerinnen: 7,0 Prozent waren nach 20 Jahren am Brustkrebs gestorben (multivariate Hazard Ratio 2,42; 2,0-5-2,87). Der Grund für die hohe Sterblichkeit in dieser Gruppe ist nicht bekannt.

Ein Fazit der Untersuchungen ist, dass einerseits zu viele Frauen mit DCIS operiert werden, dass die Behandlung aber auf der anderen Seite nicht aggressiv genug ist. Es wird deshalb an neuen Konzepten für diese Patientinnen geforscht. Die Studie B-43 des US-National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) untersucht beispielsweise, ob eine zusätzliche Behandlung mit Trastuzumab bei Frauen mir einer HER2-positiven DCIS die Prognose verbessert. In dieser Studie erhalten alle Frauen nach einer Lumpektomie eine Strahlentherapie. An der Studie nehmen 2.008 Frauen teil. Ergebnisse sollen im März 2019 vorliegen.

Die Studie 40903 der Cancer and Leukemia Group B (CALGB) geht einen Schritt weiter. Dort werden postmenopausale Frauen mit einem rezeptor-positiven DCIS mit Letrozol behandelt. Auf eine Operation wird zunächst verzichtet, sie soll erst erfolgen, wenn in den regelmäßigen kernspintomograpischen Kontrollen ein vermehrtes Tumorwachstum erkennbar ist. An dieser Studie nehmen 115 Frauen teil. Ergebnisse liegen erst 2020 vor.

Erst nach Abschluss dieser oder anderer randomisierter Studien wird es eine Änderung der Leitlinien geben. Allein auf der Basis von Beobachtungsstudien dürfte dies nicht geschehen. © rme/aerzteblatt.de

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