Medizin

Hinweise im 4D-CT: „Subklinische“ Thromben auf Bioklappen?

Dienstag, 6. Oktober 2015

Los Angeles - US-Kardiologen haben bei einem Patienten, der nach einer Transka­theter-Aortenklappenimplantation (TAVI) einen Schlaganfall erlitt, Bewegungsstörungen in den Segeln der Bioklappe registriert, die sie im New England Journal of Medicine (2015; doi: 10.1056/NEJMoa1509233) als Hinweis auf „subklinische“ Thrombosierungen deuten, die für den Schlaganfall verantwortlich sein können. Weitere Untersuchungen zeigten, dass das Problem verbreitet ist und möglicherweise durch eine orale Antiko­agulation verhindert werden könnte. Die Arzneimittelbehörde FDA sieht in einer ersten Stellungnahme derzeit keinen Handlungsbedarf.

Die Entwicklung von Herzklappen-Prothesen mit biologischen Materialien hat viele Patienten von der Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation befreit, die nach der Implantation von Metall-Prothesen zwingend notwendig war und ist, um die Bildung von Thrombosen zu verhindern, die durch eine Hirnembolie einen Schlaganfall auslösen können. Bioprothetische Herzklappen werden seit mehr als drei Jahrzehnten erfolgreich in der Herzchirurgie verwendet. Neben dieser chirurgischen Aortenklappenimplantation (SAVI) gibt es seit einigen Jahren die Möglichkeit, die Bioklappen über die Leistenarterie als Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) zu platzieren.

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Thrombosierungen der Herzklappen wurden bisher weder nach SAVI noch nach TAVI vermehrt beobachtet. Die von Raj Makkar und Mitarbeitern des Cedars-Sinai Heart Institute in Los Angeles vorgestellten Daten stellen diese Einschätzung jedoch infrage. Das Team verwendet die neue Variante der 4D-Computertomographie. Sie zeigt in einer Serie von CT-Einzelaufnahmen in dreidimensionaler Darstellung (3D-Rendering) die Bewegungsmuster der Herzklappen (gewissermaßen als Prototyp von Video-CTs). Auf den Bildern wurden bei dem Schlaganfall-Patienten Bewegungsstörungen der einzelnen Segel festgestellt. In der transthorakalen Echokardiographie, mit der routinemäßig die Klappenfunktion untersucht wurden, war dagegen nichts zu erkennen: Die Druck­gradienten waren trotz der Funktionsstörung der Klappen normal.

Ein Schlaganfall wird allerdings nicht durch Funktionsstörungen der Herzklappen ausgelöst, sondern durch Blutgerinnsel, die sich auf der Oberfläche absetzen und dann als Embolus in die Hirnarterien abdriften. Solche Blutgerinnsel waren ebenfalls nicht erkennbar, weder im CT noch im Herzecho. Dennoch machte der Befund die Forscher stutzig und sie untersuchten weitere Patienten.

Es handelte sich um Patienten, denen bei der TAVI eine Prothese von St. Jude (einem Sponsor der Studie) und zwei weiteren Herstellern eingesetzt wurden: 22 von 55 Patienten (40 Prozent) zeigten eine Bewegungsstörung an der TAVI-Klappe. Auf den danach inspizierten konventionellen 2D-CTs wurden jetzt ebenfalls bei allen betroffenen Patienten Auffälligkeiten („hypoattenuierte Opazitäten“) gesehen. Eine transösopha­geale Echokardiographie bestätigte den Befund bei allen zehn untersuchten Patienten.

Bei 11 der 22 Patienten wurde nach dem Befund eine orale Antikoagulation begonnen oder fortgesetzt. Bei allen bildete sich die Bewegungsstörung der Herzklappen zurück. Dies war auch bei einem Patienten der Fall, der ASS Einnahm. Dagegen persistierten die Bewegungsstörungen an den Klappen bei neun von zehn Patienten, die keine gerinnungshemmenden Wirkstoffe einnahmen. 

Die Befunde haben zur Einrichtung von zwei laufenden Patientenregistern geführt. Am Cedars-Sinai Medical Center sollen im RESOLVE-Register in den nächsten Jahren 200 Patienten nach Implantation einer Bioprothese als TAVI oder SAVI untersucht werden. Das SAVORY-Register am Rigshospitalet in Kopenhagen soll 75 Patienten umfassen. Die Ergebnisse der ersten 132 Patienten liegen bereits vor.

Wie Makkar berichtet, zeigten 17 Patienten (13 Prozent) Bewegungsstörungen der Herzklappen. Sie hatten Bioklappen verschiedener Hersteller erhalten. Neben 15 von 105 Patienten nach TAVI waren auch 2 von 27 Patienten nach SAVI betroffen. Das Problem scheint deshalb nicht allein auf die interventionelle TAVI beschränkt zu sein, die erst seit einigen Jahren angeboten wird. Auch die Bioklappen der SAVI könnten betroffen sein.    

Da es bei keinem Patienten einen Grund für den Austausch der Aortenklappe gab, ist derzeit nicht bewiesen, dass die Störungen durch Blutgerinnsel ausgelöst werden. Die Häufung bei Patienten mit fehlender oraler Antikoagulation, vor allem aber die Besserung nach der Einleitung einer oralen Antikoagulation, sprechen jedoch für die Annahme von Blutgerinnseln auf den Bioklappen.

Mitarbeiter der FDA äußern in einem Beitrag zum New England Journal of Medicine (2015; doi: 10.1056/NEJMp1512264) Klärungsbedarf zu den Ursachen, der Häufigkeit und den kurz- und langfristigen Risiken der reduzierten Klappenbeweglichkeit. Eine Safety Information der Aufsichtsbehörde bleibt jedoch unverbindlich. Bei Trägern von Bioklappen könnten Untersuchungen mit dem 3D- oder 4D-CT oder auch mit einer transösophagealen Echokardiographie erwogen werden, wenn sie „klinisch indiziert“ sind.

Bei einem positiven Befund sollten dann entsprechende Therapieoptionen (sprich eine orale Antikoagulation) erwogen werden. Dass die FDA keine festen Vorgaben macht, hängt mit fehlenden Studienergebnissen zusammen. Derzeit ist unklar, ob die mit der oralen Antikoagulation verbundenen Risiken nicht höher sind als die Folgen einer Bewegungsstörung der Bioklappe. © rme/aerzteblatt.de

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