Medizin

Gonarthrose: Weniger Schmerzen, aber mehr Komplikationen nach Operation

Donnerstag, 22. Oktober 2015

Aalborg – Die Implantation einer Endoprothese hat in einer randomisierten klinischen Studie bei Patienten mit ausgeprägter Gonarthrose erwartungsgemäß die Schmerzen stärker gelindert und die Funktionseinschränkungen effektiver behoben als eine konservative Behandlung, die jedoch drei von vier Patienten für wenigstens ein Jahr einen operativen Eingriff ersparte, wie aus einer Publikation im New England Journal of Medicine (2015; 373: 1597-1606) hervorgeht.

Die Knieendoprothese ist mit mehr als 175.000 Erstimplantationen pro Jahr in Deutschland nach der Hüftendoprothese der zweithäufigste Gelenkersatz. An der Überlegenheit zur konservativen Therapie wird nicht gezweifelt, auch wenn beide Behandlungen bisher niemals in einer randomisierten Studie miteinander verglichen wurden.

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Die MEDIC-Studie betritt demnach Neuland, gleichzeitig ist sie eine „Fallschirm“-Studie (Nachweis eines selbstevidenten Nutzens), an deren ethischen Rechtfertigung gezwei­felt werden könnte. Søren Skor von der Universitätsklinik Aalborg und Mitarbeiter können jedoch argumentieren, dass nicht alle Patienten mit typischer Schmerz­symptomatik und dem Nachweis einer Gelenkarthrose in der Bildgebung eine Operation benötigen, die ja nicht ohne Risiken ist.

An der Studie nahmen hundert Patienten mit Gonarthrose teil. Einschlusskriterium war ein Kellgren & Lawrence Score von 2 oder höher (fast die Hälfte der Patienten hatten einen Score von 4) und eine Operationsempfehlung des Orthopäden. Im KOOS-Fragebogen („Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score“) bewerteten die Patienten die Beschwerden im Durchschnitt mit 48 von 100 Punkten (mit 100 Punkten als bestem Status). Das Design der Studie sah vor, dass nur die Hälfte der Patienten sofort operiert wird.

Die andere Hälfte erhielt über 12 Wochen eine konservative Therapie aus den fünf Komponenten Bewegung, Schulung, Ernährungsberatung, Einlegesohlen und Schmerz­mitteln. Dieses Therapieprogramm hatte sich in einer Vorstudie als effektiver erwiesen als die Austeilung von Informationsmaterialien (Cartilage 2015; 23: 1465-75). Den Patienten, die eine Endoprothese erhielten, wurde nach der Operation die gleiche konservative Behandlung angeboten.

Primärer Endpunkt der Studie waren die Veränderungen im KOOS im Verlauf eines Jahres. Hier kam es laut Skou nach der Operation in allen vier Subskalen (Schmerzen, Symptomen, Alltagsaktivitäten und Lebensqualität) zu einer besseren Erholung. Der Unterschied war (in allen vier Subskalen) signifikant und die Operation deshalb im Vorteil. Insgesamt 85 Prozent der Patienten verzeichneten ein Jahr nach der Operation eine Verbesserung in der Schmerzskala um mindestens 15 Prozent, die Jeffrey Katz von der Harvard Medical School in Boston im Editorial als klinisch relevant einstuft.

Dieses Ergebnis erzielten allerdings auch 68 Prozent der Patienten unter einer alleinigen konservativen Behandlung. Hier entschieden sich nur 13 von 50 Patienten (26 Prozent) vor Ablauf der 12-monatigen Nachbeobachtungszeit für eine Operation. Sie vermieden dadurch – vielleicht nur vorerst – die Komplikationen, die mit einem Kniegelenkersatz verbunden sein können. Obwohl die Operation auch in Dänemark seit vielen Jahren ein Standardeingriff ist, kam es in 8 Fällen zu schweren Komplikationen im Kniebereich.

Darunter waren drei tiefe Venenthrombosen, eine tiefe Infektion, eine suprakondyläre Femurfraktur und drei Fälle von Gelenksteifigkeit, die eine Mobilisierung unter Narkose (Brisement forcé) erforderlich machten. Im konservativen Behandlungsart gab es nur eine schwere Komplikation im Kniebereich (einmal Brisement forcé). Auch außerhalb des Knies kam es nach der Operation häufiger zu Problemen (16 versus 5 Komplikationen).

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die Operation – oder genauer der Zeitpunkt – eine Ermessensfrage ist. Eine konservative Behandlung könnte für viele Patienten zunächst eine Alternative zur Operation sein. Dass sie den Eingriff auf Dauer vermeidet, muss angesichts des bekannten natürlichen Verlaufs bezweifelt werden – auch wenn es hierzu bisher keine Informationen aus einer randomisierten klinischen Studie gibt.

© rme/aerzteblatt.de

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