Medizin

Reanimation: Kontinuierliche Thoraxkompression in Vergleichsstudie ohne Vorteile

Donnerstag, 12. November 2015

Seattle – Professionelle Rettungsdienste konnten Patienten mit nicht-traumatisch bedingtem Herz-Kreislauf-Stillstand in einer großen nordamerikanischen Vergleichs­studie etwas häufiger erfolgreich wiederbeleben, wenn sie die traditionelle Reanimation mit einem Wechsel von Brustkompressionen und Atemspenden durchführten, wie die jetzt auf der Jahrestagung der American Heart Association vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2015; doi: 10.1056/NEJMoa1509139) publizierten Ergebnisse zeigen.

In der kardiovaskulären Reanimation wurden in den letzten Jahren lange für richtig gehaltene Regeln infrage gestellt. Tierexperimentelle Studien hatten gezeigt, dass die Unterbrechung der Brustkompressionen für Atemspenden die Überlebenschancen bei kardial bedingten Atemstillständen verschlechtern. Beobachtungsstudien hatten dies bestätigt. Die vor wenigen Tagen aktualisierte Leitlinie der American Heart Association hält initiale Zyklen mit kontinuierlichen Thoraxkompressionen mit passiver Sauerstoffgabe für eine Option, auch wenn die traditionelle Sequenz von 30 Thoraxkomporessionen und zwei Ventilationen („30:2“) Standard geblieben ist.

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Das Resuscitation Outcomes Consortium hat die beiden Verfahren jetzt in einer großen Cluster-randomisierten Studie miteinander verglichen. Insgesamt 114 professionelle Rettungsdienste wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe wurde ange­wiesen, bei Personen mit vermutetem kardial bedingtem Herzstillstand die traditionelle „30:2“-Reanimation durchzuführen, die andere sollte kontinuierliche Thoraxkom­pressionen durchführen. Nach zwei Jahren wechselten die einzelnen Gruppen die Strategie.

Zwischen Juni 2011 und Mai 2015 wurden 23.711 Patienten reanimiert. Von den 12.653 Patienten, bei denen kontinuierliche Thoraxkompressionen durchgeführt wurden, konnten später 1.129 (9,0 Prozent) lebend aus der Klinik entlassen werden. In der Kontrollgruppe, in der die klassische „30:2“-Reanimation vorgenommen  wurde, waren es 1.072 von 11.035 Patienten (9,7 Prozent). Der Unterschied von 0,7 Prozentpunkten war nicht signifikant, doch die Hypothese, dass der Verzicht auf eine aktive Ventilation die Prognose verbessert, kann angesichts eines engen 95-Prozent-Konfidenzintervalls von minus 1,5 bis 0,1 als widerlegt betrachtet werden.

Auch in dem sekundären Endpunkt der Patienten, die mit einem guten neurologischen Ergebnis (0 bis 3 Punkten auf der Rankin-Skala) die Klinik verlassen konnten, waren die kontinuierlichen Brustkompressionen mit 7 Prozent der Patienten gegenüber der klassischen „30:2“-Reanimation mit 7,7 Prozent tendenziell unterlegen. In einer vor Studienbeginn festgelegten „Per-Protokoll“-Analyse, die nur Patienten mit strikter Einhaltung der Behandlungsalgorithmen berücksichtigt, ergab sich sogar eine signifikant schlechtere Überlebensrate nach kontinuierlichen Thoraxkompressionen (7,6 versus 9,6 Prozent).

Die klassische Reanimation scheint – zumindest wenn sie von professionellen Rettungs­diensten durchgeführt wird – der kontinuierlichen Brustkompression leicht überlegen zu sein. Die Ergebnisse stellen allerdings nicht die Empfehlung zur Laien-Reanimation infrage, bei der die kontinuierlichen Brustkompressionen schon deshalb überlegen sind, weil sich die meisten Laien die Atemspende nicht zutrauen und deshalb gar nicht erst mit der Reanimation beginnen. © rme/aerzteblatt.de

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Prof. Heller
am Samstag, 21. November 2015, 19:45

Ausgezeichnete Leistung des Rettungsdiensts in der Studie spiegelt nicht die Realität der kardiopulmonalen Reanimation wider und verwischt die Unterschiede.

Eine nur minimal unterbrochene Herzdruckmassage steht im Fokus der aktuellen Reanimationsleitlinien.
Aufgrund der Fallzahl ist in der hier vorgestellten Untersuchung ein Fehler II. Art nicht Hauptursache für die fehlenden Gruppenunterschiede.
Beobachtungsstudien (Valenzuela TD; Circulation 2005, Wik L; JAMA 2005) erreichten bei weitem nicht die in der Studie beobachteten Kompressionsanteile. Abella (JAMA 2005) zeigte einen Kompressionsanteil von 0,76 bei gut trainiertem Personal. Eigene Daten (Müller MP; Resuscitation 2014) erbrachten, dass ein konsequentes Basic Life Support Fortbildungsprogramm in der Lage ist, den Kompressionsanteil in der gelebten Praxis über fünf Jahre von 0,45 auf 0,70 zu steigern.
So spiegelt die hervorragende Leistung des Rettungsdienstes in der vorliegenden Studie, die sich vor Studieneinschluss sogar einer Qualitätssicherung unterziehen musste, nicht die Realität der kardiopulmonalen Reanimation wider.
In der per-Protokoll Studiengruppe (n=6545) betrug der Kompressionsanteil 0,87 und 0,73 bei den 3226 Patienten, die nicht nach dem Protokoll behandelt wurden. Damit ist der Gesamt- Kompressionsanteil hier nicht so hoch, wie es bei kontinuierlicher Thoraxkompression bestenfalls zu erwarten wäre.
Andererseits lag die Kompressionsanteil in der Kontrollgruppe deutlich höher als bei unterbrochener Thoraxkompression zu erwarten wäre und damit sehr nahe an der Studiengruppe. Hier lag der Kompressionsanteil 0,73 in der per Protokoll Kontrollgruppe n=3687 und 0,80 bei den 5113 nicht per Protokoll behandelten Kontrollpatienten.

Aufgrund dieser unerklärten Datenasymmetrie sind Rückschlüsse aus dieser Untersuchung auf die allgemeine Praxis sehr schwierig wenn überhaupt abzuleiten. Aus unserer Sicht ist entsprechend der aktuellen Leitlinien alleine die Vereinfachung der Abläufe in der Reanimation bei gesichertem Atemweg Grund genug, dann eine kontinuierliche Thoraxkompression durchzuführen.

Prof. Axel R. Heller, Uniklinikum Dresden
Prof. Michael P. Müller St. Josephs Krankenhaus Freiburg
drmarx
am Mittwoch, 18. November 2015, 19:30

Erste Hilfe Kursus hilft

Beide Aussagen sind in ihren Gruppen richtig: Bei der Telefonreanimation (Anleitung durch die Leitstelle per Telefon) und bei nicht gut ausgebildeten Ersthelfern ist die "Compression only- Methode" besser als keine Reanimation.
Bei ausgebildeten Ersthelfern ist die 30:2 - Methode besser, wenn sie konsequent durchgeführt wird und gekonnt wird. Das wiederum bedeutet: Wir müssen die Erste Hilfe Ausbildung fördern. Die Ersthelfer sind der Schlüssel zu einem höheren Überleben. Nicht mehr Notärzte und nicht mehr Rettungsmittel. Es kommt auf das Eingreifen der Ersthelfer an.
Dr. Marx
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