Medizin

Brusterhaltende Operation hat bessere Prognose als Mastektomie

Montag, 14. Dezember 2015

Enschede/Houston – Brustkrebspatientinnen, die sich im Frühstadium für eine brusterhaltende Operation entscheiden, haben möglicherweise eine bessere Überlebenschance als nach einer Mastektomie. Dies zeigt eine Auswertung des niederländischen Krebsregisters, die auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium der American Association for Cancer Research vorgestellt wurde. Der Grund könnte die zusätzliche Radiotherapie sein, die bei einer brusterhaltenden Operation als zwingend notwendig erachtet wird.

Die in den 1970er Jahren in den USA entwickelte Lumpektomie galt unter Skeptikern anfangs als eine gefährliche Mode, die das Langzeitüberleben der Patientinnen der Eitelkeit des Moments opfern würde. Spätestens seit der Publikation der 20-Jahres-Ergebnisse der Studie B-04 des US-National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project gilt dies als widerlegt.

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Die Lumpektomie gilt heute als gleichwertige Alternative zur Mastektomie. Die Studie hatte gezeigt, dass trotz einer erhöhten Zahl von Lokalrezidiven die langfristige Sterblichkeit nicht höher war als nach einer Mastektomie. Voraussetzung ist allerdings – neben einem tumorfreien Schnittrand – , dass die Frau eine postoperative Bestrahlung der Brust erhalten hatte (NEJM 2002; 347: 1233-41).

In den Niederlanden entschieden sich in den Jahren 2002 bis 2004 von 37.207 Frauen mit Mammafrühkarzinom etwa die Hälfte für die Lumpektomie. Zehn Jahre später waren noch 76,8 Prozent am Leben. Bei der anderen Hälfte, die die vermeintlich sicherere Mastektomie befürwortet hatten, betrug die Überlebensrate nur 59,7 Prozent, wie Sabine Siesling von der Universität Twente in Enschede bei ihrer Analyse des niederländischen Krebsregisters herausfand.

Nach einer Berücksichtigung möglicher anderer Ursachen kommt die Forscherin auf eine Hazard Ratio von 0,79, die mit einem 99-Prozent-Konfidenzintervall von 0,75 bis 0,83 hochsignifikant war. Die Lumpektomie könnte demnach die Überlebenschancen der Frauen verbessern. Dies ist allerdings eine gewagte Behauptung, da sich in retrospektiven Analysen Verzerrungen niemals völlig ausschließen lassen. Frauen mit einer aus anderen Gründen günstigeren Prognose könnten sich bevorzugt für eine Lumpektomie entschieden haben.

Siesling hat deshalb eine zweite Untersuchung an 7.552 Frauen durchgeführt, bei denen in den ersten zehn Jahren nach der Behandlung eine aktive Nachbeobachtung durchgeführt wurde. Das krankheitsfreie Überleben betrug 83,6 Prozent nach Lumpek­tomie und 81,5 Prozent nach Mastektomie. Der Unterschied war gering und die adjustierte Hazard Ratio von 0,91 verfehlte im 99-Prozent-Konfidenzintervall (0,77-1,07) das Signifikanzniveau.

Die Berechnung hatte berücksichtigt, dass Frauen, die sich für eine Lumpektomie entschieden, jünger waren und häufiger unifokale duktale Tumoren mit einem höheren Differenzierungsgrad hatten und dass bei ihnen seltener Lymphknoten gefunden wurden oder eine Hormontherapie notwendig war. Dennoch sind die Ergebnisse nicht beweisend, zumal eine frühere randomisierte Studie (B-04) gezeigt hatte, dass die Ergebnisse beider Optionen gleichwertig sind. 

Für eine brusterhaltende Operation spricht nach Ansicht von Benjamin Smith vom MD Anderson Cancer Center in Houston nicht nur das in der Regel bessere kosmetische Ergebnis. Der Eingriff war – trotz der obligatorischen Radiotherapie – insgesamt mit mehr Komplikationen verbunden als eine Mastektomie, vor allem dann, wenn dabei eine Rekonstruktion der Brust angestrebt wurde.

Smith hat hierzu zum einen die Datenbank MarketScan befragt, die die Abrechnungs­daten von 44.344 Brustkrebspatientinnen gespeichert hat: Nach einer Lumpektomie mit äußerer Bestrahlung kam es bei 30 Prozent zu einer Komplikation. Wurde statt der äußeren Radiotherapie eine Brachytherapie durchgeführt, stieg das Komplikationsrisiko auf 45 Prozent. Nach einer einfachen Mastektomie erlitten 25 Prozent eine Kompli­kation, wurde zusätzlich eine Brustrekonstruktion durchgeführt, stieg das Risiko auf 56 Prozent.

Eine Analyse der SEER-Datenbank ergab ähnliche Ergebnisse: 38 Prozent der Frauen erlitten nach Lumpektomie plus äußerer Radiotherapie eine Komplikation, nach der Kombination mit einer Brachytherapie stieg das Risiko auf 51 Prozent. Demgegenüber betrug das Komplikationsrisiko nach alleiniger Mastektomie 37 Prozent und nach Mastektomie plus Rekonstruktion 69 Prozent. Die alleinige Lumpektomie, die nach den Leitlinien nicht vorgesehen ist, führt bei 31 Prozent der Frauen zu Komplikationen.

Die hohe Komplikationsrate wirkt sich auch auf die Behandlungskosten aus. Die Mastektomie mit Brustrekonstruktion bei jüngeren Patientinnen kostet im Durchschnitt 89.000 US-Dollar, rund 23.000 US-Dollar mehr als eine Lumpektomie mit anschließender Bestrahlung. Bei den älteren Frauen waren die Unterschiede nicht so hoch. Die teuerste Variante war hier die Lumpektomie plus Brachytherapie mit durchschnittlichen Kosten von 38.000 US-Dollar. © rme/aerzteblatt.de

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