Medizin

Aortenstenose: TAVI hat Chirurgie in Deutschland nicht verdrängt

Donnerstag, 17. Dezember 2015

Freiburg – Der kathetergestützte Aortenklappenersatz (TAVI), der seit acht Jahren eine minimal-invasive Implantation ermöglicht, hat die Zahl der chirurgischen Austausch­operationen nur geringfügig gesenkt. Die im New England Journal of Medicine (2015; 373: 2438-2447) vorgestellten Zahlen zeigen, dass sich die Ergebnisse beider Eingriffe gebessert haben.

Die Zahl der TAVI-Eingriffe ist in Deutschland von 144 im Jahr 2007, als die erste minimal-invasiv implantierbare Aortenklappe zugelassen wurde, auf 9.147 im Jahr 2013 gestiegen. Anfangs war ein Wettbewerb zum chirurgischen Klappenersatz erwartet worden, obwohl die Indikation weitgehend auf Patienten beschränkt wurde, die zu alt oder zu schwach für eine offene Herzoperation sind.

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So wundert es nicht, dass auch acht Jahre nach der Einführung der TAVR weiterhin Aortenstenosen operativ versorgt werden. Im Jahr 2013 wurden laut Jochen Reinöhl vom Universitäts-Herzzentrum Freiburg und Mitarbeitern, die die Daten des statistischen Bundesamtes ausgewertet haben, in Deutschland noch 7.048 chirurgische Aorten­klappen-Operationen durchgeführt, was ein leichter Rückgang gegenüber 2007 ist, als noch 8.622 Operationen von den Kliniken über das DRG-System abgerechnet wurden.

Der Rückgang ist Reinöhl zufolge vor allem auf die Gruppe der Über-80-Jährigen zurückzuführen. Hier wird offenbar immer häufiger einer TAVR der Vorzug gegeben. Gleichzeitig ist bei den Operationen ein Rückgang der mechanischen Prothesen aufgefallen. Ihr Anteil betrug 2007 noch 21,0 Prozent, im Jahr 2013 waren es nur 12,0 Prozent. Patienten über 75 Jahre wurden fast immer mit Bioprothesen versorgt, die eine geringere Haltbarkeit haben als mechanische Prothesen, dem Patienten aber die Risiken einer oralen Antikoagulation ersparen.

Die Kliniksterblichkeit nach TAVR ist deutlich von 13,2 auf 5,4 Prozent gesunken, was Reinöhl zum einen auf die größeren Erfahrungen der Kardiologen („Lernkurve“) zurückführt. Eine bessere Auswahl der Patienten und ein technischer Fortschritt bei den Klappenprothesen könnten jedoch ebenfalls eine Rolle gespielt haben. Die Kliniksterb­lichkeit nach TAVR war mit 6,5 Prozent (über den gesamten Zeitraum) höher als nach einer Operation, wo nur 2,8 Prozent in der Klinik starben. Auch in der Herzchirurgie kam es zu einem Rückgang der Kliniksterblichkeit von 3,8 auf 2,2 Prozent.

Die im Vergleich zur Herzoperation höhere Kliniksterblichkeit nach der Katheterbehand­lung führt Reinöhl auf die Selektion von Patienten mit ungünstigen Patienteneigen­schaften zurück. Dies wurde am EuroSCORE erkennbar: Dieser Indikator lag bei TAVR-Patienten mit 22,4 Prozent deutlich höher als bei den chirurgischen Patienten mit 6,3 Prozent: Ein EuroSCORE von über 20 Prozent zeigt ein hohes Operationsrisiko, was Chirurgen dank der TVAR zunehmend meiden. Dies erklärt für Reinöhl auch den leisen Rückgang in der Mortalität, da es im Untersuchungszeitraum keine Veränderung des Operationsverfahrens gegeben hat.

Die häufigsten Risiken nach einer Operation waren Blutungen, die bei 14,0 Prozent der Patienten auftraten (8,2 Prozent nach TAVR). Nach TAVR kam es dagegen häufiger zu Schlaganfällen (2,5 versus 1,8 Prozent) sowie zu akuten Nierenschädigungen (5,5 versus 3,0 Prozent).

Die Kliniksterblichkeit liegt etwas höher als im deutschen Aortenregister (5,9 Prozent), an dem sich allerdings nicht alle Kliniken in Deutschland beteiligen, was zu einer Selektion von engagierten Kliniken führen könnte. Auch im internationalen Vergleich können sich die Ergebnisse sehen lassen. Im französischen Register (FRANCE 2) lag die Kliniksterblichkeit bei 9,7 Prozent, im britischen Register (U.K. Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry) bei 7,1 Prozent und in einem US-Register (Society of Thoracic Surgeons–American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry) bei 5,5 Prozent. Ein Vergleich ist hier wegen der unterschiedlichen Datenerhebung laut Reinöhl jedoch nur bedingt möglich. © rme/aerzteblatt.de

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