Ärzteschaft

Haus- und Fachärzte diskutieren gemeinsam Zukunft der Versorgung

Dienstag, 12. Januar 2016

Berlin – Mehr Selbstbewusstsein und Mut bei der ärztlichen Indikationsstellung – das wünschten sich die Teilnehmer der Veranstaltung „Akademien der Bundesärztekammer im Dialog“, die am vergangenen Freitag unter dem Motto „Muss man alles machen, was man kann?“ in Berlin stattfand. Die Teilnehmer waren sich einig, dass man diese Frage mit „Nein“ beantworten müsste. Dennoch falle die ärztliche Entscheidung im Alltag häufig anders aus. Warum ist das so?

Der Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Gerd Hasenfuß, zählte die aus seiner Sicht vorliegenden Gründe auf: „Fehlanreize des Finanzierungssystems, die Erwartungshaltung der Patienten, fehlende Zeit für ein Patientengespräch, aber auch die Angst vor Behandlungsfehlern und eine Unterrepräsentierung von Negativempfehlungen“, also von Informationen über häufig durchgeführte Maßnahmen, die jedoch wissenschaftlich nachweislich keinen Nutzen bringen.

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„Die Wünsche des Patienten sind grundlegend, aber wir müssen auch den zum Teil überzogenen Erwartungen und übersteigerten Ansprüchen entgegentreten“, griff Max Kaplan einen der Punkte auf. Die enormen Leistungen der Medizin hätten Hoffnungen geweckt, die nicht immer und überall erfüllt werden könnten. „Und wir Ärzte sollten nicht versucht sein, diese übermäßigen Ansprüche durch nicht-zwingend indizierte Behandlungen kompensieren zu wollen“, betonte der Vizepräsident der Bundes­ärztekammer. „Das wäre beruftsethisch nicht zu vertreten und bei kontraindizierter Behandlung sogar rechtlich verwerflich.“

„Es ist nicht immer einfach, dem Wunsch eines Patienten nicht zu entsprechen“
Viele Teilnehmer der Veranstaltung berichteten von ihren Erfahrungen aus dem Alltag. Häufig komme es vor, dass Patienten mit einem bestimmten Wunsch in die Praxis kämen, und es sei nicht immer einfach, diesem Wunsch nicht zu entsprechen, erzählte einer. Ein anderer forderte von den Ärzten mehr Mut, mit den vorliegenden Informa­tionen eine Diagnose zu fällen. „Am Ende kann ich noch so viele Untersuchungen machen: Das wird nicht dazu führen, dass ich leichter und besser eine Entscheidung treffe“, betonte er. Den Mut, eine Entscheidung zu fällen, bekomme man nicht, wenn man eine Leitlinie nach der anderen lese.  

Kaplan wies darauf hin, dass die Sorge mancher Ärzte vor haftungsrechtlichen Konsequenzen nicht unbegründet sei. „Wir sind heute in einer geradezu paradoxen Situation“, sagte er. „Durch die zunehmende Perfektionierung der Technik und die fortschreitende Spezialisierung der Medizin ist das Behandlungsrisiko für den Patienten ständig gesunken. Gleichzeitig hat sich jedoch das forensische Risiko für den Arzt erheblich erhöht, also die Gefahr, mit Schadensersatzansprüchen, Klagen, Strafan­zeigen und staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren konfrontiert zu werden.“

„Wir sollten das Heft des Handelns wieder in die eigenen Hände nehmen“
Durch diese Verrechtlichung der Medizin bestehe die Gefahr, dass sich eine „Defensiv-Medizin“ entwickle, so dass die medizinische Indikation bei der Abwägung der zu treffenden Maßnahmen durch eine quasi medizin-juristische Indikation ersetzt werde. Dies könne wiederum zu einer Überdiagnostik führen.

„Man ist heute juristisch eher auf der richtigen Seite, wenn man zu viel macht, als wenn man zu wenig macht“, meinte auch der Präsident der Berliner Ärztekammer, Günther Jonitz. 

„Wir müssen wegkommen vom Getriebensein“, forderte er. Heute liefen die Ärzte vielfach den gegebenen Anreizen hinterher und reagierten auf Vorgaben der Krankenkassen. „Wir sollten lieber das Heft des Handels wieder in die eigenen Hände nehmen“, sagte Jonitz.

„Die Kommunikation zwischen den Ärzten muss neu strukturiert werden“
Eine Möglichkeit dafür, hieß es im Plenum, sei eine Verbesserung der Kommunikation zwischen den Ärzten. Mancher Patient werde heute von unterschiedlichen Ärzten auf Medikamente gegen unterschiedliche Erkrankungen eingestellt – ohne, dass die Kollegen etwas davon erführen.

„Immer mehr Patienten gehen heute einfach so zum Facharzt. Früher kamen 90 Prozent meiner Patienten mit einer Überweisung vom Hausarzt, heute sind es etwa 50 Prozent“, berichtete ein anderer. „Dabei haben wir keine strukturierte Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten, sondern eine zufällige. In meiner Praxis sind zwei Medizinische Fachangestellte den ganzen Tag damit beschäftigt, mit Hausärzten zu telefonieren und die Medikation der Patienten abzufragen.“ Die Kommunikation zwischen den Ärzten müsse neu strukturiert werden, forderte er.

„Wir müssen die Hausarztmedizin stärken“
In diesem Zusammenhang forderte BÄK-Präsident Frank Ulrich Montgomery eine Stärkung der Hausarztmedizin, „um dem Patienten mehr Orientierung in einer zunehmend spezialisierter werdenden Medizin zu ermöglichen“. Dies habe auch die Politik mittlerweile erkannt. Zu den Aufgaben des Hausarztes als Case Manager gehöre es, Reibungsverluste an den Schnittstellen zu anderen Disziplinen zu verhindern.

Auch Jost Steinhäuser vom Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein forderte, dass bei der Arzneimitteltherapie ein Arzt den Überblick behalten müsse, um die Behandlungseffekte zu überprüfen und Kontraindikationen zu bedenken. 

„Heute nehmen 40 Prozent der über 65-Jährigen fünf oder mehr Medikamente mit durchschnittlich sieben Wirkstoffen ein“, so Steinhäuser. Mit der Anzahl der einge­nommenen Medikamente nähmen dabei unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Hospitalisierungen und die Mortalität zu. Um diesem Problem zu begegnen, forderte er eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit, die den Generalisten und den Spezialisten umfasst, ebenso wie Pflegedienste, das gesamte Praxisteam, Apotheken und die IT.  

„Die Ergebnisqualität kann nur gut sein, wenn auch die Diagnose stimmt“
Auf der BÄK-Veranstaltung stellte Gerd Hasenfuß auch die Initiative „Klug entscheiden“ vor, die die DGIM in Deutschland vor kurzem ins Leben gerufen hat. Ziel der Initiative ist es, „die Indikationsqualität zu erhöhen“, erklärte Hasenfuß. Denn die Ergebnisqualität einer ärztlichen Behandlung könne nur dann gut sein, wenn auch die Diagnose stimme. 

Im Rahmen der Initiative hat die DGIM eine Umfrage unter ihren Mitgliedern durch­führen lassen. 4.200 Ärzte haben daran teilgenommen. 26 Prozent dieser Ärzte sind der Meinung, dass in ihrem Zuständigkeitsbereich täglich ein bis zehn Mal überflüssige Leistungen am Patienten vorgenommen werden; weitere 45 Prozent meinen, dies komme mehrmals in der Woche vor. 20 Prozent aller Befragten halten das für ein großes Problem.

Umfrage: Überversorgung kann Patienten schaden
Die Folgen dieser Überversorgung für das deutsche Gesundheitswesen sind der Umfrage zufolge eine Steigerung der Gesundheitsausgaben (93 Prozent der Befragten machten diese Angabe), eine potenzielle Verunsicherung der Patienten (67 Prozent), ein potenzieller Schaden für den Patienten (63 Prozent) sowie Folgen für das Image des Arztes (44 Prozent).

Gründe für die Überversorgung sehen die Ärzte in einer Sorge vor Behandlungsfehlern (79 Prozent), dem Druck der Patienten (63 Prozent), der Erzielung zusätzlicher Erlöse (49 Prozent), einer Unkenntnis der Leitlinien (44 Prozent) und fehlender Zeit für den Patienten (42 Prozent).

Umfrage: Überversorgung besteht vor allem in der Bildgebung
Am häufigsten findet eine Überversorgung der Umfrage zufolge in der Bildgebung (84 Prozent) und in der Labordiagnostik (79 Prozent) statt. Maßnahmen zur Reduzierung der Überversorgung könnten eine regelmäßige Fortbildung sein (71 Prozent), eine Publikation der Maßnahmen, die als überflüssig angesehen werden (48 Prozent) oder, dass die Abrechnung der Leistung in Abhängigkeit von der Indikationsqualität vorgenommen wird (26 Prozent).

„Die Studierenden sollen lernen, dass sie auch einmal etwas nicht machen dürfen“
Die DGIM will den Ärzten mit ihrer Initiative „Klug entscheiden“ nun Entscheidungshilfen an die Hand geben, die insbesondere überflüssige ärztliche Maßnahmen benennen.  „Diese Empfehlungen müssen auf jeden Fall evidenzbasiert sein und auf den Ergebnissen einer Studie beruhen“, betonte Hasenfuß.  „Das ist wichtig, um bei den Ärzten eine Akzeptanz zu erreichen.“

Die DGIM verspricht sich von der Initiative neben der Hilfe bei der konkreten Indikationsstellung vor allem „eine Sensibilisierung dafür, nicht immer alles Machbare durchzuführen“. Sie will die Initiative dabei auch in der Lehre umsetzen. „Denn die Studierenden sollen lernen, dass sie auch einmal etwas nicht machen dürfen“, so Hasenfuß. Die im Rahmen der Initiative erstellen Entscheidungshilfen werden künftig im „Deutschen Ärzteblatt“ veröffentlicht.

„Erfordert nicht die Komplexität der Medizin eine Rückbesinnung aufs Wesentliche?“
Bei den Teilnehmern stieß die Initiative größtenteils auf positive Resonanz. Es gab jedoch auch Kritik. „Noch eine Qualitätsoffensive hört sich schön an“, sagte Hans-Joachim Meyer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. „Aber es gibt doch schon die Leitlinien. In die muss man halt hineinschauen, wenn man sie nicht kennt.“ So sein auch eine Ursache der Überversorgung die Unkenntnis der Leitlinien. 

Zusammenfassend beantwortete Kaplan die Eingangsfrage „Muss man alles machen, was man kann?“ mit einer Gegenfrage: „Oder müssen wir nicht vielmehr das, was wir machen, noch besser machen?“ Erfordere nicht gerade die hohe Komplexität der Medizin und die zunehmende Fragmentierung der Disziplinen eine Rückbesinnung auf das Wesentliche, auf das Notwendige? Kaplan: „Nur in Kollegialität und Kooperation können wir die dazu notwendigen Standards setzen. Und nur in der Vernetzung können wir sie auch praktizieren.

„Möglichst viele Gruppierungen sollen in die Entscheidungsfindung einbezogen werden“
Die Veranstaltung fand im Rahmen der Verschlankung der BÄK-Gremien statt, mit der der letztjährige 118. Deutsche Ärztetag in Frankfurt am Main den BÄK-Vorstand beauftragt hatte. Ziel dieser Verschlankung ist es, die 37 Gremien zu 24 zusammen­zuführen. Unter anderem solle geprüft werden, die Akademie der Hausärzte und die Akademie der Gebietsärzte in die neue Gremienstruktur der BÄK zu überführen.

„Teil dieses Konzeptes ist unsere heutige Veranstaltung, die wir zusammen mit den Vorständen der beiden Akademien vorbereitet haben“, erklärte Montgomery. Möglichst viele Gruppierungen sollen künftig in die Entscheidungsfindung der Bundesärztekammer einbezogen werden, betonte der BÄK-Präsident und kündigte an, dass die Veran­staltung „Akademien der Bundesärztekammer im Dialog“ künftig einmal im Jahr stattfinden könnte.

Dabei „können wir die Zukunft der medizinischen Versorgung im Sinne einer gebiets- und sektorenübergreifenden Versorgung beraten und  gemeinsame Strategien entwickeln“, so Montgomery. Bei den Teilnehmern kam diese Idee gut an. Mehrfach lobten sie das Konzept, Haus- und Fachärzte zu einem gemeinsamen Gedankenaustausch zusammenzubringen.

© fos/aerzteblatt.de

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