Medizin

Mammographie: US-Expertengruppe hält an restriktiven Empfehlungen fest

Dienstag, 12. Januar 2016

Washington – Die United States Preventive Services Task Force (USPSTF), eine vom Gesundheitsministerium der USA eingesetzte Expertengruppe, hält an ihren zurückhaltenden Empfehlungen zum Mammographie-Screening fest. Die in den Annals of Internal Medicine (2016; doi: 10.7326/M15-2886) vorgestellten Empfehlungen werden mit einer Serie von wissenschaftlichen Untersuchungen begründet.

Bereits bei der letzten Leitlinie von 2009 war die USPSTF zu dem Schluss gekommen, dass nicht allen Frauen zu einer Mammographie ab dem 40. Lebensjahr geraten werden könne, wie dies das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), die American Cancer Society (die ihre Haltung im Oktober revidiert hat) und das National Comprehensive Cancer Network gefordert hatten. Die Leitlinie von 2009 war auch deshalb umstritten, weil die USPSTF zu einem Zweijahresintervall geraten hatte, das den anderen Fachverbänden ebenfalls zu weit ging.

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Jetzt gibt die USPSTF für die Altersgruppe der 40 bis 49-jährigen Frauen eine „Kann“-Empfehlung (Grad C). Die Entscheidung zur Mammographie sollte in dieser Altersgruppe die Familienanamnese und die Präferenzen der Frauen berücksichtigen, heißt es in der Leitlinie. Frauen, die eine Mutter, Schwester oder Tochter mit Brustkrebs haben, sollten aufgrund ihres überdurchschnittlichen Risikos bereits vor dem Alter von 50. Jahren mit einem Screening beginnen. Auf die Gesamtgruppe aller Frauen bezogen sei der Vorteil des Mammographie-Screenings bei jüngeren Frauen jedoch gering und nicht sicher erwiesen.

Die Evidenz für diese Empfehlung liefern Heidi Nelson von der Oregon Health & Science University in Portland und Mitarbeiter. Laut ihrer Meta-Analyse (doi: 10.7326/M15-0969) senkt das Mammographie-Screening im Alter von 39 bis 49 Jahren die Brustkrebssterblichkeit nur um 8 Prozent. Das relative Risiko von 0,92 war bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,75 bis 1,02 nicht signifikant und die Auswirkung gering. Im Mittel würde in diesem Lebensjahrzehnt auf 10.000 Frauen nur 3 Todesfälle am Brustkrebs verhindert werden.

In der Altersgruppe zwischen 50 und 59 Jahren ist der Nutzen der Mammographie größer. Nelson kommt auf eine Reduktion der Sterblichkeit um 24 Prozent (relatives Risiko 0,86; 0,68-0,97). Das Screening könnte in dieser Lebensdekade 8 Brustkrebstodesfälle auf 10.000 Frauen vermeiden. Im Alter von 60 und 69 Jahren senkt das Screening das Brustkrebssterberisiko um 33 Prozent (relatives Risiko 0,67; 0,54-0,83). Das wären 21 vermiedene Todesfälle auf 10.000 Frauen in dieser Lebensdekade. Im Alter von 70 bis 74 ist die Reduktion mit 20 Prozent deutlich, das relative Risiko (0,80; 0,51-1,28) aber nicht mehr signifikant. Trotzdem gibt die USPSTF für alle Frauen im Alter von 50 bis 74 Jahren eine eindeutige Empfehlung vom „Grad B“, will heißen: das Screening hat hier einen gewissen Vorteil. Eine „Grad A“-Empfehlung wird nicht ausgesprochen, da sie einen substantiellen Vorteil voraussetzen würde. Dieser ist aus Sicht der USPSTF nicht erwiesen, vielleicht weil in den Studien keine Reduktion der Gesamtsterblichkeit nachgewiesen werden konnte.

Dem Vorteil, den Brustkrebstod durch eine Frühdiagnose zu vermeiden, stehen Nachteile gegenüber, die Nelson in einer systematischen Übersicht quantifiziert (doi: 10.7326/M15-0971). Ein emotionales Risiko ergibt sich aus falsch-positiven Befunden, die keine Seltenheit sind und deren Häufigkeit bei jüngeren Frauen (aufgrund der röntgendichteren Brust vor der Menopause) häufiger auftreten: In der Altersgruppe von 40 bis 49 Jahren kommt es bei 121,2 von 1.000 Frauen zu einem falschen Alarm. In den meisten Fällen kann er durch weitere bildgebende Verfahren ausgeräumt werden. Doch bei 16,4 von 1.000 Frauen wird eine unnötige Biopsie durchgeführt. Die Rate der falsch-positiven Mammographien sinkt nach der Menopause. Die Rate der unnötigen Biopsien bleibt gleich.  Es gibt auch falsch-negative Befunde: Bei 1 bis 1,5 von 1.000 Frauen wird ein Brustkrebs in der Mammographie übersehen. Frauen, die sich auf die Mammographie verlassen, erleiden gewissermaßen einen indirekten Schaden. 

Die Zahl der falsch-positiven Befunde steigt mit der Anzahl der Mammographien. Frauen, die mit 40 Jahren mit dem Screening beginnen, erleben den falschen Alarm bei jährlichen Untersuchungen mit einer Wahrscheinlichkeit von 61 Prozent, bei zweijährigen Intervallen beträgt die Wahrscheinlichkeit 42 Prozent, wie Nelson in einer weiteren Analyse herausfand (doi: 10.7326/M15-0970). Mit den wiederholten Screening-Untersuchungen steigt auch das Risiko, dass ein Tumor entdeckt wird, der das Leben der Frau nicht gefährdet, weil er nicht weiter wachsen oder sich spontan zurückbilden würde (oder aber die Frau stirbt vorher aus anderen Ursachen). Die Angaben zu dieser Überdiagnose schwanken stärker. In den von Nelson genannten Studien wurde die Rate mit 0 bis 54 Prozent angegeben, in den randomisierten Studien mit 11 bis 22 Prozent. 

Ein weiteres Risiko sind durch die Mammographie induzierte Krebserkrankungen. Diana Miglioretti von der Davis School of Medicine in Davis/Kalifornien kommt in ihren Berechnungen (doi:10.7326/M15-1241) bei einem jährlichen Screening im Alter von 40 bis 74 Jahren auf 125 strahleninduzierte Brustkrebserkrankungen (95-Prozent-Konfidenzintervall 88-178), die zu 16 Todesfällen (11-23) führen. Bei Frauen mit großen Brüsten könnte die Zahl auf 266 Krebserkrankungen und 35 Todesfälle ansteigen. Dem stünden 968 durch das Screening verhinderte Brustkrebs-Todesfälle gegenüber. Ein zweijähriges Screeningintervall könnte das Risiko auf einen strahleninduzierten Tumor um den Faktor 5 vermindern.

Dies und die mit der Zahl der Untersuchungen linear steigenden Risiken des Screenings sind einer der Gründe, warum die USPSTF zu einem Untersuchungsintervall von zwei Jahren rät (Grad B-Empfehlung). Der andere ist, dass die Vorteile beschränkt sind. Jeanne Mandelblatt vom Lombardi Comprehensive Cancer Center in Washington und Mitarbeiter haben hierzu folgende Daten ermittelt (doi: 10.7326/M15-1536): Ein Screening mit zweijährigem Intervall im Alter von 50 bis 74 Jahren vermeidet danach 7 Brustkrebstodesfälle auf 1.000 Frauen (im gesamten Zeitraum des Screenings und nicht im 10-Jahreszeitraum wie bei den oben genannten Zahlen). Ein jährliches Screening im Alter von 40 bis 74 Jahren würde nur 3 weitere Todesfälle vermeiden. Es käme aber zu 1.988 mehr falsch-positiven Befunden und zu 11 zusätzlichen Überdiagnosen auf 1.000 Frauen. Laut Mandelblatt ist ein jährliches Screening erst sinnvoll, wenn Frauen ein 2- bis 4-fach erhöhtes Brustkrebsrisiko haben (etwa infolge einer positiven Familienanamnese). Bei einer erhöhten Komorbidität ist ein Screening im Alter nicht mehr sinnvoll. Laut Mandelblatt könnte das Screening dann im Alter von 66 bis 68 Jahren gestoppt werden.

Die neuen Leitlinien beschäftigen sich auch mit der Frage, ob bei Frauen mit röntgendichter Brust zusätzliche Untersuchungen sinnvoll sind. Joy Melnikow von der Universität von Kalifornien in Davis und Mitarbeiter kommen in einer systematischen Untersuchung (doi: 10.7326/M15-1789) zwar zu dem Ergebnis, dass Ultraschalluntersuchung, Kernspintomographie oder die digitale Tomosynthese der Brust gewisse Vorteile bieten, die Datenlage ist aus Sicht der USPSTF allerdings derzeit noch zu schwach, um eine Empfehlung abzugeben.

Die ersten Reaktionen auf die Leitlinie fielen verhalten aus. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) will an der eigenen Leitlinie festhalten, die Frauen ab dem Alter von 40 Jahren alle zwei Jahre und ab dem Alter von 50 Jahren jährlich zur Mammographie raten. Die American Cancer Society begrüßte, dass auch jüngeren Frauen aufgrund von individuellen Risiken zum Screening geraten wird. Der Verband empfiehlt seit Oktober allen Frauen ab 45 Jahren jährliche Mammographien und ab 55 zu zweijährigen Intervallen. Die Susan G. Komen for the Cure, eine weltweit agierende Selbsthilfeorganisation, würde die Entscheidung den Frauen am liebsten selbst überlassen und befürchtet, dass die neue Leitlinie normative Kraft entwickelt und die Krankenkassen davon abhalten könnte, die Untersuchung vor dem 50. Lebensjahr zu bezahlen.

© rme/aerzteblatt.de

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