Medizin

Atemwegsinfektionen: US-Leitlinie gibt Tipps für einen sparsameren Antibiotika-Einsatz

Dienstag, 19. Januar 2016

Philadelphia/Atlanta – Die zunehmende Zahl von antibiotikaresistenten Keimen hat den US-amerikanischen Internistenverband und die oberste Gesundheitsbehörde zu einer gemeinsamen Leitlinie veranlasst. In den Annals of Internal Medicine (2016; doi: 10.7326/M15-1840) gibt eine „High Value Care Task Force“ vier pragmatische Empfehlungen für einen sparsameren Antibiotikaeinsatz bei akuten Atemwegs­infektionen.

Vier von zehn ambulant verordneten Antibiotika entfallen in den USA auf akute Atemwegsinfektionen. Die Hälfte der Verordnungen ist nach Einschätzung der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) unnötig, wodurch Kosten von 3 Milliarden US-Dollar im Jahr entstehen.

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Der unangemessene Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von unkomplizierten Atemwegsinfektionen trägt nicht nur zur Ausbreitung von Resistenzen bei, er gefährdet auch die Gesundheit der Patienten: Zwischen 5 und 25 Prozent aller Antibiotikaver­ordnungen führen zu Nebenwirkungen, bei etwa 1 von 1.000 Patienten kommt es zu schweren Komplikationen. Eine von fünf Notfallaufnahmen wegen Arzneimittelneben­wirkungen entfällt auf Antibiotika. Ihr Einsatz ist auch für eine steigende Zahl von Clostridium-difficile-Infektionen verantwortlich, an denen in den USA jährlich 500.000 Menschen erkranken und 29.300 sterben.

Die Empfehlungen betreffen die vier wichtigsten Varianten von Infektionen der oberen Atemwege: Bronchitis, Pharyngitis, Rhinosinusitis und die einfache Erkältung. Die akute unkomplizierte Bronchitis gehört zu den häufigsten Anlässen für eine Antibiotika­verordnung, obwohl sie in mehr als 90 Prozent der Fälle durch Viren verursacht wird. Virusinfektionen lassen sich jedoch klinisch nicht von den wenigen bakteriellen Infektionen unterscheiden. Ein purulenter Auswurf gilt für viele Ärzte als Unterschei­dungs­merkmal.

Die Leitlinie, die die CDC zusammen mit dem American College of Physicians erstellt hat, widerspricht hier. Der „Eiter“ bestehe vor allem aus abgeschilferten Epithelien und Abwehrzellen, seine gelbe oder grüne Farbe verdanke er in der Regel aber nicht den Bakterien. Da die Erkrankung selbstlimitiert ist, hält die Task Force um CDC-Mitarbeiter Aaron Harris, Atlanta, weder Tests noch eine empirische Antibiotikabehandlung für gerechtfertigt.

Wichtig sei einzig der Ausschluss einer Pneumonie. Diese ist laut der Leitlinie bei einem unter 70-jährigen Patienten sehr unwahrscheinlich, solange keines der folgenden Warnzeichen vorhanden ist: Tachykardie (Frequenz über 100/min), Tachypnoe (Frequenz über 24/min), Fieber (über 38°C) oder abnorme Befunde bei der Brustuntersuchung (Rasselgeräusche, Bronchophonie, tastbarer Fremitus).

Auch eine akute Pharyngitis ist in der Regel eine benigne und selbstlimitierende Virusinfektion. Eine Verordnung von Antibiotika, die in der klinischen Praxis häufig erfolgt, ist in der Regel nicht erforderlich. Einzige Ausnahme ist eine Infektion mit Gruppe A-Streptokokken. Der Wert einer Antibiotikabehandlung ist aber auch in dieser Indikation beschränkt.

Laut der Leitlinie verkürzen die Antibiotika die Erkrankung in der Regel nur um 1 bis 2 Tage. Die Number Needed to Treat zur Verminderung der Symptome betrage 6 nach drei Tagen und 21 nach einer Woche. Die Sorge um Spätfolgen wie das gefürchtete rheumatische Fieber (eher bei Kindern als bei Erwachsenen ein Problem), peritonsilläre Abszesse oder die Ausbreitung der Erreger in Familie und Umfeld rechtfertigt zwar laut der Leitlinie eine Antibiotikabehandlung. Mit ihr sollte aber erst begonnen werden, wenn das Testergebnis (Antigen-Test oder Kultur) vorliegt. Die Task Force rät ansonsten zu einer symptomatischen Therapie mit ASS, Paracetamol oder NSAID und Lutsch­tabletten.

Eine akute Rhinosinusitis wird in der Regel ebenfalls durch Viren ausgelöst. Die Sorge um eine gelegentliche bakterielle Infektion, die eine schmerzhafte Erkrankung der Nasenneben­höhlen auslöst, ist jedoch ein häufiger Anlass für eine Antibiotikabe­handlung. Nach Einschätzung der Task Force belastet eine unkritische Antibiotika­behandlung die Patienten jedoch häufiger als dass sie zu einer schnellen Heilung führt.

Die Number Needed to Treat war mit 18 höher als die Number Needed to Harm mit 8. Eine Antibiotika-Behandlung sollte deshalb nur bei Patienten erfolgen, bei denen die Symptome seit mindestens 10 Tagen bestehen, oder bei denen es zu schweren Symptomen oder hohem Fieber (über 39°C) gekommen ist, oder bei denen ein eitriger Ausfluss mit  Gesichtsschmerz an drei aufeinanderfolgenden Tagen bestand, oder bei denen es nach einer anfänglichen Verbesserung in den ersten fünf Tagen wieder zu einer erneuten Verschlechterung gekommen ist (Hinweis auf eine bakterielle Superinfektion).

Der vierte Ratschlag betrifft Patienten mit gemeiner Erkältung mit Niesen, Schnupfen, Halsschmerzen, Husten, leichtem Fieber, Kopfschmerzen und Unwohlsein. Diesen Patienten sollten keine Antibiotika verschrieben werden, obwohl dies derzeit in den USA bei 30 Prozent der Patienten der Fall ist.

Es ist ein offenes Geheimnis, dass die Antibiotikaverordnung häufig auf Wunsch des Patienten geschieht, beziehungsweise aus der Sorge heraus, den Patienten bei einer Verweigerung als „Kunden“ zu verlieren. Hierbei hilft manchmal die Wortwahl. Die Task Force empfiehlt, den Begriff akute Bronchitis zu vermeiden. Die Bezeichnung „Brusterkältung“ oder „virale obere Atemwegserkrankung“ könnte verhindern, dass bei den Patienten der Verordnungswunsch auf ein Antibiotikum entstehe. © rme/aerzteblatt.de

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Markus_Stephan
am Mittwoch, 20. Januar 2016, 14:07

Und Chephalos haben hier nichts zu suchen

Ich stimme sowohl dem Artikel als auch Dr. Practicus voll und ganz zu. Was ich leider als Krankenhausarzt oft sehe, sind Patienten, die mit Cefuroxim p.o. vrobehandelt waren, sowohl indikationsgerecht bei Pneumonie als auch indikationsweiche bei Bronchitis. Und hier kommt es überdurchschnittlich häufig zu Therapieversagen. Auch in Studien wurde nachgewiesen, dass Cephalosporine oral zur Therapieversagen bei Atemwegsinfekten führt. Und wenn man in Pharmakologiebücher schaut und sich die Pharamkokinetik und -Dynamik insbesondere von Cefuroxim anschaut, ist die orale Bioverfügbarkeit verschwindend gering. Also mein Ratschlag: Wenn schon Antibiotika, dann wenigstens welche, die auch wirken können. Hier allen voran die Aminopenicilline (bei Allergien Mekrolide).
Practicus
am Dienstag, 19. Januar 2016, 22:33

Da stimme ich voll zu...

... bis auf einen Nebensatz: Die Zunahme von Clostridium difficile-Diarrhoen geht nach meiner Einschätzung eher auf den Bonbon-mäßigen Einsatz von Protonenpumpenblockern zurück!
Früher wurden wesentlich mehr Antibiotica "empirisch" eingesetzt, trotzdem steigen die Clostridienfälle erst seit der breiten Einführung der PPI massiv an - konkret, seit es generische PPI gibt!
Jedenfalls ist das meine persönliche Erfahrung nach 30 Jahren als Hausarzt.
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