Medizin

Sepsis-3: Neue Definition stellt Organversagen in den Mittelpunkt

Mittwoch, 24. Februar 2016

New York – Eine internationale Task Force hat im Auftrag der beiden führenden Fachgesellschaften die Definition der Sepsis überarbeitet. Im Zentrum steht jetzt der SOFA-Score, der das Organversagen in den Mittelpunkt rückt. Die SIRS-Kriterien zu der systemischen Entzündungsreaktion des Körpers wurden gestrichen. Ein qSOFA-Score soll ein Screening ohne Labortests erleichtern.

Die neuen Kriterien wurden auf dem Jahreskongress der Society of Critical Care Medicine in Orlando vorgestellt und zeitgleich im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; 315: 788-800) publiziert. Dort finden sich auch zwei Studien zur Entwicklung (JAMA 2016; 315: 775-787) und zur Validierung (JAMA 2016; 315: 762-774) der neuen Kriterien.

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Die erste internationale Sepsis-Definition wurde 1992 veröffentlicht. Sie basiert auf dem gleichzeitigen Vorliegen einer vermuteten oder bestätigten Infektion und zumindest zwei von vier Kriterien für ein „Systemic Inflammatory Response Syndrome“ (SIRS). Diese Kriterien betrafen den Anstieg (oder späteren Abfall) der Körpertemperatur, Herz­frequenz (Tachykardie), Atemfrequenz (Tachypnoe) und das Blutbild (Leukozytose/Leukopenie und Linksverschiebung). Die Kriterien waren zwar sehr sensitiv, aber nicht sehr spezifisch, weshalb die Definition 2001 um einige klinische Symptome und Laborparameter ergänzt wurden.

Die alte Definition unterschied zwischen schwerer Sepsis (bei Vorliegen von Organversagen) und einem septischen Schock (beim Abfall des Blutdrucks). Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie machten aus Sicht der European Society of Intensive Care Medicine und der (überwiegend amerikanischen) Society of Critical Care Medicine in den letzten Jahren eine Überarbeitung erforderlich. Die beiden Fachgesellschaften beauftragten eine Task Force aus 19 Experten (mit deutscher Beteiligung), die sich nach zwei Jahren auf eine neue Definition verständigten, die als „Sepsis 3“ bezeichnet wird.

Die Sepsis wird jetzt als „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Körperantwort auf eine Infektion“ definiert. Die wichtigste prinzipielle Veränderung ist der Verzicht auf die SIRS-Kriterien. Die SIRS-Kriterien seien zu unspezifisch und von geringem klinischen Nutzen, schreibt das Team um Clifford Deutschman vom Feinstein Institute for Medical Research in New York.

Die SIRS-Kriterien seien auch bei einfachen nicht-komplizierten Infektionen erfüllt, heißt es in einer Stellungnahme der European Society of Intensive Care Medicine. Auch nicht-infektiöse Trigger (zum Beispiel ein Trauma, eine Pankreatitis, oder bei Patienten nach Reanimation eines Herzstillstands) würden sie erfüllen. Andererseits können die SIRS-Kriterien bei kritisch kranken Patienten mit offensichtlichen Anzeichen einer lebensbedrohlichen Infektion fehlen. 

Die SIRS-Kriterien seien auch deshalb ungeeignet, weil die entzündliche Reaktion auf die Infektion nicht notwendigerweise dem Körper schade, immerhin handelt es sich ja um einen Abwehrversuch des Organismus. Entscheidend für die Prognose seien jedoch die pathologischen Folgen für die Organdysfunktion. Das Schlüsselelement von „Sepsis 3“ ist deshalb der SOFA-Score (Für: „Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment Score“), der anhand von sechs Kriterien (Atmung, Koagulation, Leberfunktion, Herzkreislauffunktion, Glasgow Coma-Scale und Nierenfunktion) ganz eindeutig die Organfunktion in den Mittelpunkt rückt. Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich der SOFA-Score des Patienten akut um zwei oder mehr Punkte verschlechtert hat, da dies mit einem Sterberisiko von ungefähr 10 Prozent verbunden ist. 

Neu ist das Screening-Tool „qSOFA“, wobei „q“ für quick, also schnell steht. Der „qSOFA“ soll eine Verdachtsdiagnose am Krankenbett ohne Laborwerte ermöglichen. Die Kriterien sind ein Abfall des systolischen Blutdrucks auf 100 mmHg oder weniger, eine Bewusstseinsveränderung und ein Anstieg der Atemfrequenz auf über 22 pro Minute.

Der septische Schock wird definiert als eine Untergruppe der Sepsis, bei der die Kreislaufreaktion und die zellulären und metabolischen Veränderungen so tiefgreifend sind, dass das Sterberisiko deutlich erhöht ist. Klinische Kriterien sind die Notwendigkeit, den Kreislauf durch Vasopressoren so weit zu stabilisieren, dass ein mittlerer arterieller Druck von 65 mmHg erreicht wird, und ein Anstieg der Laktatkonzentration auf über 2 mmol/l trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr. Die neue Definition soll den septischen Schock einerseits von anderen Formen des Kreislaufschocks unterscheiden. Zusätzlich soll sie nachteilige klinische Auswirkungen auf den Zellstoffwechsel frühzeitig erkennen.

Auch eine Laien-Definition halten die Autoren parat. Eine Sepsis sei „ein lebensbe­drohlicher Zustand, zu dem es kommt, wenn die Reaktion des Körpers auf eine Infektion dem eigenen Gewebe Schaden zufügt“.

Ein Team um Christopher Seymour von der University of Pittsburgh School of Medicine hat die Validität der neuen Sepsis-Definition untersucht. Dafür analysierten sie 1,3 Millionen elektronische Patientenakten aus amerikanischen Krankenhäusern nach Infektionsfällen, bewerteten diese nach gängigen und neuen klinischen Kriterien und verglichen sie mit dem tatsächlichen Krankheitsverlauf. Zur Bestätigung wurden weitere 700.000 Fälle aus weltweit 165 Krankenhäusern ausgewertet, unter anderem auch Daten des Integrierten Forschungs- und Behandlungszentrum Sepsis und Sepsisfolgen (CSCC) am Universitätsklinikum Jena. 

Dabei zeigte sich, dass die SOFA-Kriterien auf Intensivstationen die Mortalität eines Patienten besser vorhersagen als die früheren SIRS-Kriterien: In der Receiver-Operating-Characteristic oder ROC-Kurve, die die Treffsicherheit des Tests bewertet, erzielten die neuen SOFA-Kriterien einen Wert von 0,74 gegenüber von 0,64 nach den SIRS-Kriterien. Ein Wert von 1 zeigt in der ROC-Kurve eine hundertprozentige Treffsicherheit an, ein Wert von 0,5 ist ein reines Zufallsergebnis. Bei Patienten außerhalb von Intensivstationen waren dagegen die rein klinischen qSOFA-Kriterien mit einem ROC-Wert von 0,81 sowohl den SOFA-Kriterien (ROC 0,79) als auch den alten SIRS-Kriterien (ROC 0,76) überlegen. © rme/aerzteblatt.de

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