Medizin

Intensivmedizin: ARDS häufig nicht erkannt und zu selten behandelt

Mittwoch, 24. Februar 2016

Toronto – Obwohl jeder zehnte Intensivpatient an einem akuten Lungenversagen (ARDS) leidet, wird die lebensgefährliche Komplikation häufig nicht erkannt, und einige einfache, aber nachweislich lebensrettende Maßnahmen unterbleiben, wie eine weltweite Studie zeigt, die auf dem Jahreskongress der Society of Critical Care Medicine vorgestellt und zeitgleich im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; 315: 788-800) publiziert wurde.

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Das akute Lungenversagen (ARDS) ist gekennzeichnet durch eine erhöhte Permeabilität der Lungengefäße, aus denen Flüssigkeit in die Alveolen gelangt, was die Sauerstoff­aufnahme behindert und eine Hypoxämie verursacht. Das ARDS ist eine lebensge­fährliche Komplikation. Der drohende Tod kann häufig durch eine Reihe von einfachen und biologisch plausiblen Interventionen verhindert werden.

Zu ihnen gehört die frühzeitige mechanische Beatmung mit positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP) und einem reduzierten Tidalvolumen (maximal 6 ml/kg ideales Körpergewicht). Empfohlen wird zudem eine Bauchlage des Patienten, die in einer Studie die Sterberate deutlich gesenkt hat. Diese drei Maßnahmen haben in klinischen Studien die Mortalität teilweise deutlich gesenkt.

Diese Empfehlungen können jedoch nur umgesetzt werden, wenn das ARDS frühzeitig erkannt wird. Die Diagnose kann schwierig sein, auch wenn der Patient eine deutliche Hypoxämie aufweist. Zum Ausschluss eines kardialen Lungenödems wurde früher die Bestimmung des Wedge-Drucks mittels Pulmonaliskatheter gefordert, die aufgrund ihrer Invasivität ein Hemmnis darstellte.

Seit der Berlin-Definition von 2012 darf und soll eine Funktionsstörung des Herzens allein mit einer Echokardiographie ausgeschlossen werden. Weitere Kriterien sind der Nachweis von bilateralen Verdichtungen in Röntgen-Thorax oder Computertomographie sowie ein plötzlicher Beginn der Hypoxämie innerhalb einer Woche.

Die Berlin-Definition legt auch klare Kriterien für den Schweregrad fest. Grundlage ist der Horovitz-Quotient aus dem arteriellen Sauerstoffpartialdruck (PaO2) in der Blutgasanalyse und der Konzentration von Sauerstoff in der eingeatmeten Luft (inspiratorische Sauerstoffkonzentration FiO2). Ein niedriger PaO2/FiO2 (100 mmHg oder weniger) zeigt ein schweres ARDS an. Im Bereich von 101–200 mmHg liegt ein mittelschweres ARDS und bei einem PaO2/FiO2 von 201–300 mmHg ein leichtes ARDS vor.

Die verhältnismäßig einfachen Kriterien ermöglichten es dem Team um John Laffey vom St. Michael's Hospital in Toronto, die Inzidenz des ARDS in einer globalen Studie auf 459 Intensivstationen in 50 Ländern (mit deutscher Beteiligung) zu bestimmen. Die Large Observational Study to Understand the Global Impact of Severe Acute Respiratory Failure (LUNG SAFE) wertete die Daten von fast 30.000 Patienten aus, die während einer Zeit von zwei Monaten auf den Intensivstationen behandelt wurden.

Um saisonale Einflüsse (Grippe) zu berücksichtigen, fand die Untersuchung auf der nördlichen Erdhalbkugel im Februar/März 2014 statt. Die Kliniken auf der südlichen Erdhalbkugel beteiligten sich im Juni/August 2014.

Von 29.144 Patienten erfüllten 3.022 oder 10,4 Prozent die ARDS-Kriterien. Von ihnen entwickelten 2.377 Patienten in den ersten 48 Stunden auf der Intensivstation ein ARDS. Der Schweregrad war bei 30,0 Prozent der Patienten mild, bei 46,6 Prozent mittelschwer und bei 23,4 Prozent schwer. Die Diagnose des ARDS wurde jedoch in 40 Prozent der Fälle nicht in den Krankenakten notiert, und Laffey vermutet, dass die Ärzte das akute Lungenversagen ihrer Patienten nicht erkannt haben.

Dies war besonders häufig bei einem milden ARDS der Fall, das nur in 51 Prozent diagnostiziert wurde, während das schwere ARDS zu 78,5 Prozent erkannt wurde. Die Gründe sind unklar, und es könnte sogar sein, dass diese Zahlen in Wirklichkeit noch höher sind. Die Intensivmediziner wussten, dass sie an einer Studie teilnehmen, was eigentlich die diagnostische Genauigkeit (auch in der Dokumentation) erhöht haben müsste (Hawthorne-Effekt).

Die fehlende Diagnose hatte zur Folge, dass therapeutische Chancen verpasst wurden. Bei 36 Prozent der Patienten wurde die Beatmung nicht wie empfohlen mit einem reduzierten Tidalvolumen durchgeführt. Die PEEP-Drücke waren häufig niedriger als empfohlen und nur jeder sechste Patient befand sich laut der Analyse bei der Beatmung in Bauchlage. Die nicht Leitlinien-gerechte Behandlung könnte laut Laffey dazu beigetragen haben, dass 34 Prozent, 40,3 Prozent und 46,1 Prozent mit milder, mittelschwerer und schwerer ARDS die Klinik nicht lebend verließen.

Beweisen kann dies eine reine Querschnittstudie zwar nicht, die Publikation dürfte jedoch unter Intensivmedizinern eine Diskussion darüber auslösen, warum Leitlinien in einem wichtigen Bereich nicht immer umgesetzt werden und wie die Behandlung weiter optimiert werden könnte. © rme/aerzteblatt.de

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