Medizin

Chirurgie: US-Studie sieht keine Risiken durch flexiblere Arbeitszeit­gestaltung

Donnerstag, 25. Februar 2016

Chicago – Längere Bereitschaftsdienste und kürzere Erholungszeiten in der chirur­gischen Facharztausbildung, die wegen der damit verbundenen Übermüdung und Anfälligkeit für Fehler in die Kritik geraten waren, haben sich in einer randomisierten US-Studie nicht negativ auf die Patientensicherheit nach allgemeinchirurgischen Eingriffen ausgewirkt, wie die Publikation im New England Journal of Medicine (2016; 374: 713-727) zeigt. Die beteiligten „Residents“ bewerteten die erhöhte Flexibilität positiv, auch wenn negative Auswirkungen auf das Privatleben beklagt wurden.

Die langen Arbeitszeiten von US-Chirurgen in der Ausbildung sind legendär und oft Gegenstand von Witzen. Ein alter geht dahin, dass die Scheidungsrate der „Residents“ in einigen Kliniken höher als 100 Prozent liegt – bei einigen Chirurgen seien während der Ausbildungszeit gleich zwei Ehen gescheitert. Das Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) hat zweimal versucht, die langen Arbeitszeiten zu begrenzen.

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Seit 2003 sind maximal 80 Stunden pro Woche erlaubt. Hinzu kamen Regelungen zur Länge der Bereitschaftsdienste, die 2011 noch einmal eingeschränkt wurden. Die einzel­nen Dienste dürfen nach aktuellen ACGME-Standards nicht länger als 16 Stunden (im ersten Ausbildungsjahr) beziehungsweise 24 Stunden plus 4 Stunden Übergang (im zweiten bis fünften Ausbildungsjahr sein). Darauf sind 8 beziehungsweise 14 Stunden Freizeit vorgeschrieben.

Diese Regeln wurden durch einen Bericht des Institute of Medicine (IOM) angeregt, das ernsthafte Bedenken zur Sicherheit der Patienten angemeldet hatte, da die Müdigkeit der Ärzte nach längeren Bereitschaftsdiensten diese anfällig für Fehler mache. Die neuen Regelungen stießen vor allem bei den chirurgischen Fachverbänden auf Kritik.

Das American College of Surgeons und der American Board of Surgery befürchteten, dass die strengen Vorgaben zu den Dienstzeiten die Kontinuität der Patienten­versor­gung durch die betreuenden Chirurgen gefährde. Die Chirurgen müssten die Patienten unter Umständen auch während der Operation übergeben, was wegen eines unvermeidbaren Informationsverlustes vorhersehbar zu Behandlungsfehlern führen würde.

Die beiden Fachverbände organisierten daraufhin zusammen mit der Northwestern University in Chicago eine randomisierte klinische Studie, die die ACGME mit einem flexibleren Modell der Dienstplanung vergleichen sollte. Die ACGME stimmte dem Vorhaben zu. Die FIRST-Studie (für Flexibility In duty hour Requirements for Surgical Trainees Trial) randomisierte daraufhin 151 Kliniken auf zwei Gruppen.

In beiden Gruppen blieben drei ACGME-Regeln bestehen: Die Arbeitswoche war auf 80 Stunden pro Woche begrenzt; die „Residents“ mussten mindestens einen Tag pro Woche frei haben und sie durften nicht mehr als drei Bereitschaftsdienste pro Woche absolvieren.

Die Einschränkungen in der maximalen Dauer eines Bereitschaftsdienstes und der minimalen Dauer der Ruhephase danach wurden jedoch für die Hälfte der Ausbildungs­zentren aufgehoben. Hier konnten die Kliniken und auch die Abteilungen eigene Regeln aufstellen, wenn sie dies für notwendig erachteten. Zwischen Juli 2014 und Ende Juni 2015 wurden die Daten zu 148.691 Patienten ausgewertet, die von 4.330 „Residents“ betreut wurden.

Der primäre Endpunkt der Studie war die Zahl der Todesfälle oder das Auftreten von schweren Komplikationen in den ersten 30 Tagen nach der Operation. Die von Karl Bilimoria von der Feinberg School of Medicine in Chicago und Mitarbeitern vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass sich weder die Befürchtungen des IOM noch der chirurgischen Fachverbände bewahrheiteten: Der primäre Endpunkt trat in den Kliniken, die die strengen ACGME-Regeln befolgten, bei 9,0 Prozent der Patienten ein, in den Kliniken mit größeren Freiheiten in der Arbeitszeitgestaltung waren es 9,1 Prozent der Patienten. Die flexible Handhabung der Bereitschaftsdienste hat offenbar die Sicherheit der Patienten nicht gefährdetet. Andererseits scheint die Übergabe, die nach den strengen ACGME auch während einer Operation erfolgen kann, den Patienten keinen Schaden zugefügt zu haben.

Auch die Einstufung der Ausbildungsqualität war gleich. Unter den ACGME-Standards waren 10,7 Prozent der „Residents“ unzufrieden, im Studienarm mit größerer Flexibilität waren es 11,0 Prozent. Auch im Wohlbefinden (12,0 versus 14,9 Prozent) waren beide Gruppen gleich. Die „Residents“ äußerten sich unter den flexiblen Dienstzeit-Richtlinien jedoch nur halb so häufig unzufrieden mit der Kontinuität der Patientenversorgung (4,7 versus 10,0 Prozent), und sie mussten deutlich seltener ihren Dienst während einer Operation beenden (1,0 versus 13,2 Prozent) oder die Patienten während einer kritischen Phase übergeben (32,0 Prozent versus 46,3 Prozent). Andererseits stuften die „Residents“ bei der flexiblen Arbeitszeitgestaltung die Ruhezeiten häufiger als unzureichend ein (18,6 versus 14,9 Prozent).

Die chirurgischen Fachverbände dürften aufgrund der Ergebnisse auf eine erhöhte Flexibilität der Arbeitszeiten drängen, da sie die Ausbildungsqualität verbessert, ohne die Sicherheit der Patienten zu gefährden. Der Editorialist John Birkmeyer vom Dartmouth–Hitchcock Medical Center in Lebanon/New Hampshire kommt jedoch zu einem anderen Ergebnis.

Die Studie widerlege, dass Übergaben in schwierigen Zeiten die Sicherheit der Patienten gefährden. Damit entfalle ein zentrales Argument für die im Vergleich zu anderen Berufsgruppen extrem langen Arbeitszeiten von Chirurgen. Ein leistungsfähiges Gesundheitssystem sei nicht notwendigerweise auf überarbeitete „Residents" angewiesen, argumentiert Birkmeyer. Die Arbeit könnte auch anders verteilt werden.

Die Studie lässt eine andere Frage unbeantwortet, die immer wieder als Argument für lange Dienstzeiten genannt wird. Viele Chirurgen sind davon überzeugt, dass eine Verkürzung der Arbeitszeit ihr technisches Niveau am Ende der Ausbildung gefährden würde. Auch der Einfluss der Arbeitszeiten auf die Lebensqualität der Chirurgen (und die Scheidungsraten) ist bisher nicht wissenschaftlich untersucht.

Eine Parallelstudie zu FIRST untersucht derzeit den Einfluss der Dienstzeitgestaltung auf die Sicherheit der Patienten und die Ausbildungsqualität von Internisten. An der iCOMPARE-Studie (Individualized Comparative Effectiveness of Models Optimizing Patient Safety and Resident Education) nehmen 3.500 „Residents“ teil. Erste Ergebnisse könnten noch in diesem Jahr vorliegen.

Die Verbraucherschützer von Public Citizen halten übrigens beide Studien für ethisch bedenklich. Im Studienarm mit der flexiblen Dienstzeitgestaltung würden die „Residents“ einem „gut dokumentierten erhöhten Risiko von Kraftfahrzeugunfällen, perkutanen Verletzungen, der Exposition mit durch Blut übertragenen Krankheitserregern und Depressionen ausgesetzt“, heißt es in einem Protestbriefen an eine Behörde des Gesundheitsministeriums.

Schwangere Ärztinnen müssten zudem mit häufigeren Problemen bei der Geburt des Kindes rechnen, fügen die Verbraucherschützer hinzu. Andere Bedenken betrafen die fehlende Einwilligung von Ärzten und Patienten zu der Studie, deren Ergebnisse bereits Anfang Februar auf dem Academic Surgical Congress in Jacksonville/Florida vorgestellt wurden. © rme/aerzteblatt.de

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Krankenhausarzt
am Freitag, 26. Februar 2016, 23:15

Herr, wirf Hirn vom Himmel

damit solche Studien, die uns weismachen wollen, das Ärzte überirdische Fähigkeiten haben und auch nach 24 h arbeiten noch total fehlerfrei sind, als das entlarvt werden, was sie sind:
Antiquierter, standespolitisch und hierarchisch motivierter Wissenschaftsbetrug .
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