Medizin

Nierentrans­plantation: Studie zeigt Überlebens­vorteil bei HLA-inkom­patibler Lebendspende

Donnerstag, 10. März 2016

Baltimore – Eine Desensibilisierung eröffnet vielen Dialyse-Patienten, die einen nicht-HLA-kompatiblen Lebendspender haben, die Option einer Nierentransplantation. Die Langzeitergebnisse waren in einer US-amerikanischen Kohortenstudie besser als bei Patienten, die auf der Warteliste blieben. Die Publikation im New England Journal of Medicine (2016; 374: 940-950) könnte zu einem deutlichen Anstieg der Nieren­transplantationen führen.

Viele Menschen im Endstadium einer Nierenerkrankung haben Angehörige oder langjährige Freunde, die zu einer Organspende bereit wären. Häufig scheitert das Projekt an einer HLA-Inkompatibilität oder daran, dass der potenzielle Empfänger HLA-Antikörper im Blut hat. Diese Antikörper können durch Bluttransfusionen, Schwanger­schaften oder auch nach früheren Transplantationen erworben werden, und sie führen normalerweise nach einer Transplantation zu einer sofortigen Organabstoßung. 

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Eine Desensibilisierung kann diese Barriere häufig beseitigen. Bei der Desensibilisierung werden die HLA-Antikörper durch einen Plasmaaustausch aus dem Blut des Empfängers entfernt. Die Behandlung mit starken Immunsuppressiva verhindert, dass sich neue Antikörper bilden. Einige Zentren behandeln die Empfänger zusätzlich mit Rituximab, das die Bildung von B-Zellen hemmt. Auch eine Plasmazell-Depletion mit Bortezomib oder eine Behandlung mit Eculizumab, das ein Protein aus dem Komplementsystem ausschaltet, gehören zu den Behandlungsregimen, die vielfach eine Abstoßung verhindern. 

Dennoch sind die Chancen, dass das Organ angenommen wird, niedriger als bei der Transplantation eines HLA-identischen Organs. Die Patienten stehen deshalb vor der schwierigen Frage, ob sie sich für eine sofortige Transplantation mit dem Organ eines verfügbaren, aber HLA-inkompatiblen Lebendspenders entscheiden, oder ob sie weiter auf ein HLA-kompatibles Organ warten (das sie möglicherweise niemals erhalten werden). Für die USA, wo sich derzeit 100.000 Menschen auf der Warteliste für eine Nierentransplantation befinden, von denen jährlich nur 15 Prozent eine Niere erhalten (die dann bei einem Drittel eine Lebendspende ist), gibt jetzt eine Studie der Johns Hopkins Universität in Baltimore eine eindeutige Antwort.

Das Team um Dorry Segev hat die Überlebensraten von drei Gruppen verglichen. Die erste Gruppe bestand aus 1.025 Patienten, die sich für eine Lebendspende nach einer Desensibilisierung entschieden.  Die zweite Gruppe bestand aus 5.125 Patienten, die auf der Warteliste standen und später ein Organ erhielten. Die dritte Gruppe bestand aus 5.125 Patienten, die niemals ein Organ erhielten.

Nach einem Jahr waren die Überlebensraten in den drei Gruppen noch gleich: 95 Prozent versus 94 Prozent beziehungsweise 89,6 Prozent. Nach drei Jahren zeichnete sich bereits ein Vorteil für die desensibilisierten Empfänger von Lebendspenden ab. Die
Überlebensraten betrugen 91,7 Prozent versus 83,6 Prozent beziehungsweise 72,7 Prozent. Nach fünf Jahren stieg der Vorteil weiter an. Die Überlebensraten betrugen 86 Prozent versus 74,4 Prozent beziehungsweise 59,2 Prozent, und nach acht Jahren betrugen die Unterschiede 76,5 Prozent versus 62,9 Prozent beziehungsweise 43,9 Prozent.

Zu diesem Zeitpunkt waren die Vorteile einer Lebendspende nach Desensibilisierung für alle immunologischen Risikokonstellationen des Empfängers nachweisbar. So etwa nach alleinigem Nachweis positiver HLA-spezifischer Antikörper (Überlebensrate 89,2 Prozent versus 65 Prozent beziehungsweise 47 Prozent) oder nach einem Missmatch in der Durchfluß- oder Flowzytometrie (76,3 Prozent versus 63,3 Prozent beziehungsweise 43 Prozent) und auch bei Patienten mit zytotoxischem Miss-Match (71,0 Prozent versus 61,5 Prozent beziehungsweise 43,7 Prozent).

Für die Editorialisten Lionel Rostaing und Paolo Malvezzi vom Centre Hospitalier Universitaire in Grenoble sind die Ergebnisse der Studie so „revolutionär“, dass sie alle Bedenken in den Schatten stellen. Problematisch sind die medizinischen Risiken für die Empfänger (die in einer vermehrten Infektion und vielleicht auch einem erhöhten Krebsrisiko bestehen), die hohen Kosten (die die Behandlung auf reichere Länder beschränken) und die ethische Problematik (die sich aus der minimal erhöhten Sterblichkeit der Spender ergibt). © rme/aerzteblatt.de

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