Medizin

Parenterale Ernährung bei Kindern auf Intensivstation nicht immer hilfreich

Mittwoch, 16. März 2016

Löwen – Ausreichende Nährstoffreserven gelten als wichtige Voraussetzung für eine Genesung, insbesondere bei kleinen Kindern, die auf Intensivstation behandelt werden. Dennoch hat sich eine frühzeitige parenterale Ernährung in einer randomisierten klinischen Studie als nachteilig erwiesen, wie die im New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1514762) publizierten Ergebnisse zeigen.

Kinder haben, vor allem wenn sie ernsthaft erkrankt sind, häufig nicht viel zuzusetzen. Es ist deshalb im Krankenhaus üblich, Kinder mit eingeschränkten metabolischen Reserven künstlich zu ernähren. Dies erfolgt zunächst über eine Magensonde. Weil dies bei schwerkranken Kindern allerdings selten den Ernährungszustand normalisiert, ist eine zusätzliche parenterale Ernährung üblich. Auf vielen Intensivstationen leiten die Ärzte sie bereits am Tag der Aufnahme ein, wenn sie den Eindruck haben, dass das Kind an einem Mangel leidet.

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Diese Strategie wird jedoch zunehmend infrage gestellt, seit ein Team um Greet van den Bergh von der Katholischen Universität Löwen in einer randomisierten Studie an erwachsenen Patienten auf Intensivstation zeigen konnte, dass eine Wartezeit von einer Woche bis zum Beginn der parenteralen Ernährung die Erholung der Patienten beschleunigt und die Zahl der Komplikationen senkt (NEJM 2011; 365: 506-517).

Die Forscher haben die Studie an pädiatrischen Intensivstationen wiederholt. Zwischen Juni 2012 und Juli 2015 wurden an drei Zentren in Belgien, Kanada und den Niederlanden 1.440 pädiatrische Patienten auf eine frühe parenterale Ernährung mit Beginn am ersten Tag auf der Intensivstation oder auf eine späte parenterale Ernährung randomisiert, die erst am achten Tag begonnen wurde. Einschlusskriterium der PEPaNIC-Studie (für „Early versus Late Parenteral Nutrition in the Pediatric Intensive Care Unit“) war ein Nährstoffmangel mit 2 oder mehr Punkten auf der STRONGkids-Skala. Die Skala reicht von 0 bis 7 Punkten, wobei eine höhere Zahl ein höheres Defizit anzeigt.

Eingeschlossen waren Kinder bis zum Alter von 17 Jahren. Fast die Hälfte der Kinder befand sich jedoch im ersten Lebensjahr, in dem die Nährstoffreserven der Kinder besonders schnell verbraucht sind. Bei allen Kindern wurde zunächst die enterale Ernährung eingeleitet. In einem Studienarm wurde innerhalb von 24 Stunden zusätzlich mit einer parenteralen Ernährung begonnen. In der anderen Gruppe war dies nicht vor dem Tag 8 auf Intensivstation vorgesehen. Die beiden primären Endpunkte der Studie waren die Anzahl von neuen Infektionen während des Aufenthalts auf Intensivstation sowie die Liegezeit auf der Intensivbehandlung. 

Wie das Team um van den Bergh jetzt berichtet, gab es zwar keine Unterschiede in der Mortalität zwischen den beiden Gruppen. Die frühe parenterale Ernährung erzielte jedoch in beiden Endpunkten ein schlechteres Ergebnis. In der Gruppe mit später parenteraler Ernährung kam es bei 10,7 Prozent der Patienten zu neuen Infektionen, in der Gruppe mit früher parenteraler Ernährung waren es dagegen 18,5 Prozent. Die Autoren errechneten eine adjustierte Odds Ratio von 0,48, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,35 bis 0,66 signifikant war.

Auch die mittlere Behandlungsdauer auf Intensivstation war kürzer: Bei später paren­teraler Ernährung wurden die Patienten nach 6,5 Tagen weitergeleitet (das heißt bei 77 Prozent wurde gar keine parenterale Ernährung eingeleitet), nach früher parenteraler Ernährung verließen die Kinder die Intensivstation erst nach 9,2 Tagen. Auch in sekun­dären Endpunkten, etwa der Dauer der mechanischen Beatmung, dem Anteil der Patienten mit Nierenersatztherapie und der Gesamtdauer des Krankenhausaufenthaltes war die Entscheidung für eine späte parenterale Ernährung vorteilhaft. Einziger Nachteil war eine deutlich erhöhte Rate von Hypoglykämien (9,1 Prozent versus 4,8 Prozent), die jedoch keine negativen Folgen hatte.

Warum eine frühzeitige parenterale Ernährung Intensivpatienten eher schadet als nutzt, ist nicht klar. Van den Bergh konnte jedoch in einer früheren Studie an den erwachsenen Teilnehmern der EPaNIC-Studie zeigen, dass die späte Einleitung der parenteralen Ernährung mit einer Verbesserung der Muskelstärke einherging.

Ein Grund könnte eine vermehrte Autophagie sein. Es handelt sich um einen Repara­turmechanismus in den Zellen. Diese befreien sich durch Bildung von spezialisierten Organellen, den Autophagosomen, von geschädigten Bestandteilen. Die Autophagie wird in der Natur durch einen Nährstoffmangel ausgelöst. Tatsächlich konnte van den Bergh in Biopsien Hinweise auf eine vermehrte Autophagie bei jenen Patienten finden, die erst zu einem späten Zeitpunkt parenteral ernährt wurden (Lancet Respiratory Medicine (2013; 1: 621–629). © rme/aerzteblatt.de

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Dr.Bayerl
am Donnerstag, 24. März 2016, 17:04

Hilfe, die Statistiker kommen!

seit wann sind "Endpunkte" einer Ernährung Liegedauer oder "Infektionen"?
Und was waren die Gründe im Untersuchungskollektiv für oder gegen eine zusätzliche parenterale Ernährung?
Indikation für Ernährung ist zunächst der Ernährungszustand und Endpunkt einer Ernährungstherapie kann nur der Einfluss auf den Ernährungszustand haben.
Es gilt auch für Erwachsene, dass (nicht nur) die enterale Ernährung, so viel Vorteile sie auch haben mag, ab einem bestimmten Grad der Unterernährung ALLEINE eingeschränkt wird. Die Fähigkeit zur bedarfsgerechten Nahrungsaufnahme muss also überbrückend parenteral erst hergestellt werden.

Was sich unabhängig von dem Ernährungszustand hinter dem "richtigen Zeitpunkt" der parenteralen Ernährung noch verbirgt, ist die "richtige" parenterale Ernährung. Hier sei nur das Stichwort "Postaggressionsstoffwechsel" genannt, der nicht nur ein (chirurgisches) Trauma, sondern z.B. auch eine akute Pneumonie betrifft. Hier darf der Organismuss nicht mit Nahrung überbeladen werden und es steht die Flüssigkeitsbilanz mit Elektrolyten etc. im Vordergrund. Bei Aminosäuren, etwas sehr sehr wichtiges, besteht hier durch katabole Vorgänge ein ganz anderes Serum-Muster, auf das die Ernährung ebenso eingestellt sein muss.
Man kann daher "parenterale Ernährung" nicht in einen Topf werfen, das ist statistischer Quatsch und man ahnt schon wieder, dass es nur um Geld geht und nicht um die Verbesserung der Therapie.
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