Medizin

Netzwerk-Analyse: Paracetamol bei Arthroseschmerzen kaum wirksam

Freitag, 18. März 2016

Bern – Paracetamol, ein wegen der fehlenden kardiovaskulären und gastrointestinalen Risiken häufig bevorzugtes Schmerzmittel, zeigt bei Patienten mit Knie- und Hüft­arthrose praktisch keine Wirkung. Zu diesem Ergebnis kommt eine Netzwerk-Meta-Analyse im Lancet (2016; doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2), die dem nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) Diclofenac ab einer bestimmten Dosis die zuverlässigste Wirkung bescheinigt.

In der Behandlung von Schmerzen im Bewegungsapparat sind Paracetamol und NSAR die Mittel der ersten Wahl. Viele Ärzte bevorzugen Paracetamol, da das Mittel weder Magendarmblutungen auslöst noch das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht und deshalb bedenkenlos langfristig eingenommen werden kann (solange die lebertoxische Dosis nicht überschritten wird).

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Dies bedeutet allerdings nicht, dass Paracetamol, das ursprünglich als fiebersenkendes Mittel eingeführt wurde, bei Schmerzen im Bewegungsapparat eine gute Wirkung erzielt. In den letzten Jahren wurde zunehmend infrage gestellt, dass Paracetamol bei diesen Erkrankungen überhaupt eine schmerzstillende Wirkung hat. Vor anderthalb Jahren konnte Paracetamol in einer randomisierten klinischen Studie bei Patienten mit akuter Lumbalgie nicht überzeugen (Lancet 2014; 384: 1586-1596), und eine Meta-Analyse stellte im letzten Jahr auch die Wirksamkeit bei Cox- und Gonarthrose infrage (BMJ 2015; 350: h1225).

Die bisher größte Zusammenschau verschiedener Studien, die mit einer modernen Methode der Netzwerk-Analyse die Wirksamkeit unterschiedlicher Wirkstoffe verglich, kommt jetzt zu einem ähnlichen Ergebnis. Ein Team um Sven Trelle von der Universität Bern hat die Daten aus 74 Studien mit 58.556 Patienten ausgewertet, die nicht weniger als 22 medikamentöse Therapien und eine Placebobehandlung in Bezug auf Schmerz­reduktion und Verbesserung der Bewegungseinschränkung ausgewertet hat. Diese 22 Therapien beinhalteten unterschiedliche Dosierungen von Paracetamol und von sieben verschiedenen NSAR.

Paracetamol schnitt in den meisten Vergleichen am schlechtesten ab. Trelle schätzt die Effektstärke in der Schmerzbehandlung auf 0,17, was auf einer 100 mm visuellen Analogskala einer Verbesserung um 4 mm entspricht, die klinisch kaum auffallen dürfte. Die beste Wirkung zeigte Diclofenac in der Dosis von 150 mg/die mit einer Effektstärke von 0,57, was auf der 100 mm visuellen Analogskala einer Verbesserung um 14 mm entspricht. Als Grenzwert für eine klinisch relevante Wirkung wird eine Effektstärke von 0,37 betrachtet.

Diclofenac in der Dosis von 150 mg/die erzielt laut der Untersuchung bei 100 Prozent der Patienten eine Wirkung. Rofecoxib (25 mg/die) und Etoricoxib (60 mg/die) erzielten laut der Studie ebenfalls eine sehr gute Wirksamkeit. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine minimale klinisch relevante Wirkung erreicht wird, lag mit 98 und 95 Prozent etwas niedriger als bei Diclofenac.

Eine zuverlässige Wirkung von Diclofenac wurde allerdings erst in einer Dosis von 150 mg/die beobachtet. In der Dosis von 100mg/die profitierten nur 40 Prozent und bei einer Dosis von 70mg/die 23 Prozent der Patienten. Paracetamol war dagegen selbst bei einer Dosis von 3.000 mg/die (die nahe der für die Leber bedenklichen Dosis von 4000 mg/die liegt) nur bei 21 Prozent der Patienten wirksam. Bei einer Dosis unter 2000 mg/die waren es nur 4 Prozent. 

Der Editorialist Nicholas Moore von der Universität Bordeaux führt die deutlichen Unter­schiede bei den NSAR auf die Affinität zur Cyclooxygenase-2 (COX-2) zurück, dem für das Entzündungsgeschehen zentralen Enzym. Leider erhöhen die COX 2-Inhibitoren und auch Diclofenac das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, was bei den zumeist älteren und komorbiden Arthrose-Patienten von Bedeutung ist. Die Arzneimittelbehörden raten, die Anwendungsdauer von Diclofenac vor allem in den hohen Dosierungen zu begrenzen.

Dieser Grundsatz sollte laut Trelle auch bei der Behandlung  der Arthrose berücksichtigt werden. Da der Arthroseschmerz häufig in Schüben auftritt, sollte das Mittel nach einiger Zeit wieder abgesetzt werden. Gegen eine Dauertherapie spricht auch, dass NSAR das Fortschreiten der Erkrankung nicht aufhalten können. Anders als bei der rheumatoiden Arthritis gibt es bei Arthrose derzeit keine Basismedikamente, die eine weitere Gelenkzerstörung verhindern könnten.

Zu den Einschränkungen der Netzwerk-Meta-Analyse gehört, dass sie keine älteren Medikamente (etwa Metamizol) berücksichtigt, deren Wirksamkeit gegen Arthrose­schmerzen niemals in randomisierten klinischen Studien untersucht wurden. Zum anderen war die Dauer der Studien auf wenige Monate beschränkt. Angesichts der großen Bedeutung der Arthroseschmerzen, an denen etwa jeder fünfte Erwachsene im Alter über 60 Jahre leidet, sind Langzeitstudien längst überfällig.

Eine sinnvolle Studie wäre laut Trelle ein doppelblinder Vergleich von Diclofenac 150 mg/die, und Etoricoxib 60 mg/die, entweder nach einem festen Schema oder als Bedarfstherpie über einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten. © rme/aerzteblatt.de

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Samstag, 19. März 2016, 12:03

Paracetamol-Bashing?

Die Studienlage bei “off-label-use” von Paracetamol verwundert nicht: Der DÄ-Titel “Paracetamol bei Arthroseschmerzen kaum wirksam” liegt m. E. völlig neben der Spur.

In Klinik und Praxis ist bei orthopädisch definierter Symptomatik Paracetamol bisher nie als “first-line” Präparat angesehen oder angewandt worden. Der offizielle Beipackzettel für den “Klassiker” ben-u-ron® als 500 mg Tabletten definiert auch unter “4. Klinische Angaben – 4.1 Anwendungsgebiete – Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen und/oder Fieber”.

Im “European Spine Journal” (Eur Spine J 2008; 17: 1423) wurde unter dem Titel “A systematic review of paracetamol for non-specific low back pain” von R. A. Davies et al. über den “nicht-spezifischen unteren Rückenschmerz” publiziert.

Schlussfolgernd werden die Evaluation von Paracetamol durch umfangreiche randomisierte, kontrollierte RCT-Studien von hoher Qualität gefordert, um die glaubwürdige Evidenz der Effektivität von Paracetamol bei Patienten mit nicht-spezifischem unteren Rückenschmerz zu erbringen und um die Validität von Empfehlungen in klinischen Leitlinien zu etablieren [“There is a clear need for large, high quality randomized controlled trials evaluating paracetamol, to provide reliable evidence of paracetamol’s effectiveness in patients with low back pain and to establish the validity of the recommendations in clinical guidelines”]. Von Nackenschmerzen sowie Hüft- und Kniearthrosen bzw. gar Osteoarthritis war damals nicht mal ansatzweise die Rede.

Die aletztjährige Veröffentlichung im BMJ (BMJ 2015; 350: h1225): “Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials” von G. C. Machado, PhD student, et al. (!) entlarvt sich bereits im seinem “Abstract” als Produkt spekulativer studentischer Ungenauigkeit. Anfangs heißt es noch unter Untersuchungsgegenstand: Untersuchung zur Effektivität und Sicherheit von Paracetamol (Acetaminophen) bei der Behandlung von spinalen Schmerzen und Osteoarthritis von Hüft- und Kniegelenk [“Objective – To investigate the efficacy and safety of paracetamol (acetaminophen) in the management of spinal pain and osteoarthritis of the hip or knee”].

In krassem Gegensatz ist bei den Schlussfolgerungen nur noch von Paracetamol-Ineffektivität bei der Behandlung des unteren Rückenschmerzes, spezifisch oder nicht-spezifisch blieb offen, und von minimalem Kurzzeit-Benefit bei Osteoarthritis die Rede: “Conclusions – Paracetamol is ineffective in the treatment of low back pain and provides minimal short term benefit for people with osteoarthritis. These results support the reconsideration of recommendations to use paracetamol for patients with low back pain and osteoarthritis of the hip or knee in clinical practice guidelines”. Vom Management spinaler Schmerzen [“management of spinal pain”] ist auf einmal gar keine Rede mehr. Vgl. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60805-9/fulltext

Abgesehen davon sind mir keine validen Daten bekannt, dass ausgerechnet eine Osteoarthritis des Hüft- oder Kniegelenks, auch als aktivierte Arthrose bekannt, und spinale Schmerzen n i c h t mit Cox-1 und Cox-2-Inhibitoren, NSAR wie Naproxen, Ibuprofen bzw. orthopädischerseits bevorzugt mit Diclofenac und Kortison, sondern ausgerechnet nur mit Paracetamol behandelt werden sollten?

Wenn man nicht gleich zu Physiotherapie, REHA-Sport und aktivierenden, Muskel aufbauenden Maßnahmen bei gleichzeitiger Gewichts- und Risikofaktoren-Reduktion rät?

So bleibt das Paracetamol-“Bashing” vordergründig: Falsche Substanz am falschen Ort zum falschen Indikationsgebiet! Ob mit oder ohne Medikation, orthopädischer “Mischspritze”, kraniosakraler Therapie, physiotherapeutischer Intervention, osteopathischer Manipulation; der unspezifische untere Rückenschmerz heilt in der Mehrzahl der Fälle auch spontan aus.

Jeder Handwerker, der einmal in gebückter Zwangshaltung Gewerke ausführen musste, weiß davon ein Lied zu singen.
Die Aussage, dass “Paracetamol…das Risiko für Blutdruckerhöhungen und Herzinfarkte erhöht” ist falsch. Nur NSAR und Cox-1 erhöhen das Risiko gastrointestinaler Ulzerationen und Blutungen. Besonders Diclofenac steht im dringenden Verdacht, das Risiko eines akuten Koronarsyndroms (ACS) zu erhöhen. Naproxen schneidet in allen Pharmakovigilanz-Studien besser ab.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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