Medizin

Gicht: US-Leitlinie schränkt Behandlung mit Harnsäuresenker ein

Mittwoch, 2. November 2016

Philadelphia – Während Rheumatologen nach einer ersten Gichtattacke allen Patienten zu einer harnsäuresenkenden Therapie raten, gibt sich der Verband der US-Internisten zurückhaltend. Seine jetzt in den Annals of Internal Medicine vorgestellte Leitlinie gibt der Vermeidung von Rezidiven („treat-to-avoid“) den Vorzug gegenüber einer generellen Prophylaxe („treat-to-target“).

Die akute Gicht ist eine häufige Erkrankung. In den USA wird die Diagnose inzwischen bei 3,9 Prozent der Erwachsenen im Verlauf des Lebens gestellt, Tendenz steigend. Für Deutschland gibt es keine zuverlässigen Zahlen. Eine bevölkerungsbasierte Studie aus Großbritannien zeigt einen Anstieg der Prävalenz von 1,4 Prozent in 1999 auf 2,5 Prozent in 2012. Europa dürfte deshalb nicht von der Zunahme der Erkrankung ausgenommen sein, zumal die Risikofaktoren Fettleibigkeit, Hypertonie, übermäßiger Alkoholkonsum, fleischlastige Ernährung und fruktosehaltige Süßgetränke wie in den USA weit verbreitet sind. 

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Die Diagnose ist in der Regel einfach. Die Gichtattacke befällt in der Regel nur einzelne Gelenke, am häufigsten sind dies das Großzehengrundgelenk (Podagra), Mittelfuß, Sprunggelenk oder Knie (Gonagra). Falls andere Erkrankungen infrage kommen, führt der Nachweis von Natriumuratkristallen in der Gelenkflüssigkeit zur definitiven Diagnose. Dies sieht auch die Leitlinie des American College of Physicians so (doi: 10.7326/M16-0569). Dual-Energy-Computertomographie (Sensitivität 85-100 Prozent; Spezifität 83-92 Prozent) und Ultraschalluntersuchungen (Sensitivität 37-100 Prozent und Spezifität (68-97 Prozent) seien zu ungenau, heißt es in einem Evidenzreport (doi: 10.7326/M16-0462).

Während der Gichtattacke hat der Arzt in der Behandlung die Wahl zwischen Kortikos­teroiden, nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAID) oder Colchicin. Das American College of Physicians hält die Wirksamkeit aller drei Mittel für erwiesen, obwohl zu dieser Frage nur drei randomisierte klinische Studien durchgeführt wurden, darunter keine zur Steroidgabe, deren Wirkung jedoch laut dem Evidenzreport (doi: 10.7326/M16-0461) Ärzte und Patienten jedoch in der Regel überzeugt. Colchicin erzielte in einer jüngeren Studie in einer relativ niedrigen Dosierung eine gute Wirkung. Es erspart vielen Patienten eine Diarrhö und andere Nebenwirkungen.

Umstritten ist die Frage, ob erhöhte Harnsäurewerte bereits nach einer ersten Gicht­attacke medikamentös gesenkt werden sollten. Für das American College of Rheumatology (und auch für die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie) besteht daran kein Zweifel. Mit Allopurinol und Febuxostat stehen Wirkstoffe zur Verfügung, die den Harnsäurespiegel in randomisierten klinischen Studien effektiv gesenkt haben.

Es fehlt jedoch der eindeutige Beleg, dass dadurch auch zukünftigen Attacken vorgebeugt wird. Für die Berufsverbände der Rheumatologen versteht sich das von selbst, schließlich ist ja die Kristallisation von Harnsäure in den Gelenken der Auslöser der Schmerzattacken und später auch der Bildung der Gichttophi, den für die Krankheit typischen Harnsäureablagerungen im Weichteil- oder Knorpelgewebe. 

Das American College of Physicians gibt zu bedenken, dass die Wirksamkeit einer dauerhaften harnsäuresenkenden Therapie allein auf physiologischen Überlegungen und Beobachtungsstudien beruht. Ein Beleg durch randomisierte klinische Studien fehle. Die Leitlinie spricht sich deshalb gegen eine regelmäßige präventive Therapie aus, die in der Regel eine Harnsäurekonzentration im Blut von unter 6 mg/dl anstrebt. Es fehle eine Nutzen-Risiko-Bewertung der von den Rheumatologen geforderten „treat-to-target“-Behandlung. Immerhin hätten Allopurinol und Febuxostat Nebenwirkungen.

Selbst bei wiederholten Gichtattacken sieht die Leitlinie der Internisten nicht automatisch eine Indikation für eine Harnsäure-senkende Therapie gegeben. Diese müsse in jedem Fall unter Abwägung von Vor- und Nachteilen geprüft und mit dem Patienten besprochen werden. Dem American College of Physicians schwebt eine „Treat-to-Avoid“-Strategie vor, die die Behandlung auf jene Patienten beschränkt, die ohne Medikamente von Gichtattacken bedroht sind. 

Diese Strategie hält der Tuhina Neogi von der Boston University School of Medicine (BUSM) für höchst zweifelhaft, zumal die Leitlinie auch den Wert von regelmäßigen Labortests zur Bestimmung der Harnsäure nicht für evidenzbasiert hält. Neogi kritisiert diese Haltung scharf. Niemand würde bei einem Diabetiker auf die Idee kommen, den Blutzucker erst dann zu senken, wenn Spätschäden der Erkrankung aufgetreten sind, schreibt sie in einem Editorial.

Robert McLean von der Northeast Medical Group in New Haven/Connecticut verteidigt dagegen die Empfehlungen des American College of Physicians, die auf zwei Evidenz-Reports der unabhängigen RAND-Corporation beruhen. Für die „treat-to-target“-Strate­gie des American College of Rheumatology gebe es keine Belege aus randomisierten Studien, schreibt McLean in seinem Editorial. © rme/aerzteblatt.de

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Herz1952
am Freitag, 4. November 2016, 17:03

Fisch ist auch "Fleisch"

Ich höre immer wieder, dass Ärzte zuerst eine strikte "Diät" empfehlen und zwar 6 Wochen auf Fleisch zu verzichten.

Sie sollten bedenken, dass die Menschen oft Fisch nicht als Fleisch ansehen. Sie gehen nach Hause und denken, gar nicht so schlecht, Fisch schmeckt auch ganz gut.

Irrtum, geraden die "gesunden" Fischarten enthalten oft wesentlich mehr Purine als Fleisch. Dann wundert sich der Arzt, dass die "Diät" nicht geholfen hat.

Gicht hat eigentlich nichts mit der Lebensweise zu tun, sondern ist genetisch bedingt. Wenn jemand seinem Körper was Gutes tun will, müsste er sich vorwiegend vegetarisch ernähren, aber wegen des dadurch bedingten Muskelabbaus doch eine bis Fischmahlzeiten gönnen. Es kann auch mal ein schmackhafte Steak dabei sein.

Was noch viel hilft ist, ausreichend zu trinken. Ich kenne Menschen, die trotz Fleischkonsum und HS-Werten von 5,4 auch Gichtanfälle hatten.

Ohne Allopurinol hatte ich schon einen Wert von 13, aber keinen Gichtanfall. Das war natürlich nicht mehr gesund und die Dosis wurde dann wieder erhöht.

Natürlich habe ich auch einen Stein in der Niere, vermutlich aber wegen hohen Dosen Toresamid, ohne dieses mein Herz nicht mehr Wasser ausscheiden kann.

Aber ab und zu gönne ich mir ein Stück Fleisch oder noch lieber Fisch.

Eines muss ich noch gestehen. Ich trinke auch mal ein Bier, aber anscheinend wird die Harnsäure dadurch sogar vermehrt ausgeschieden. Das bisschen Alkohol, wenn man sonst nichts "trinkt", behindert offenbar auch nicht die Ausscheidung.

Lt. meinem früheren Hausarzt wäre zuerst der Alkohol und dann die Harnsäure "dran" die ausgeschieden werden.

Allerdings habe ich auch schon erfahren, dass Allopurinol auch die Niere etwas belasten soll, aber die Harnsäure noch wesentlich mehr.
Dr.Bayerl
am Donnerstag, 3. November 2016, 19:45

Geradezu laienhaft!

Es gibt noch die uralte Harnsteinprophylaxe für die Niere, schon vergessen und recht neu und aktuell inzwischen auch eindeutig ein cardioprotektiver Effekt durch Harnsäuresenkung mit dem simplen Allopurinol auch ganz ohne Gichtanfälle.
dr.peter wehrenfennig
am Donnerstag, 3. November 2016, 09:44

Gicht

habe in ueber 50jaehriger Taetigkeit als Allgemeinarzt nie eine Nebenwirkung von Allopurinol gesehen. Halte die staendige Einnahme und Senkung des Harnsaeurespiegels daher fuer richtig.
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