Vom Arztdasein in Amerika

US-Gesundheitsreform 2013 – Teil II

Das „Bezahlbare Krankenversicherungsgesetz” (BKG), welches vom Präsidenten Obama im Jahr 2009 ratifiziert wurde, will vieles erreichen und zum Beispiel die Medizinversorgung optimieren. Das ist natürlich ein hehres Ansinnen, und die überwältigende Mehrzahl der Ärzte will die Gesundheits­versorgung stetig verbessern, somit klingt das auf den ersten Blick gut.

Wie schon in vorherigen Blogtexten erwähnt, ist eines der gröβeren Komponenten des BKG das Ziel, die Wiederaufnahmequoten zu senken. Seit dem 1. Oktober 2012 gilt die neue „Wiederaufnahmeregelung”: Staatlicherseits wird der Anteil der Patienten gemessen, die mit einer der Hauptdiagnosen „Pneumonie”, „Myokardinfarkt” oder „akuter Dekompensation einer Herzinsuffizienz” aufgenommen, behandelt und entlassen werden und dann erneut innerhalb von 30 Tagen aufgenommen werden.

Das wird als sogenannte „30-Tage-Wiederaufnahmequote” bezeichnet. Nicht nur das Volumen der behandelten Patienten ist hoch, sondern auch die Wiederaufnahmequote ist hoch: Sie beträgt 35,2% (Herzinsuffizienz), 10,0% (Myokardinfarkt) und 22,4% (Pneumonie) Dharmarajan K et al: „Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia”, JAMA 309 (4): 355-363).

Das macht diese Diagnosen so attraktiv als sogenannte Qualitätsindikatoren: Es scheint ein hohes Einsparpotenzial zu geben. Wie die Wiederaufnahmequoten nun im einzelnen gesenkt werden sollen, überlässt das BKG den Krankenhäusern und Ärzten, doch sie setzt drei Anreizsysteme, um das Ziel einer Senkung und somit der erhofften Kostenersparnis zu erreichen: Erstens, indem die staatlichen Krankenversicherungen Medicare und Medicaid die Vergütung an die schlechtesten Krankenhäuser im Jahr 2013 um 1%, im Jahr 2014 um 2% und im Jahr 2015 um 3% für alle Aufnahmen (also auch Aufnahmen mit Diagnosen, die nicht diesen drei Hauptdiagnosen entsprechen) kürzt. Dadurch sollen die Krankenhäuser unter finanziellen Druck gesetzt werden, da eine zweiprozentige Umsatzminderung eines Krankenhauses oft der Unterschied zwischen Gewinn- und Verlustüberschuss bedeutet. Hiervon sollen mehr als 20% aller Krankenhäuser betroffen sein.

Zweitens, indem die erneute Wiederaufnahme eines Patienten innerhalb von 30 Tagen nicht bezahlt wird, also das Krankenhaus nicht nur eine Senkung der Gesamtvergütung um 1, 2 oder 3% erfährt, sondern darüberhinaus der individuelle wiederaufgenommene Patient zu 0% vergütet, also kostenlos behandelt werden muss. Bei Behandlungskosten, die durchaus $10.000 oder mehr pro Patient betragen können, ist das kein Pappenstiel.

Drittens, indem die Ärzte für den wiederaufgenommenen Patienten nicht vergütet werden, ihn also ebenfalls kostenlos behandeln müssen. Da der Arzt in den USA oft nicht vom Krankenhaus bezahlt wird, sondern sein Gehalt von der Patientenversicherung erhält, und er somit nach Volumen vergütet wird, macht das bis zu $50 Dollar pro nicht zahlenden Patienten pro Tag an Gehaltsverlust aus.

Da das bisherige System darauf ausgelegt ist, für jeden Patienten und die ihm gegenüber erbrachte Leistung bezahlt zu werden, ist das eine groβe Veränderung. Die Befürworter der Wiederaufnahme­sanktionen jubilieren entsprechend über das BKG und verweisen darauf, dass noch viel Effizienz im System steckt und entsprechend noch mehr Verbesserungen provoziert werden müssen.

Es hilft natürlich nicht, dass der Groβteil der Befürworter administrativ und nichtmedizinisch tätige Ärzte sind. Dadurch wird es den vor allem klinisch tätigen Kritikern leichter gemacht, darauf zu verweisen, dass die allermeisten Interventionen zur Senkung der Wiederaufnahmequoten ineffektiv sind, dass Wiederaufnahmequoten viel vom Patienten, Hausarztdichte und sozioökonomischen Status abhängt, und somit die Wiederaufnahmeregelungen nichts weiter als versteckte Vergütungssenkungsmechanismen sind.

Gerade in ländlichen Gegenden wie derjenigen, in der ich arbeite, fürchtet man sich vor dieser Regelung. Es überrascht uns wenig, dass eines der hiesigen Krankenhäuser angesichts der einprozentigen Kürzung kurz vor der Insolvenz kurz vor der Insolvenz steht. In den Hochleistungsmedizinzentren Boston oder Rochester (Minnesota) sieht die Situation anders aus, und entsprechend ist die Zahl der Befürworter deutlich höher.