Geburtshilfe: Fetale Pulsoxymetrie enttäuscht in Studie – Keine Reduktion der Kaiserschnittentbindungen

Donnerstag, 23. November 2006

Dallas - Die Ergebnisse einer US-Studie dürften für viele Geburtshelfer, die sich von der fetalen Pulsoxymetrie mehr Sicherheit bei der Entbindung versprochen haben, ebenso überraschend wie enttäuschend sein. Die neue Technik ist, wie im New England Journal of Medicine (NEJM 2006: 355: 2195-2202) nachzulesen, nicht in der Lage, die Zahl der Kaiserschnittentbindungen zu senken.

Die fetale Pulsoxymetrie ist eine relativ neue Entwicklung in der Geburtshilfe. Sie besteht auf der einen Seite aus einem Einmalsensor, der über Vagina und den offenen Muttermund (nach dem Blasensprung) an der Wange des im Uterus befindlichen Feten befestigt wird. Am anderen Ende befindet sich ein Messgerät, das während der Geburt kontinuierlich Informationen über die Sauerstoffsättigung im fetalen Blut liefert. Im Prinzip ist dies eine sinnvolle Ergänzung der Diagnose, auch wenn sie viel Geschicklichkeit erfordert und die allgemeine Technisierung der Geburt verstärkt.

Die Platzierung ist nicht ganz einfach, gelang aber in der Studie, über die Steven Bloom von der Universität von Texas in Dallas und das National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network berichten, in drei von vier Fällen. Auch die Komplikationsrate war insgesamt gering, wenn man von den etwa 6 Prozent der Fälle absieht, bei denen der Sensor eine (reversible) Druckstelle im Gesicht des Neugeborenen hinterließ.

Die Erwartungen an die Technik waren hoch. In einer Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) wird beispielsweise auf tierexperimentelle und klinische Studien verwiesen, nach denen mit dem Unterschreiten der Sauerstoffsättigung auf unter 30 Prozent die Zahl fetaler Hypoxämien deutlich zunimmt. Es werden randomisierte Studien angeführt, nach denen die Zahl der sekundären Sectiones bei abnormem Kardiotokogramm (CTG) um 50 Prozent und die Zahl der notwendigen Fetalblutanalysen deutlich gesenkt werden könnten, ohne eine erhöhte Frühmorbidität bei den Neugeborenen in Kauf nehmen zu müssen. Die DGGG vergibt ein Evidenzlevel “Ib” (belegt durch mindestens eine Experimentalstudie mit gutem Design).

Diese Einstufung muss jetzt möglicherweise revidiert werden, denn die US-Studie, die mit Abstand größte Studie zu dieser Frage, bestätigt die Ergebnisse früherer Studien nicht. An 14 Kliniken waren 5.341 Frauen auf zwei Arme randomisiert worden. Bei allen Frauen wurde eine fetale Pulsoxymetrie durchgeführt (oder wenigstens versucht), doch nur bei der Hälfte wurden die Ergebnisse den Geburtshelfern auch mitgeteilt. Endpunkt war die Rate der Kaiserschnittentbindungen. Eines der Ziele der fetalen Pulsoxymetrie (und eines der Versprechen des Herstellers) ist es nämlich, die Zahl der Schnittentbindungen zu senken. Tatsächlich hatte die Studie, die der Hersteller zur Zulassung in den USA durchgeführt hatte, gezeigt, dass die Zahl der Schnittentbindungen aufgrund eines unklaren Befundes im CTG von 10,2 auf 4,5 Prozent zurückging. Gleichzeitig lieferte die fetale Pulsoxymetrie jedoch oft Befunde, welche die Geburtshelfer als Dystokie deuteten und deshalb häufiger die Indikation zur Schnittentbindung stellten. In der Summe war die Rate der Schnittentbindungen gleich geblieben.

Dieses Ergebnis wird jetzt in der unabhängigen Studie des US-National Institute of Child Health and Human Development bestätigt. In Rate der Schnittentbindungen war im offenen Arm der Studie mit 26,3 Prozent nur unwesentlich geringer als im „maskierten“ Arm der Studie (27,5 Prozent und damit in beiden Gruppen viel zu hoch). Die gleichen Null-Ergebnisse wurden bei Patienten mit Störungen der Herzfrequenz (Sectiorate: 7,1 Prozent in der „offenen“ und 7,9 Prozent in der „maskierten“ Gruppe) sowie bei Dystokie (Sectiorate: 18,6 Prozent in der „offenen“ und 19,2 Prozent in der „maskierten“ Gruppe).

Bei einem fehlenden Vorteil sprechen die Ergebnisse natürlich gegen den (regelmäßigen) Einsatz der fetalen Pulsoxymetrie, die personelle und finanzielle Ressourcen bindet und dem Kind im Einzelfall sogar gefährlich werden kann: In der Studie kam es in 40 Fällen bei der Insertion zu einem Abfall der Herzrate des Säuglings, möglicherweise ausgelöst durch eine Manipulation an der Nabelschnur oder am Kopf des Feten.

Im Editorial drückt Michael Greene vom Massachusetts General Hospital die Hoffnung aus, dass dieses Mal der “Geist in der Flasche” bleiben möge (NEJM 2996; 355: 2347-2348). Greene spielt damit auf die CTG an, die in den frühen 70er-Jahren eingeführt wurde. Dies geschah in der Hoffnung, die Rate der Zerebralparesen zu senken. Inzwischen weiß man, dass die wenigsten Zerebralparesen die Folge einer Asphyxie unter der Geburt sind. Der Geist des CTG konnte jedoch nicht in die Flasche zurückbewegt werden. Die Technik hat sich, nicht zuletzt zur Absicherung gegen Schadenersatzklagen, fest in der Geburtshilfe etabliert. In den USA wird bei 85 Prozent der Geburten ein CTG geschrieben, ohne dass klinische Studien einen signifikanten Vorteil dieser Diagnose belegt hätten. Im Gegenteil: Nicht wenige Geburtshelfer machen das CGT und die häufig unklaren Befunde, die es liefert, zumindest mitverantwortlich für den rasanten Anstieg der Sectio-Rate der letzten Jahrzehnte. © rme/aerzteblatt.de