Sigmoidoskopie senkt Darmkrebssterberate

Dienstag, 22. Mai 2012

Pittsburgh – Die flexible Sigmoidoskopie ist ein effektives Instrument zur Darmkrebs­vorsorge. Das Angebot einer wiederholten Untersuchung im Intervall von 3 bis 5 Jahren senkte in der bisher größten randomisierten Studie zur Darmkrebsvorsorge die Inzidenz und die Sterblichkeit am (distalen) Kolorektalkarzinom signifikant.

Zwischen 1993 und 2001 nahmen an zehn US-Zentren insgesamt 154.900 Männer und Frauen im Alter von 55 bis 74 Jahren an der Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian oder PLCO-Studie teil, die vom US-National Cancer Institute finanziert wurde. Das Angebot zur Darmkrebsfrüherkennung bestand in einer flexiblen Sigmoidoskopie, die der Hälfte der Teilnehmer angeboten wurde.

Die andere Hälfte blieb in der Regelversorgung. Dies schloss eine Früherkennung keinesfalls aus. Die Entscheidung blieb jedoch dem Arzt und seinem Patienten überlassen. Am Ende hatte sich auch in der Kontrollgruppe fast jeder zweite Teilnehmer (47 Prozent) für eine Darmkrebsfrüherkennung mittels flexibler Sigmoidoskopie oder Koloskopie entschieden. Im Screening-Arm wurde die Sigmoidoskopie am Ende nur von 83,5 Prozent durchgeführt. Bei 54 Prozent wurde die Darmkrebsvorsorge nach 3 bis 5 Jahren wiederholt.

Trotz der Verdünnung durch viele „Protokollverletzungen“ erwies sich das Screening als erfolgreich. Wie Robert Schoen vom University of Pittsburgh Medical Center und Mitarbeiter jetzt im New England Journal of Medicine 2012; doi: 10.1056/NEJMoa1114635) mitteilen, senkte das Screening nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 11,9 Jahren die Darmkrebsinzidenz von 15,2 auf 11,9 pro 10.000 Personenjahre (insgesamt 1287 versus 1012 Erkrankungen). Dies entspricht einer Reduktion um 21 Prozent (relatives Risiko 0,79; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,72 bis 0,85).

Auch die Zahl der Darmkrebstodesfälle wurde von 341 in der Kontrollgruppe auf 252 im Screeningarm vermindert. Die korrespondierenden Darmkrebssterberaten waren 3,9 pro 10.000 Personenjahre in der Kontrollgruppe und 2,9 pro 10.000 Personenjahre im Screeningarm. Dies entspricht einem Rückgang um 26 Prozent (relatives Risiko 0,74; 0,63 bis 0,87). Er war allein auf eine Reduktion in der Sterblichkeit am distalen Kolorektalkarzinom um 50 Prozent zurückzuführen. 


Die PLCO-Studie ist bereits die vierte randomisierte klinische Studie zur Darmkrebsfrüherkennung mittels Sigmoidoskopie: In einer britischen Studie hatte eine einmalige „Mini“-Darmspiegelung die Inzidenz des Kolorektalkarzinoms um relativ 23 Prozent und die assoziierte Mortalität um relativ 31 Prozent gesenkt (Lancet 2010; 375: 1624-1633). In einer italienischen Studie war die Inzidenz um 18 Prozent und die Mortalität um nicht-signifikante 22 Prozent reduziert worden (JNCI 2011; 103: 1310-1322). Eine Studie aus Norwegen hatte in beiden Endpunkten nur eine nicht-signifikante Reduktion erreicht (BMJ 2009; 338: b1846).

Unter dem Strich dürfte damit der Beweis erbracht sein, dass eine flexible Sigmoidos­kopie die Inzidenz des Kolorektalkarzinom senkt und Darmkrebstodesfälle vermeiden kann – wobei wie immer bei Screening-Untersuchungen einem hohen Gewinn für die Gesamtbevölkerung (hohe Reduktion des relative Risikos) ein begrenzter Vorteil für den Einzelne (geringe Reduktion des absoluten Risikos) gegenübersteht.

Für die komplette Darmspiegelung, die Koloskopie, fehlt die Evidenz durch eine randomi­sierte Studie. Dies führt fast zwangsläufig zu Zweifeln, ob eine Endoskopie des gesamten Dickdarms, wie sie in Deutschland zur Regelversorgung gehört, der flexiblen Sigmoidos­kopie überlegen ist. John Inadomi von University of Washington in Seattle hält es für möglich, dass sich die Karzinome im proximalen Dickdarm aus biologischen Gründen einer Früherkennung widersetzen könnten. Diese Karzinome würden häufiger ungünstige genetische Marker (CpG island methylator phenotype, DNA-Mikrosatelliten-Instabilität, BRAF-Mutationen) aufweisen, schreibt der Editorialist, und ihre Vorläufer könnten infolge ihres flacheren Wachstum beim Screening leichter übersehen werden.

Ein weiterer Vorteil der flexiblen Sigmoidoskopie könnte die gegenüber der Koloskopie höhere Akzeptanz in der Bevölkerung sein. Eine Krebsvorsorge kann bekanntlich nur dann effektiv sein, wenn sie auch durchgeführt wird. Auf Bevölkerungsebene könnte eine flexible Sigmoidoskopie deshalb den größeren Nutzen erzielen. Sie wäre zudem die kostengünstigere Variante. © rme/aerzteblatt.de