© Deutsches Ärzteblatt; Deutscher Ärzte-Verlag GmbH
Dtsch Arztebl 2003; 100(1-2): A-35 / B-33 / C-32
Krebserkrankungen durch den Beruf
MEDIZIN
ZusammenfassungDer Anteil der als Berufskrankheiten anerkannten Krebserkrankungen zeigt seit 20 Jahren eine steigende Tendenz, mehr als die Hälfte der Todesfälle durch Berufskrankheiten sind auf Krebserkrankungen zurückzuführen. Die Zunahme der anerkannten berufsbedingten Krebserkrankungen ist vor allem Folge einer früheren Exposition gegenüber Asbest und Radon (ehemalige Uranerzbergleute der Wismut AG). Krebserkrankungen können bei 16 von 67 Listen-Berufskrankheiten entsprechend § 9 Abs. 1 SGB VII zur Anerkennung kommen. Für den klinisch oder niedergelassen tätigen Arzt sind bei der Entscheidung über eine Berufskrankheitenanzeige die Merkblätter zu den BK-Nummern hilfreich, da sie Hinweise auf spezifische Expositionen und entsprechende Krebsorganlokalisationen enthalten. Schlüsselwörter: Berufskrankheit, asbestassoziierte Erkrankung, Radon, Krebsrisiko, Bronchialkarzinom Summary Cancer by Occupation Cancer cases represent a growing part of occupational diseases in Germany during the last 20 years, causing more than half of the deaths of recognized occupational diseases. The growing number of occupational cancers is caused by former exposure to asbestos and radon (former uranium miners at the Wismut AG). According to § 9 (1) SGB VII, cancer may be recognized as occupational disease in 16 of 67 positions of the German list of occupational diseases. There are leaflets to each number of this list describing typical exposures and cancer sites; these leaflets may help physicians to decide whether they should report a cancer case to the accident insurance. Key words: occupational disease, asbestos-associated disease, radon, risk of cancer, bronchial carcinoma Nach § 9 Abs. 1 SGB VII sind Berufskrankheiten (BK) Erkrankungen, die die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates durch Rechtsverordnung (jeweils aktuelle Berufskrankheitenverordnung, insbesondere Anlage zu § 1: so genannte Berufskrankheitenliste) als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer versicherten Tätigkeit erleiden. Berufskrankheiten werden durch besondere Einwirkungen verursacht, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind. Ärzte und Zahnärzte sind nach § 202 SGB VII verpflichtet, schon den begründeten Verdacht auf eine Berufskrankheit dem zuständigen Träger der Unfallversicherung und/oder der für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stelle (staatlicher Gewerbearzt/Landesgewerbearzt) unverzüglich mitzuteilen. Für die Anerkennung einer Berufskrankheit wird ein doppelter Kausalzusammenhang vorausgesetzt: Dieser beinhaltet zum einen die haftungsbegründende Kausalität zwischen der schädigenden Einwirkung und der versicherten Erwerbstätigkeit, zum zweiten die haftungsausfüllende Kausalität zwischen der schädigenden arbeitsbedingten Einwirkung und der Erkrankung. Die Beurteilung der Kausalität erfolgt normalerweise durch eine Begutachtung im Feststellungsverfahren. Dabei wird für die Tatbestände (zum Beispiel Diagnose, Exposition im Beruf) der Vollbeweis gefordert, für die Feststellung des ursächlichen Zusammenhanges im Einzelfall jedoch das Kriterium der hinreichenden Wahrscheinlichkeit angewandt; diese liegt vor, wenn nach Feststellung, Prüfung und Abwägung aller bedeutsamen Umstände des Einzelfalles deutlich mehr für als gegen das Vorliegen des Zusammenhanges spricht. Die Anerkennung und Entschädigung von Erkrankungen, die nicht in der Berufskrankheitenliste aufgeführt sind, ist nach § 9 Abs. 2 SGB VII unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Wesentliche Bedingungen hierfür sind, dass die Erkenntnisse zum Zusammenhang neu sind und die besonderen Einwirkungen nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft generell geeignet sind, die Erkrankung zu verursachen. Berufskrankheiten sind somit nicht nur Erkrankungen, sondern sie sind zusätzlich in sozialrechtliche Sachverhalte eingebettet, die es zu beachten gilt. Die absoluten Zahlen der als Berufskrankheiten anerkannten Krebserkrankungen und ihr prozentualer Anteil an allen anerkannten Berufskrankheiten sind relativ gering. Beide Größen weisen jedoch seit 1980 eine deutlich steigende Tendenz auf (Tabelle 1). Bei den beruflich bedingten Todesfällen sind berufsbedingte Krebserkrankungen die häufigste Ursache mit einem Anteil von 54 Prozent (12). Die Zunahme der anerkannten berufsbedingten Krebserkrankungen (Tabelle 1) ist vor allem auf Spätfolgen einer Exposition gegenüber Asbest in der frühen zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts und auf die Einbeziehung der Lungenkrebserkrankungen der Uranerzbergleute der Wismut AG infolge der Wiedervereinigung Deutschlands zurückzuführen (Grafik). Die als Berufskrankheit anerkannten Krebserkrankungen geben nur eine eingeschränkte Sicht auf die Krebsgefährdung am Arbeitsplatz. Das potenzielle Ausmaß der Krebsgefährdung am Arbeitsplatz lässt sich an den Zahlen der Personen ermessen, die ehemals am Arbeitsplatz gegenüber krebsgefährdenden Arbeitsstoffen exponiert waren. In entsprechenden berufsgenossenschaftlichen Registern, die keinesfalls vollständig sein dürften, werden mehrere hunderttausend Personen geführt: Die Zentrale Erfassungsstelle für asbeststaubgefährdete Arbeitnehmer (ZAs) erfasste im Jahr 2000 457 000 Personen, die Zentrale Erfassungs- und Betreuungsstelle Wismut (ZeBWis) 80 000 ehemalige, noch lebende, an Vorsorgeprogrammen interessierte Bergleute und der Organisationsdienst für nachgehende Untersuchungen (ODIN) circa 35 000 Arbeitnehmer (14, 24). Rund 150 Stoffe und Stoffgruppen sind nach deutscher (Kanzerogenitätsklassen 1 und 2 der DFG-Senatskommission) beziehungsweise IARC-Einstufung (Klasse 1 und 2A der IARC) als sicher beziehungsweise wahrscheinlich humankanzerogen eingestuft (7). Nach wissenschaftlichen Schätzungen waren im Zeitraum von 1990 bis 1993 in Europa circa 22 Millionen Arbeitnehmer gegenüber Kanzerogenen der IARC-Klasse 1 (einschließlich Sonneneinstrahlung und Passivrauchen) exponiert; allein in Deutschland betrifft dies 8,3 Millionen Arbeitnehmer beziehungsweise 24 Prozent der Berufstätigen (19). In der vielzitierten Übersicht „The Causes of Cancer“ schätzten Doll und Peto (8), dass circa 4 Prozent aller Krebstodesfälle und unter Männern circa 15 Prozent der Lungenkrebstodesfälle auf berufliche Expositionen zurückzuführen sind. Diese Zahlen wurden in einer aktuellen Schätzung der IARC weitgehend bestätigt. Es ist daher anzunehmen, dass die Anzahl der anerkannten Berufskrebserkrankungen nicht der Anzahl der tatsächlich beruflich verursachten Krebserkrankungen entspricht. Krebserkrankungen als Berufskrankheit entsprechend § 9 Abs. 1 SGB VII Bei 16 von 67 Listen-Berufskrankheiten entsprechend § 9 Abs. 1 SGB VII können Krebserkrankungen zur Anerkennung kommen. Die Verteilung für die Jahre 1978 bis 1997 ergibt sich aus der Tabelle 2, welche ab 1991 auch die Fälle aus den neuen Bundesländern einbezieht. Der begründete Verdacht ergibt sich, wenn sich in dem Merkblatt zu der jeweiligen BK-Nummer Hinweise auf spezifische Expositionen und entsprechende Krebsorganlokalisationen finden. Die vollständigen Merkblätter können zum Beispiel von der Website der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin abgerufen werden (www.dgaum.de). Schwerpunkte der Exposition und sonstige relevante Aspekte für die Beurteilung eines wahrscheinlichen Kausalzusammenhanges im Sinne des Berufskrankheitenrechts sind in der Tabelle 3 zusammengefasst. Die Angaben in der Tabelle bedeuten nicht, dass keine anderen Organlokalisationen oder Expositionen zur Anzeige kommen können. Bei der Bewertung dieser Angaben muss allerdings auch bedacht werden, dass die Merkblätter teilweise sehr alt sind und nicht mehr in allen Fällen dem heutigen Stand der Erkenntnisse entsprechen. Aufgrund der typischen Latenzzeiten von meist mehreren Jahrzehnten haben die relevanten Expositionen in der Regel vor langer Zeit stattgefunden, in vielen Fällen am Anfang des Berufslebens vor 20 bis 40 Jahren. Daher kommt einer qualifizierten Berufsanamnese, die gerade auch frühere Tätigkeiten dokumentiert, große Bedeutung zu. Arbeitnehmer mit längerer Tätigkeit im Ausland unterliegen häufig völlig anderen Expositionsbedingungen. In diesen Fällen ist daran zu denken, dass insbesondere in Entwicklungsländern heute noch teilweise sehr hohe Expositionen gegenüber Kanzerogenen auftreten können, die bei uns kaum noch anzutreffen sind (zum Beispiel Benzol, Tetrachlorkohlenstoff). Krebserkrankungen als Berufskrankheit nach § 9 Abs. 2 SGB VII In § 9 Abs. 2 SGB VII heißt es: „Die Unfallversicherungsträger haben eine Krankheit, die nicht in der Rechtsverordnung bezeichnet ist oder bei der die dort bestimmten Voraussetzungen nicht vorliegen, wie eine Berufskrankheit als Versicherungsfall anzuerkennen, sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Bezeichnung nach Absatz 1 Satz 2 erfüllt sind.“ Damit können auch Krebserkrankungen „wie“ eine Berufskrankheit anerkannt werden, auch wenn sie (noch) nicht Aufnahme in die Liste der Berufskrankheiten gefunden haben. Allerdings muss dabei dem Nachweis der individuellen Wahrscheinlichkeit der Beweis der generellen Sicherheit des Kausalzusammenhanges vorausgehen. Im Sinne dieser Regelung wurden von 1978 bis 1997 110 Krebserkrankungen als Berufskrankheiten anerkannt (12), nach einer anderen berufsgenossenschaftlichen Auswertung 129 Krebserkrankungen zwischen 1992 und 1996 (13). Es dominieren Bronchialkrebserkrankungen durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAKs) sowie Kehlkopfkrebserkrankungen durch Asbest. Nach Einwirkung von Nitrosaminen – vornehmlich in bestimmten Arbeitsbereichen in der Gummi-Industrie – wurden ferner zwanzig Kehlkopfkarzinome sowie einige Oropharynx-, Zungen-, Mundboden-, Tonsillen- und Blasenkarzinome als berufsbedingte Krebserkrankungen anerkannt (13). 1998 hat der Ärztliche Sachverständigenbeirat beim Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMA) vorgeschlagen, eine neue Berufskrankheit „Lungenkrebs durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von mindestens 100 Benzo(a)pyren-Jahren [(µg/m3) 3 Jahre]“ (2) in die BK-Liste aufzunehmen. Da dieser Vorschlag noch nicht in die Anlage der Berufskrankheitenverordnung aufgenommen wurde, müssen solche Anerkennungen weiterhin nach § 9 Abs. 2 SGB VII erfolgen. Entsprechende Expositionen finden sich bei Tätigkeiten als Dachdecker, Asphaltarbeiter, im Schwarzdeckenbau, als Schornsteinfeger, bei der Herstellung technischer Ruße (für Automobilreifen- und Druckfarbenindustrie), von Holzschutzmitteln, von Kohlenstoffelektroden (Aluminium- und Stahlerzeugung) sowie von Kohlenstoffwerkstoffen. Teere und Peche werden in der Feuerfestindustrie zum Herstellen hitzebeständiger Steine, in der Eisen-Hütten-Industrie sowie in der optischen Industrie bei der Linsenherstellung eingesetzt. Die Diskussion um mögliche Zusammenhänge bei weiteren Stoffen beziehungsweise Stoffgruppen, die von der DFG-Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe beziehungsweise von der IARC als humankanzerogen eingestuft sind, ist noch nicht abgeschlossen. Dies betrifft Lungenkrebserkrankungen durch Passivrauchen, Beryllium und Cadmium, Kehlkopfkrebserkrankungen durch Schwefelsäure-Aerosole, Nasen- und Pharynxtumoren durch Tätigkeiten in der Lederindustrie (Schuhherstellung), Leukämien durch Ethylenoxid und Butadien sowie Hauttumoren infolge langer und intensiver Sonnenbestrahlung (7, 10, 15–18). Insbesondere Zigarettenrauchen ist als konkurrierende Ursache bei der Entstehung verschiedener Tumorerkrankungen anzusehen (zum Beispiel Bronchialkarzinome, Urothelkarzinome, Karzinome des oberen Aerodigestivtrakts). Rauchgewohnheiten können nicht nur als konkurrierende Risikofaktoren, sondern insbesondere in folgenden Fällen im Sinne einer besonderen Gefährdung auch risikomodifizierend zu einer überadditiven Krebsgefährdung führen: - Bronchialkarzinome nach Einwirkung von Radon (Bergleute der ehemaligen Wismut AG), Asbest und Arsen (21–23), - Plattenepithelkarzinome des oberen Aerodigestivtraktes nach Einwirkung von PAKs (20) sowie - Urothelkarzinome nach Einwirkung von aromatischen Aminen (21– 23). In ähnlicher Weise ist bei der kombinierten Einwirkung von UV-Strah- len und von PAKs auf die Haut eine überadditive kanzerogene Wirkung möglich. Dies dürfte insbesondere bei Hellhäutigen und bei langen und häufigen UV-Expositionen (zum Beispiel Tätigkeit im Freien mit ungeschütztem Oberkörper oder Tätigkeit in den Tropen) gelten (22). Berufsbedingte Krebserkrankungen stellen unter den Berufskrankheiten für Ärzte besondere fachliche und ethische Anforderungen dar, da sie wegen der häufigen Erwerbsminderung beziehungsweise des vorgezogenen Todes erhebliche soziale Konsequenzen für den Versicherten und dessen Familie nach sich ziehen. Aus diesem Grunde ist zu hoffen, dass durch verbessertes Wissen der Ärzteschaft über Zusammenhänge von Beruf und Krebserkrankungen nicht nur unberechtigte und aussichtslose BK-Anzeigen reduziert werden können, sondern auch die Zahl der begründeten Anzeigen mit Aussicht auf positive Zusammenhangsbegutachtung gesteigert werden kann. Manuskript eingereicht: 8. 7. 2002, revidierte Fassung angenommen: 14. 10. 2002 zZitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A 35–40 [Heft 1–2] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit103 abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Prof. Dr. med. Walter Popp Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55, 45122 Essen E-Mail: walter.popp@uni-essen.de
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