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PP 3, Ausgabe August 2004, Seite 353
Weltkongress für Kinder- und Jugendpsychiatrie: „Präventiv muss weltweit der Schulbesuch gefördert werden“
POLITIK
 Der Facharzt für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychologe
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut
Remschmidt leitet die Klinik für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-psychotherapie der Philipps-
Universität Marburg
weite Zunahme psychischer Störungen, Präventionsmaßnahmen, evaluierte Therapien sowie die Situation in Forschung und Versorgung INTERVIEW DÄ: Seit mehr als 60 Jahren findet der Weltkongress der International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) zum ersten Mal in Deutschland statt. Als Kongress-Präsident obliegt Ihnen eine große Verantwortung. Was erwarten Sie? Remschmidt: Neue Erkenntnisse, die sich auf alle therapeutischen Interventionen konzentrieren, gleichviel ob sie medikamentös, psychotherapeutisch oder auf anderen Feldern erfolgen. Denn der Kongress hat das Thema „Facilitating Pathways“, was man übersetzen könnte mit „Erleichterung von Lebenswegen“, und als Untertitel „Care, Treatment and Prevention“. Die Erkenntnisse der letzten Jahre haben gezeigt, dass es wesentliche Fortschritte gegeben hat, und die wollen wir auf diesem Kongress in weltweiter Perspektive erörtern. DÄ: Welche psychischen Erkrankungen im Kindesalter treten heute stärker auf als noch vor 20 Jahren? Remschmidt: Häufiger geworden sind Essstörungen einschließlich Adipositas, ebenso alle dissozialen Störungen einschließlich Delinquenz, also Störungen des Sozialverhaltens, Delikte und Ähnliches. Drogenprobleme treten in den westlichen Ländern häufiger auf. Zahlreicher geworden sind auch Depressionen: Hier gibt es eine Vorverlagerung des Beginns in immer jüngere Jahrgänge. Dieses Phänomen ist noch gar nicht ganz verstanden worden. Nicht zugenommen haben dagegen Erkrankungen wie die Schizophrenie oder hirnorganische Störungen, manche neurotischen Störungen, wie Zwangsstörungen sowie Autismus. Es gibt allerdings neue Studien, die sprechen in Kalifornien von einer Epidemie des Autismus, aber bei genauer Betrachtung sind die Störungen nicht häufiger geworden. Es gibt durchaus epochale Trends, die sich aber nicht gerade beim Autismus zeigen. DÄ: Inwieweit kann man bei den Essstörungen einschließlich der Adipositas von einem globalen Problem sprechen? Remschmidt: Man kann bei den Essstörungen und auch bei der Adipositas nicht von einem globalen Problem sprechen, das heißt von einer gleichsinnigen und gleichwertigen Zunahme in allen Ländern, sondern es gibt Unterschiede. Die Zunahme erstreckt sich im Wesentlichen auf die westlichen industrialisierten Länder. DÄ: Gibt es Studien, die untersuchen, inwieweit in Schwellenländern die Zunahme der Störungen im Zusammenhang mit industriellem Wohlstand steht? Remschmidt: In Ländern mit einer anderen kulturellen Identität findet man nicht so viele Mädchen mit Magersucht. Es hat sich gezeigt, dass es in den Ländern, die die westliche Kultur assimiliert haben, zu einem Anstieg dieser Störungen kam. Es gibt hier durchaus soziokulturelle Perspektiven und kulturbedingte Aspekte, die die Häufigkeit solcher Erkrankungen beeinflussen. Die Genetik ist bei den Essstörungen keineswegs dominierend. Es gibt Risikogruppen in der Gesellschaft: Leistungssportlerinnen und Balletttänzerinnen haben eine höhere Quote an Essstörungen. Menschen, die aufgrund ihres Berufes eine schlanke Linie haben müssen, neigen mehr dazu, wenig zu essen und dann auch eine Magersucht zu entwickeln. Eine wichtige Rolle spielt auch das in den westlichen Ländern verbreitete Körperideal, das mit Schlankheit assoziiert ist. DÄ: Prävention und Früherkennung ist ein markantes Thema des Kongresses. Elternschulungsprogramme und Gewalt- und Suchtpräventionsprogramme an Schulen werden zunehmend angeboten. Was halten Sie davon? Remschmidt: Von gut durchgeführten und auf soliden Daten beruhenden Präventionsprogrammen in Schulen halte ich sehr viel, denn wir müssen bedenken, dass für viele Kinder die Schule der zentrale Erziehungsraum ist, weil die Eltern oft nicht hinreichend diese Funktion wahrnehmen. Es gibt einige Programme, deren Wirksamkeit erwiesen ist. Beispielsweise gibt es ein Programm des norwegischen Psychologen Dan Olweus. Das ist ein Programm zur Prävention von Gewalthandlungen. Es geht von einfachen Thesen aus, die dann als Leitsätze formuliert werden, zum Beispiel: „An unserer Schule gibt es keine Gewalt“ oder „Wir dulden keine Gewalt“. Das wird auf Schülerebene, Lehrerebene, auf der Ebene der Schulleitung und bei den Eltern durchdekliniert. Die Beteiligten werden in die Lage versetzt, sofort zu intervenieren und nicht erst abzuwarten, bis viel passiert. Dieses Programm hat sich als erfolgreich erwiesen. Es gibt andere Programme, die ebenfalls in diese Richtung gehen. Hier kann man viel tun, denn die Schule ist ein Raum, der für bestimmte Interventionen sehr geeignet ist. Wir nutzen das bei hyperkinetischen Kindern, indem wir mit den Lehrern zusammen evaluieren, ob der Rückgang der Symptomatik nach einer bestimmten Behandlungsmaßnahme in der Schule direkt beobachtbar ist.  Remschmidt: Es hat sich in einer langen Diskussion gezeigt, dass „School Dropouts“, also das „Nichtbesuchen der Schule“, ein weltweites Problem ist. Es gibt ganz verschiedene Gründe in den einzelnen Ländern, warum die Kinder nicht zur Schule gehen: in Indien, weil sie für die Familie arbeiten müssen; in manchen Ländern Afrikas, weil Krieg herrscht und die Kinder als Soldaten eingesetzt werden; in Brasilien, weil sie in Slums leben und nicht angehalten werden zum Schulbesuch, und in Deutschland, weil sie eine Schulphobie haben oder weil eine Störung des Sozialverhaltens vorliegt. Wir versuchen durch eine konzertierte Aktion, die sich an Eltern, Kinder und Lehrer richtet, diese School-Drop-out-Raten zu senken, denn ein Schulabschluss ist das wichtigste Kapital für das spätere Berufsleben – das muss man den Kindern vermitteln. Ein Kind oder ein Jugendlicher ohne Schulabschluss ist überall auf der Welt gefährdet, in Kriminalität, Drogenabhängigkeit oder Ähnliches zu geraten. Deswegen ist es präventiv für viele seelische Erkrankungen, den Schulbesuch zu fördern. Es gibt drei Interventionsprogramme zurzeit: eins in Alexandria, in Ägypten, eins in Russland, in Nishny Novgorod, und eins in Brasilien, in Porto Alegre. Diese Programme werden evaluiert, und wir hoffen, dass wir die ersten Ergebnisse in Berlin vorstellen können. DÄ: Ein Thema des Weltkongresses wird die Behandlungsevaluation sein, worüber Sie auch referieren. Können Sie einige wichtige Ergebnisse zusammenfassen, welche Therapien bei welchen Störungen tatsächlich wirksam sind? Remschmidt: Man geht heute davon aus, dass bestimmte Störungen kombiniert behandelt werden. Zum Beispiel hat sich bei Zwangsstörungen erwiesen, dass die gemeinsame Nutzung von Medikamenten und von Psychotherapie, in diesem Fall kognitive Verhaltenstherapie, mehr bewirkt als der Einsatz einer der beiden Methoden. Weiteres Beispiel ist das hyperkinetische Syndrom oder die Aufmerksamkeitsdefizithyperaktivitätsstörung – ein Krankheitsbild, das sehr im Vordergrund der Diskussion steht. Auch hier hat sich gezeigt, dass eine Kombination von ausführlicher Beratung und Aufklärung über die Erkrankung, medikamentöse Behandlung, in diesem Fall Stimulanzien und Verhaltenstherapie, die besten Resultate erzeugt. Das können wir auch bei anderen Störungen sagen, wie bei der Schizophrenie oder bei Essstörungen. Man versucht, die Elemente zu identifizieren, die in der Behandlung wirksam sind. In Marburg haben wir einen Behandlungsansatz entwickelt, den wir Komponentenmodell der Therapie nennen. Das heißt, bezogen auf den einzelnen Patienten und auf seine Erkrankung fügen wir die Bausteine zusammen, die voraussichtlich am wirksamsten sind. Das sind Ansätze der Medikation, familienorientierte Maßnahmen, Psychotherapie und umfeldorientierte Maßnahmen. Wir haben umfangreiche Studien durchgeführt, die den Komponentenansatz im Detail evaluiert haben, und herausgefunden, dass die Ergebnisse sehr gut sind. DÄ: In Deutschland wird gerade bei der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu wenig Forschung beklagt. Wie steht Deutschland im internationalen Vergleich? Remschmidt: Die kinder- und jugendpsychiatrische Forschung hat sich in Deutschland in den letzten Jahren sehr gut weiterentwickelt, und ich glaube, dass wir in bestimmten Gebieten durchaus mit den führenden Ländern, das sind die USA und der angelsächsische Raum, zum Teil auch Australien, gut mithalten können. Vielleicht nicht auf allen Ebenen, aber in vielen Bereichen. In den letzten Jahren gab es in Deutschland eine Förderung der Forschung, die es vorher in dem Maße nicht gab. Ich erwähne nur die großen Programme wie das Humangenomprojekt, an dem Kinderpsychiater beteiligt sind, oder das Nationale Genom-Forschungsnetzwerk, ein Programm, das sich der Erforschung neuropsychiatrischer Erkrankungen widmet, oder auch die Förderung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) und der Ministerien, ebenso klinische Forschergruppen. Das sind Gruppen, die von der DFG eingerichtet wurden und die ein Thema gemeinsam mit Grundlagenwissenschaftlern und Klinikern behandeln. Hier gibt es sehr gute Ergebnisse. Ich glaube, diese Entwicklung hält weiter an, sodass sich die deutsche Forschung doch dem internationalen Niveau angenähert hat. DÄ: Ein Thema des Kongresses ist die Dyskalkulie und die Legasthenie. Bislang wurden diese erst bei Schuleintritt offensichtlich, das heißt, die Kinder fielen erst aufgrund ihrer mangelnden schulischen Leistungen auf. Kennt man heute erste Anzeichen, und gibt es Möglichkeiten der vorschulischen Anamnese und Therapie? Remschmidt: Wir wissen, dass viele dieser Kinder lange vor dem Schuleintritt Schwierigkeiten haben in der Differenzierung von Lauten, wir nennen dies phonematische Differenzierungsschwäche. Viele haben auch das Problem, die Sprache korrekt zu erlernen oder korrekt zu sprechen. Es gibt Defizite bei der Informationsverarbeitung auf dem akustischen Gebiet, möglicherweise auch auf optischem Gebiet. Diese Kinder kann man bei Tests durch Untersuchungen herausfinden, bei denen sie Laute unterscheiden müssen. Kinder mit phonematischen Differenzierungsschwächen kann man besonders fördern und davor bewahren, eine ausgeprägte Legasthenie zu bekommen, wie Studien gezeigt haben. Schwierigkeiten bleiben allerdings. Bei sehr ausgeprägter Legasthenie persistieren selbst bei intensiver Behandlung gewisse Defizite. Wichtig ist, dass der Betreffende und seine Umgebung darüber informiert sind und später Hilfsmittel benutzt werden, wie der Computer mit Rechtschreibprogrammen, um das zu kompensieren. Bei der Dyskalkulie gibt es viel weniger Erkenntnisse als bei der Legasthenie. Sie hat ebenso eine stark genetisch determinierte Ursache und tritt familiär gehäuft auf. Dennoch ist sie durch Programme erfolgreich zu bessern.  Remschmidt: Zu diesem Thema gibt es mehrere Sitzungen mit internationaler Beteiligung, weil es auch ein internationales Phänomen ist. Diese Dinge sind noch nicht hinreichend untersucht worden. Man ist dabei, die Ergebnisse noch einmal zu analysieren. Es gibt dazu Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, die eher eine abwartende Haltung einnehmen. Vorsicht ist geboten. Es sollten andere Präparate genommen werden, wenn es möglich ist. Wir sind jedoch noch nicht so weit zu empfehlen, Serotoninwiederaufnahmehemmer zu verbannen. Sie haben auch viele Vorteile gerade bei Zwängen und Depressionen. Beim hyperkinetischen Syndrom werden sie nicht sehr häufig angewandt, höchstens als zweite oder dritte Wahl. DÄ: Zur Versorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen. In Deutschland werden lange Wartelisten beklagt im Bereich der niedergelassenen Ärzte, im Krankenhaus ist es nicht ganz so schlimm. Woran liegt das? Remschmidt: Eigentlich haben wir in Deutschland ein gutes Versorgungssystem wie in kaum einem anderen Land in Europa, außer den skandinavischen Ländern und der Schweiz. Es gibt Strukturen, die das ganze Land überziehen. Das sind hauptsächlich die stationären Einrichtungen. Wir haben auch eine Vielzahl von ambulanten Einrichtungen. Das Defizit liegt eindeutig in der Psychotherapie. Es gibt Kinder, die eine Psychotherapie benötigen und lange Wartezeiten in Kauf nehmen müssen. Die ambulanten Einrichtungen der Kliniken werden mit diesen Zahlen nicht fertig werden, weil die Therapien sehr aufwendig sind. Wir haben im Jahr über tausend neue Fälle in der Ambulanz und können nicht alle behandeln, weil wir das Personal nicht haben. Die niedergelassenen Ärzte können auch nur eine begrenzte Zahl behandeln. Diesen Engpass kann man nicht dadurch beseitigen, indem man eine Psychotherapie durch Medikamente ersetzt. Hier muss etwas geschehen. Vor allem müssen die Psychotherapeuten gut ausgebildet sein und wirksame Methoden verwenden. Vielfach werden noch Methoden angewendet, die nicht abgesichert sind – dies muss sich ändern. DÄ: Beklagt wird häufig eine defizitäre Kooperation oder Kommunikation zwischen den Kliniken und niedergelassenen Psychotherapeuten, insbesondere den Psychologischen Psychotherapeuten. Remschmidt: Es gibt nichts, was sich nicht noch verbessern ließe. Aber es ist auch regional unterschiedlich. Solche Strukturen müssen sich erst gemeinsam entwickeln. Ich bin der Meinung, dass die gemeinsame psychotherapeutische Ausbildung beziehungsweise Weiterbildung von Ärzten und Psychologen außerordentlich wichtig ist. Das machen wir in Marburg seit vielen Jahren, und das trägt dazu bei, dass die berufspolitischen Konflikte, die es gibt, nicht eskalieren. Hier ist sicher noch einiges zu tun. Ich bin aber optimistisch. Die Entwicklung der letzten Jahre hat gezeigt, dass mehr auf Konvergenz als auf Divergenz gearbeitet wird. DÄ-Fragen: Petra Bühring, Catrin Marx |
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