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Dtsch Arztebl 2005; 102(31-32): A-2150 / B-1812 / C-1716
Sturzprävention bei Senioren: Eine interdisziplinäre Aufgabe
MEDIZINREPORT
Ärztinnen und Ärzte können einen wesentlichen Beitrag leisten, indem sie Patienten mit einem erhöhten Sturzrisiko identifizieren und präventive Maßnahmen veranlassen. Stürze sind eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit im Alter. Die sturzbedingten Verletzungen, wie zum Beispiel hüftnahe Oberschenkelfrakturen, sind häufig schwerwiegend und münden oftmals in dauerhafte Pflegebedürftigkeit. Sturzprävention leistet daher einen wesentlichen Beitrag, individuelle und soziale Belastungen zu vermindern und vor allem Lebensqualität, Selbstständigkeit und Mobilität im Alter zu verbessern (1, 2). Exakte Zahlen zur Häufigkeit von Stürzen fehlen in Deutschland noch. Es wird geschätzt, dass von den zu Hause lebenden Personen älter als 65 Jahre etwa 30 Prozent mindestens einmal jährlich stürzen, von den über 80-Jährigen mehr als 40 Prozent. Pflegeheimbewohner haben ein besonders hohes Sturzrisiko, hier stürzt mehr als die Hälfte mindestens einmal im Jahr. Mit steigendem Alter und zunehmender Morbidität steigt das Risiko. Frauen sind häufiger als Männer betroffen (3, 7, 9–12). Nach internationalen Studien verursachen etwa zehn Prozent der Stürze behandlungsbedürftige Verletzungen. Etwa fünf Prozent führen zu Knochenbrüchen und ein bis zwei Prozent zu Hüftfrakturen (proximale Femurfrakturen). Nach der Krankenhausdiagnosestatistik wurden 1998 fast 120 000 Fälle von Hüftfrakturen angegeben. 90 Prozent der Behandlungsfälle betrafen Personen älter als 65 Jahre (3, 7, 9–12). Nach Daten des Statistischen Bundesamtes steigt dieser Frakturtyp jährlich um vier Prozent. Die individuellen und gesellschaftlichen Folgen von Stürzen sind erheblich. Rund 50 Prozent der Patienten erlangen ihre ursprüngliche Beweglichkeit nicht mehr zurück, etwa 20 Prozent werden auf Dauer pflegebedürftig. Nach Schätzungen entstehen in Deutschland für die unmittelbare medizinische Behandlung von Hüftfrakturen Kosten von mehr als einer Milliarde Euro jährlich, wobei die pflegerischen Langzeitkosten sowie indirekte Kosten, wie zum Beispiel Arbeitsausfallzeiten von Angehörigen, nicht mit eingerechnet sind (3, 7, 9–12). Eine Reihe von sturzassoziierten Merkmalen und Risikofaktoren für Sturz und sturzbedingte Verletzungen sind in der Literatur beschrieben (Kasten 1). Meist handelt es sich bei Sturzereignissen im Alter um lokomotorische Stürze bei Personen mit Funktionsdefiziten bei alltäglichen Umgebungsbedingungen oder Tätigkeiten, bei denen situative, exogene, iatrogene und endogene Faktoren zusammenwirken. Sturzassozierte Merkmale und Risikofaktoren sind nicht nur wichtig für die Identifikation von sturzgefährdeten Personen (Risikoassessment), sondern auch potenzielle Ansatzpunkte für Präventionsmaßnahmen. Interventionen, die einen Sturz verhindern sollen, sind ebenso vielfältig wie die Faktoren, die zu einem Sturz führen (Kasten 2). Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass einzelne unspezifische Interventionen häufig unwirksam sind. Dagegen konnten spezifische multifaktoriell angelegte Programme das Risiko von Stürzen im Vergleich zu Kontrollgruppen um bis zu 40 Prozent verringern (13, 14). In welchem Umfang diese Programme sturzbedingte Verletzungen, insbesondere Hüftfrakturen, vermeiden helfen, kann nicht abschließend beurteilt werden. Aus methodischen Gründen sind dazu Untersuchungen mit einer großen Zahl von Probanden erforderlich. Besondere Bedeutung kommt dem Training von Kraft und Balance zu, wenn es von weiteren Maßnahmen flankiert wird. In einem Modellprojekt in Ulm, das auch auf ganz Baden-Württemberg ausgedehnt ist, wurde Kraft- und Bewegungsförderung in Heimen implementiert, flankiert von umgebungsbezogenen Maßnahmen und Hüftprotektoren. Hier konnte das Sturzrisiko um 40 Prozent, die Häufigkeit von Hüftfrakturen um 30 Prozent gesenkt werden (15, 16). Im Hinblick auf frakturpräventive Maßnahmen ist die Wirksamkeit für die Gabe von Vitamin D und Calcium für ältere institutionalisierte Patienten belegt, die zu wenig Licht erhalten. Bei Senioren, die im eigenen Haushalt leben, werden Vitamin D und Bisphosphonate diskutiert (4). Bewiesen ist auch, dass Hüftprotektoren im Falle eines Sturzes das Risiko für eine Hüftfraktur reduzieren können (9, 17, 18, 19). Dabei wirken sie sofort und als singuläre Maßnahme; zudem erfordert ihr Einsatz keinen großen personellen Aufwand. Nach einer in Deutschland durchgeführten Studie ist es sinnvoll, die Einführung von Hüftprotektoren mit einer strukturierten Information und Schulung zu begleiten. Dadurch konnten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe Hüftfrakturen um mehr als 40 Prozent verringert werden (9, 17, 18). Auch nach ärztlichen Leitlinien und dem Expertenstandard in der Pflege (3, 4, 5, 6, 7, 8) kommt Hüftprotektoren in Verbindung mit der Förderung von Kraft und Balance eine wichtige Bedeutung zu. Flankierend werden Visuskontrolle, gegebenenfalls Anpassung sturzassoziierter Medikamente und umgebungs- und verhaltensbezogene Maßnahmen empfohlen. Präventive Aktivitäten können in Altenwohn- und Pflegeheimen, in betreuten Wohneinheiten oder Seniorenbegegnungsstätten angeboten werden. Für den Arzt ist die Gesundheitsberatung in der ambulanten ärztlichen Praxis, in stationärer und rehabilitativer Einrichtung oder im häuslichen Umfeld besonders relevant. Zur Erfassung des Sturzrisikos wird für die hausärztliche Praxis unter anderem der Geh- und Zähltest empfohlen (Kasten 3). Zu den präventiven Maßnahmen zählen unter anderem Kraft- und Balancetraining, die eventuelle Umstellung der Medikation sowie die Kontrolle der Sehleistung, ferner die strukturierte Information von Patienten, Angehörigen und Betreuern. Dazu stehen Instrumente zur Verfügung wie zum Beispiel standardisierte Materialien aus den Ulmer Modellprojekten und ein im Deutschen Ärzte-Verlag erschienenes Schulungsprogramm zur Einführung von Hüftprotektoren (20). Die Ärztekammer Nordrhein führt ein auf diesen Modellen basierendes Projekt zur Sturzprävention in Heimen durch, in das Ärztinnen und Ärzte explizit einbezogen werden (21, www.aekno.de). Die Vermeidung von Hüftfrakturen gilt als eine der wenigen Präventionsmaßnahmen, die nicht nur kosteneffizient sind, sondern erhebliche Kosten sparen (16, 22). Problematisch ist, dass dennoch ein erheblicher Teil der empfohlenen sturzpräventiven Maßnahmen nicht regelhaft vergütet wird. Zwar gibt es für einige Maßnahmen Möglichkeiten, sie mit Krankenkassen abzurechnen. So kann die Erhebung des Sturzrisikos nach dem neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) im Rahmen des hausärztlichen geriatrischen Basisassessments durchgeführt werden. Für strukturierte Beratungen stehen verschiedene Ziffern zur Verfügung (beispielsweise nach EBM aus dem Bereich BII., Grundleistungen, Prävention und sonstige Hilfen, oder ausführliche Einzelberatungsgespräche oder Gruppenberatung nach GOÄ [Nr. 3, Nr. 20]). Kraft- und Balancetraining ist im EBM nicht abgebildet Dagegen sind die Hüftprotektoren, anders als in anderen europäischen Ländern, noch kein Bestandteil des Heil- und Hilfsmittelkatalogs. Auch ein in Gruppen durchgeführtes Kraft- und Balancetraining ist zurzeit noch schwer in der Routineversorgung abzubilden. Daher sind die Leitlinien zur Sturzprävention für den Arzt unter den aktuellen Rahmenbedingungen nur eingeschränkt umsetzbar. Dennoch besteht in den Fachgesellschaften angesichts der Bedeutung des Gesundheitsproblems Sturz und sturzbedingte Verletzung explizit Konsens über die Sturzprävention als ärztliche Aufgabe. Anschrift für die Verfasser: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. P. H. Andrea Icks Ärztekammer Nordrhein Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf E-Mail: dr.andrea.icks@aekno.de Co-Autoren: Dr. med. Clemens Becker Chefarzt der Geriatrischen Klinik, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart Priv.-Doz. Dr. rer. medic. Wilfried Kunstmann Dezernat für ärztliche Fortbildung und Gesundheitsförderung Bundesärztekammer
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