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Dtsch Arztebl 2005; 102(43): A-2937 / B-2482 / C-2337
Virtuelle CT-Kolonographie – Alternative zur konventionellen Koloskopie?
Virtual CT-colonography – a potencial alternative to conventional colonoscopy
MEDIZIN
ZusammenfassungDie kontinuierliche Verbesserung der räumlichen Auflösung in der Computertomographie sowie Innovationen bei der Bildnachbearbeitung liefern die Grundlage für die Einführung der virtuellen CT-Kolonographie. Mehrschicht-Spiral-CT-Systeme der neuesten Generation reduzieren die räumliche Auflösung auf isotrope Voxel, zum Beispiel mit einer Kantenlänge von 0,75 mm, bei gleichzeitig kürzerer Untersuchungszeit. Wissenschaftlich belegt ist heute, dass mit dieser Technik die Nachweisraten für Polypen in einem Größenbereich über 6 mm Durchmesser vergleichbar sind mit denen der konventionellen Koloskopie. Die CT-Kolonographie ist bereits jetzt eine sinnvolle Alternative, wenn die Koloskopie unvollständig bleibt oder vom Patienten abgelehnt wird. Die bislang als Ergänzung zur Koloskopie durchgeführte Barium-Doppelkontrast-Untersuchung kann bezüglich der Diagnostik von Polypen und Tumoren als überholt betrachtet werden. Aufgrund der besseren Patientenakzeptanz könnte sich die CT-Kolonographie als attraktive Ergänzung zu den bestehenden Vorsorgeuntersuchungen etablieren – insbesondere wenn es gelänge, die virtuelle Darmdarstellung auch ohne die unangenehmen vorgeschalteten Abführmaßnahmen zuverlässig durchzuführen. Schlüsselwörter: Computertomographie, CT-Kolonographie, kolorektales Karzinom, Polypen, Krebsdiagnostik Summary Virtual CT-colonography – a potencial alternative to conventional colonoscopy Continuous improvement of spatial resolution of computed tomography as well as changes in image post processing laid the foundation for virtual CT-colonography. The introduction of multi-slice-CTs further improved spatial resolution with isotropic voxels (e.g. 0.75 mm) and reduced scanning time. The present detection rate of polyps larger than 6 mm is comparable to that of conventional colonoscopy. CT-colonography is already an efficient alternative when either the colonoscopy is incomplete or the patient refuses the examination. The barium double-contrast-examination which up to now has been performed supplementary to colonoscopy to diagnose polyps and tumours, can be regarded as obsolete. Particularly due to its high acceptance by patients, CT-colonography might become an attractive diagnostic procedure in addition to already existing screening tests for colorectal cancer, the more so if virtual colonography could reliably be performed even without inconvenient laxative measures. Key words: computed tomography, CT-colonography, colorectal carcinoma, polyps, cancer detection Die virtuelle Darmspiegelung zur Entdeckung kolorektaler Polypen und Tumoren wird insbesondere zwischen Gastroenterologen und Radiologen häufig kontrovers diskutiert. Seit der Erstbeschreibung dieses Verfahrens 1994 wurde die Technik der CT-Kolonographie konsequent weiterentwickelt. Besonders die Einführung so genannter Mehrschicht-Spiral-CT-Systeme ermöglichte eine erhebliche Verbesserung der Bildqualität. Im Folgenden werden technische und medizinische Grundlagen erläutert, aber auch Perspektiven und Grenzen des Verfahrens kritisch beleuchtet. Prinzip und Durchführung Die CT-Kolonographie erfordert derzeit eine Darmvorbereitung des Patienten analog der Standardpräparation für die konventionelle Koloskopie. Bei der Untersuchung selbst wird der Dickdarm nach intravenöser Gabe von Butylscopolamin mit Raumluft oder alternativ mit Kohlendioxid distendiert. Eine Sedierung oder die Gabe von intravenösem Kontrastmittel sind grundsätzlich nicht notwendig. Der Patient wird in der Regel in Bauch- und Rückenlage untersucht, damit eventuell noch vorhandene intraluminale Flüssigkeit oder Stuhlreste, die Kolonpolypen oder Tumoren verdecken oder vortäuschen können, verlagert werden. Mit den inzwischen breit verfügbaren Mehrschicht-Spiral-CT-Systemen – so genannte 2-, 4-, 16- und 64-Zeiler – können pro Umdrehung der Röntgenröhre bis zu 64 Schichten gleichzeitig in weniger als einer halben Sekunde gewonnen werden. Dies bedeutet für die CT-Kolonographie die Abdeckung des gesamten Abdomens in einer Atemanhaltephase, beispielsweise neun Sekunden bei einem 16-Zeiler mit einer zeitgleich deutlich erhöhten räumlichen Auflösung durch Schichtdicken von nunmehr 0,75 bis 3 mm. Damit ist die Verwendung von 5 mm dicken Schichten, wie sie in vielen CT-Kolonographie-Studien eingesetzt werden, heute als inadäquat zu betrachten (1). Pro Untersuchung erhält man auf diese Weise bis zu 1 000 Bilder, die im 2-D- und 3-D-Bildnachverarbeitungsverfahren ausgewertet werden. 2-D-multiplanare Rekonstruktionen erlauben die Bildbetrachtung in beliebiger Schnittführung. 3-D-endoluminale Ansichten werden auf der Basis von Volumen- („volume rendering“) oder Oberflächenrekonstruktionstechniken („surface shaded display“) gewonnen. Die virtuelle Kolonographiekamera wird im Rektum platziert und findet entlang eines errechneten Zentralpfades automatisch ihren Weg durch das Darmlumen. Per Mausklick kann hiervon abweichend die Darmwandoberfläche manuell aus jeder beliebigen Blick- und Bewegungsrichtung in Echtzeit inspiziert werden. Vorteile Die CT-Kolonographie ist ein gering invasives Verfahren mit einer Untersuchungszeit von 10 bis 15 Minuten (Patienteninstruktion, Lagerung, Bildgewinnung). Eine intravenöse Kontrastmittelgabe sowie Sedierung mit entsprechend langer Erholungszeit entfallen. Damit ist bei Berufstätigen eine unmittelbare Wiederaufnahme der Arbeit nach Untersuchungsende möglich. Diesem Aspekt würde bei Einführung der CT-Kolonographie in kolorektale Vorsorgeprogramme eine nicht unerhebliche volkswirtschaftliche Bedeutung zukommen. Weitere potenzielle Vorteile ergeben sich insbesondere aus der Patientenakzeptanz (2), wenngleich nach Ergebnissen von Arnesen et al. die Zustimmung zu einer Vorsorgemaßnahme nicht nur von der subjektiv erfahrenen Belastung, sondern maßgeblich auch von der Leistungsfähigkeit der Methode beeinflusst wird (3). Deshalb wurde in dieser Studie die Akzeptanz der klassischen Koloskopie höher bewertet. Im Gegensatz zur Koloskopie gestattet die CT-Kolonographie eine genaue topographische Lokalisation von Läsionen (Abbildung 1). Die Wanddicke sowie die extraluminale Tumorinfiltrationstiefe lassen sich bestimmen. Darüber hinaus besteht im Rahmen der Tumordiagnostik die Möglichkeit einer kombinierten Staginguntersuchung, allerdings wäre hierzu eine intravenöse Kontrastmittelapplikation notwendig. Der Darm ist auch proximal von stenosierenden Veränderungen darstellbar. Massive Elongationen oder Knickbildungen behindern die Einsicht ebenso wenig wie eine eingeschränkte Patientenkooperation. Ein wesentliches Blutungsrisiko, insbesondere unter antikoagulativer Therapie oder bei Gerinnungsstörungen, besteht nicht. Nachteile und diagnostische Limitationen Die Strahlenexposition einer CT-Kolonographie liegt derzeit in einem Bereich von 3 bis 12 mSv (4). Unter der Annahme einer eher hohen effektiven einmaligen Dosis von 8,8 mSv beträgt das Risiko, an einem strahleninduzierten Tumor zu sterben, für über 50-Jährige theoretisch 0,02 Prozent; vergleichsweise ergibt sich infolge der natürlichen Strahlenexposition von 2,4 mSv pro Jahr in Deutschland ein Risiko von 0,006 Prozent. Tatsächlich erlaubt aber der starke Kontrast zwischen Darmwand und Darmlumen eine deutliche Reduktion der Strahlendosis. So war in eigenen Arbeiten durch Senkung des Röhrenstroms von 100 auf 10 mAs und ohne relevanten Verlust an diagnostischen Informationen (Abbildung 2) eine Verringerung der effektiven Dosis für Männer/ Frauen von 5,8/8,3 auf 0,9/1,2 mSv und damit eine Senkung des Tumorinduktionsrisikos auf 0,002 beziehungsweise 0,003 Prozent möglich (1). Ferner ist zu beachten, dass bei unauffälliger erster CT-Kolonographie und normalem kolorektalen Risiko eine erneute Untersuchung – in Anlehnung an bisherige Vorsorgeprogramme – erst circa fünf Jahre später erfolgen sollte. Damit relativiert sich das Strahlenrisiko im Vergleich zu mindestens jähr-lich anzuwendenden Vorsorgemaßnahmen. Bei einem Teil der Patienten muss zur Biopsiegewinnung und/oder therapeutischen Intervention zusätzlich zur CT-Kolonographie eine konventionelle Koloskopie, mit entsprechender Doppelbelastung, durchgeführt werden. Entscheidet man sich, basierend auf Daten von Pickhardt et al. (5), ab einer Adenomgröße von 6 mm zu einer Polypektomie, müssten immerhin 29,7 Prozent aller virtuell untersuchten Patienten einer konventionellen Koloskopie zugeführt werden; bei 8 mm wären 13,5 Prozent der Patienten betroffen und ab 10 mm Polypendurchmesser 7,5 Prozent. Die geringe Kontrastauflösung der CT erlaubt keine zuverlässige Unterscheidung der verschiedenen Darmwandschichten. Auch kann eine tumorinduzierte desmoplastische Umgebungsreaktion von Tumorausläufern nicht sicher unterschieden werden. Damit ist eine sichere Differenzierung zwischen T1- und T2-Tumoren beziehungsweise T2- und T3- Tumoren nicht möglich. Zwar können prinzipiell mit der Mehrschicht-CT-Kolonographie Läsionen von 1 bis 2 mm Durchmesser erkannt werden, eine Charakterisierung insbesondere von Stuhl und Polypen gelingt vielfach jedoch nicht, weil die üblichen Kriterien, wie etwa geringe Dichte oder Lufteinschlüsse, bei Läsionen mit weniger als 5 mm Durchmesser entsprechend schwer anzuwenden sind. Mit der CT-Kolonographie werden überwiegend flache (Abbildung 3) und eingesunkene Läsionen übersehen (6). Die genaue Bedeutung dieser Läsionen – die Prävalenz liegt zwischen 6,8 und 36 Prozent – in der Karzinomentstehung wird kontrovers diskutiert (7–9). Es ist jedoch davon auszugehen, dass sie im Vergleich zu gestielten Polypen deutlich häufiger, das heißt, mit einer circa zehnfach höheren Wahrscheinlichkeit höhergradige Dysplasien aufweisen. Der relativ kurzen Untersuchungszeit steht eine Auswertung von bis zu 45 Minuten gegenüber – durchschnittlich etwa 15 bis 20 Minuten. Klinische Ergebnisse Alle bisherigen Studien zeigen eine klare Abhängigkeit der Detektionsraten sowohl von der Größe der Polypen als auch von der verwendeten CT- und Auswertetechnik. In diesem Zusammenhang wiesen Spinzi et al. (10) darauf hin, dass die Detektionsraten maßgeblich auch durch die Erfahrung der Ärzte beeinflusst werden. So ließ sich bei der ermittelten Lernkurve ein Anstieg der Sensitivität von 32 Prozent bei den ersten 25 Fällen und auf 92 Prozent nach Durchsicht der letzten 75 Fälle nachweisen. Es erscheint daher sinnvoll, zunächst die Daten einer großen Metaanalyse zu beleuchten, deren einbezogene Studien den technischen Mindestanforderungen sowohl bezüglich der Durchführung als auch der Auswertung genügen. Sosna et al. (11) berücksichtigten in ihrer Analyse Daten (Tabelle) von 14 Studien (1994–2002) und fanden: - für Polypen mit mindestens 10 mm Durchmesser eine polypenbasierte Sensitivität von 81 Prozent (Konfidenzintervall [CI] 0,76–0,85) - für Polypen zwischen 6 und 9 mm eine Sensitivität von 61 Prozent (CI 0,58–0,67) und - für Polypen von 5 mm und kleiner von 43 Prozent (CI 0,3–0,47). Da größtenteils Patienten mit bereits erhöhtem kolorektalen Risiko und entsprechend erhöhter Polypenprävalenz in die Untersuchung eingeschlossen wurden (je nach Studie Prävalenz von 14,7 bis 72,2 Prozent), können die ermittelten Detektionsraten grundsätzlich nicht auf die Normalbevökerung und damit die übliche Vorsorgepopulation übertragen werden. In zwei vielbeachteten Multicenterstudien (Tabelle) neueren Datums wurden ausschließlich asymptomatische Patienten untersucht. Dabei fanden Pickhardt et al. (5) bei 1 233 Patienten für Polypen mit einer Größe von mehr als 10 mm eine Sensitivität von 93,8 Prozent, für Polypen über 8 mm von 93,9 Prozent und für Polypen über 6 mm Duchmesser von 88,7 Prozent. Im Vergleich hierzu betrug die Sensitivität für die ebenfalls evaluierte konventionelle Koloskopie 92,3 Prozent, 91,5 Prozent und 87,5 Prozent. Diese Studie zeigt in Übereinstimmung mit früheren Ergebnissen (12), dass auch mit der konventionellen Koloskopie Polypen übersehen werden und dass das Konzept der Reevaluierung der Koloskopie bei Befunddiskrepanz zur CT-Kolonographie (so genanntes „segmental unblinding“) den Goldstandard „konventionelle Koloskopie“ weiter verbessert. Zu einer anderen Einschätzung kommen die Autoren einer weiteren Multicenterstudie, in der Daten aus 2000 und 2001 berücksichtigt wurden. Cotton et al. (13) fanden in dieser nicht randomisierten Untersuchung eine Sensitivität von lediglich 39 Prozent für Polypen mit einem Durchmesser von 6 bis 9 mm und 55 Prozent für Polypen mit einer Größe über 10 mm. Demgegenüber betrug die Sensitivität für die konventionelle Koloskopie 99 beziehungsweise 100 Prozent in den vorgenannten Größenbereichen. Der Vergleich beider Studien zeigt, dass die deutlich besseren Ergebnisse der Untersuchung von Pickhardt et al. (5) in nicht unerheblichem Maße auf die Verwendung einer moderneren Technik zurückzuführen sind: - ausschließlicher Einsatz von Mehrschicht-CTs - primäre Analyse der 3-D- sowie 2-D-Bilder zur Problemlösung - intensive Darmentleerung sowie - zusätzlich Verwendung von so genannten Stuhlmarkierungstechniken. Die inkonsistente Datenlage ist vielfach Ausdruck einer erheblichen Variation sowohl technischer Faktoren, wie etwa Scannertechnik und Untersuchungsprotokoll, Hard- und Software für die Auswertung, Art der Darmvorbereitung, ferner der Zusammensetzung der Studienkollektive, beispielsweise asymptomatische Kollektive versus Hochrisikopatienten versus Mischkollektive, sowie der Auswertestrategien, wie 2-D versus 3-D oder kombiniert, und Untersuchererfahrung. Damit ist evident, dass unabhängig vom Publikationsdatum eine Vergleichbarkeit der Studienergebnisse nur erzielt werden kann, wenn Mindeststandards, wie unlängst von Dachman und Zalis (14) definiert, berücksichtigt werden. Kolorektale Vorsorge und CT-Kolonographie Allen bisherigen Verfahren zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms, wie etwa Koloskopie, Sigmoidoskopie, fäkaler okkulter Bluttest (FOBT), gemeinsam ist die geringe Akzeptanz in der Bevölkerung. Obwohl bekannt ist, dass durch Entdeckung und Entfernung von Kolonadenomen die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms um 70 bis 90 Prozent gesenkt werden kann, nutzt nur jede vierte Frau und jeder sechste Mann über 50 Jahren die jährliche, kostenlose Vorsorgeuntersuchung. Das bedeutet, dass in Deutschland weniger als 10 Prozent aller kolorektalen Karzinome im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung diagnostiziert werden. Um die Mortalität des kolorektalen Karzinoms effektiv zu senken, müssten in Deutschland nach Angaben des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung circa 19 Millionen Menschen im Alter zwischen 55 bis 79 Jahren, in den USA etwa 74 Millionen Menschen, einer kolorektalen Vorsorge zugeführt werden (14). Tatsächlich erfolgen in den USA derzeit jährlich lediglich 4,4 Millionen Koloskopien (Stand 2002) (16). Eine bedarfsdeckende effektive Vorsorge setzt damit die Etablierung breit verfügbarer Früherkennungsmaßnahmen voraus. Die Attraktivität der CT-Kolonographie rührt nicht zuletzt daher, dass sich möglicherweise auch jene Patienten einer Vorsorge unterziehen, die bisherige kolorektale Vorsorgemaßnahmen, insbesondere die konventionelle Koloskopie, gemieden haben. Die Kombination koloskopischer und virtuell kolonographischer Verfahren könnte damit, fernab von fachspezifischen Interessen und Aspekten der Kosteneffektivität, ein sinnvoller Beitrag zur Senkung der kolorektalen Mortalität werden. Es erscheint darüber hinaus plausibel, die Art der Vorsorgeuntersuchung nach Maßgabe einer individuellen kolorektalen Risikostratifizierung zu bestimmen. Bei Patienten mit erhöhtem kolorektalen Risiko ist die Wahrscheinlichkeit einer notwendigen Koloskopie mit Biopsieentnahme höher anzusetzen als bei asymptomatischen Patienten. Deshalb sollte bei Patienten mit erhöhtem kolorektalen Risiko entsprechend den vorgegebenen Leitlinien unmittelbar eine konventionelle Koloskopie durchgeführt werden. Wenngleich das Blutungs- beziehungsweise Perforationsrisiko einer konventionellen rein diagnostischen Koloskopie mit 0,001 Prozent beziehungsweise 0,005 bis 0,04 Prozent als sehr niedrig einzuschätzen ist (17, 18), gewinnen diese Zahlen in der Vorsorge größerer, primär gesunder Bevölkerungsgruppen dennoch an Bedeutung. Es ist deshalb vor dem Hintergrund des Nutzen-Risiko-Verhältnisses durchaus diskutabel, bei asymptomatischen Patienten, sofern keine andere Untersuchung gewünscht wird, primär eine virtuelle Kolonographie durchzuführen. Auf diese Weise könnten der Anteil der im Ergebnis negativen konventionellen Koloskopien und die hiermit verbundenen potenziellen Risiken erheblich gesenkt werden. Gleichzeitig könnten die begrenzten Ressourcen in der Versorgung effektiver genutzt werden. Die Umsetzung solcher Konzepte kann jedoch nur auf der Basis einer noch zu verbessernden Datenlage zur virtuellen Kolonographie angedacht werden. Bis dahin bleibt die konventionelle Koloskopie die Methode der Wahl in der Vorsorge asymptomatischer und symptomatischer Patienten (19). Resümee Die CT-Kolonographie ist bereits heute komplementär bei unvollständiger oder abgelehnter Koloskopie einzusetzen, und sie stellt eine sinnvolle Alternative bei Hochrisiko-Endoskopien dar, insbesondere unter antikoagulativer Therapie (Kasten). Die CT-Kolonographie hat eine hohe Sensitivität und Spezifität sowie einen hohen negativen Vorhersagewert für Polypen mit einer Größe von 6 mm Durchmesser. Demgegenüber ist das Verfahren in der Detektion von Polypen kleiner 6 mm der konventionellen Koloskopie unterlegen. Eine Implementierung der Methode in kolorektale Vorsorgeprogramme kann aber dem nur langsam wachsenden und noch limitierten Kenntnisstand über die kolorektale Karzinomentwicklung nicht vorauseilen. Es besteht Einigkeit darüber, dass Polypen mit 10 mm Durchmesser entfernt werden sollten, wohingegen Polypen mit 5 mm im Allgemeinen nicht koloskopischen abgetragen werden müssen (20, 21). Die Behandlung von Adenomen in einem Größenbereich von 6 bis 9 mm wird sehr kontrovers diskutiert. Ergebnisse mehrerer Studien zeigen (7, 8, 20), dass Adenome in dieser Größenordnung in zwei bis sieben Prozent höhergradige Dysplasien, in knapp unter einem Prozent invasive Karzinome aufweisen. Hofstad et al. (22, 23) fanden in koloskopischen Verlaufsstudien, dass ein Jahr nach Erstdiagnose lediglich 0,5 Prozent der Polypen zwischen 5 und 9 mm den 10-mm-Schwellenwert überschritten, nach drei Jahren die Mehrzahl dieser Polypen sogar eine Schrumpfungstendenz zeigten. Über den natürlichen Verlauf derartiger Adenome über längere Zeiträume existieren bislang keine gesicherten Daten. Damit ist derzeit auch die Frage nach sinnvollen Kontrollintervallen für die CT-Kolonographie nicht abschließend zu beantworten. Künftig sind in Analogie zu Koloskopiestudien und zum Zwecke der Vergleichbarkeit klinisch sinnvolle Studienendpunkte zu definieren. Diese umfassen insbesondere die eigentliche Zielläsion einer kolorektalen Vorsorge, das so genannte fortgeschrittene Adenom mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm oder höhergradigen Dysplasien oder villösen Anteilen. Weiterhin sind die Polypenmorphologie, insbesondere flache und sessile Polypen, sowie die Polypenzahl (> 3) und die Dokumentation von extraintestinalen Befunden zu berücksichtigen. Diese Angaben sind erforderlich, um künftig Aussagen über die Kosteneffektivität der direkten Koloskopie und virtuellen Kolonographie treffen zu können. Für die Akzeptanz einer Darmvorsorgeuntersuchung wäre es sehr wichtig, wenn die als unangenehmster Teil beider Untersuchungsverfahren wahrgenommenen Abführmaßnahmen entfallen oder zumindest deutlich im Umfang reduziert werden könnten. Dies ist bei der Kolonographie prinzipiell mit so genannten Stuhlmarkierungstechniken („fecal tagging“) möglich. Hierbei wird der Darminhalt durch orale Zufuhr von etwa 50 bis 200 mL verdünntem Kontrastmittel, beispielsweise Bariumsulfat oder Gastrografin, die 48 Stunden vor der CT-Kolonographie beginnen sollte, markiert. Die hyperdens imponierenden Stuhlreste können in der Auswertung nun schneller als solche identifiziert und von pathologischen Befunden differenziert werden. Neuere Studiendaten deuten bereits an, dass auf eine vollständige Darmreinigung für die virtuelle Kolonographie verzichtet werden kann (24). Der Routineeinsatz der CT-Kolonographie erfordert außerdem Maßnahmen zur Qualitätssicherung in Durchführung und Auswertung. Die jüngst von der internationalen „Working Group on Virtual Colonoscopy“ – in Analogie zum etablierten BI-RADS-System in der Mammakarzinom-Diagnostik vorgestellten C-RADS-Kriterien sind als wichtiger Schritt in diese Richtung zu werten. Eine computerassistierte Auswertung (CAD) könnte zudem helfen, die Zeit für die Auswertung einer CT-Kolonographie weiter zu verkürzen. Wenngleich die breite Verfügbarkeit von Mehrzeilen-CTs eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mittels CT-Kolonographie möglich erscheinen lässt, führt diese Technik in der Hand des Ungeübten zu möglichen Fehldiagnosen. Die virtuelle Darmdarstellung sollte deshalb vorzugsweise an ausgewiesenen Zentren unter der Vorgabe einer starken interdisziplinären Vernetzung von Radiologen und Gastroenterologen stattfinden. Sowohl aus Patientensicht als auch aus gesundheitsökonomischen Erwägungen sollte das Ziel sein, eine CT-Kolonographie und eine Koloskopie in einem engen zeitlichen Zusammenhang – im optimalen Fall an einem Tag – durchzuführen. Eine erneute Darmvorbereitung würde somit entfallen. Unklare Befunde beziehungsweise potenziell maligne Läsionen könnten so ohne Zeitverzögerung abgeklärt und damit eine unnötig lange psychische Belastung der Patienten vermieden werden. Manuskript eingereicht: 24. 2. 2005; revidierte Version angenommen: 2. 6. 2005 Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. zZitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2937–2944 [Heft 43] Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Johannes Wessling Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Straße 33 48149 Münster E-Mail: weslingj@uni-muenster.de
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