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Dtsch Arztebl 2007; 104(33): A-2248 / B-1989 / C-1921
Bielefelder Rückenmodell: Stärkere Berücksichtigung personaler und sozialer Faktoren
THEMEN DER ZEIT
 Fotos: Superbild
Mit einem neuen Behandlungsansatz unter Anwendung der „International Classification of Function, Disability and Health“ (ICF) soll der Chronifizierung von Rückenschmerz entgegengewirkt werden. Die Entstehung von Krankheiten ebenso wie die Aufrechterhaltung der Gesundheit sind nicht nur von körperlichen, sondern auch von identifizier- und beeinflussbaren psychosozialen Faktoren abhängig. Diese wissenschaftliche Erkenntnis hat sich in der Struktur und Organisation des deutschen Sozial- und Gesundheitssystems noch nicht in angemessener Weise niedergeschlagen. Das gilt vor allem für den kurativen medizinischen Sektor und den noch unterentwickelten Bereich vorbeugenden Versorgungshandelns insgesamt. Die Folge sind jene bedenklichen Tatbestände von Über-, Unter- und Fehlversorgung, auf die der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen stellvertretend (heute: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) 2001/2002 hingewiesen hat (1). Umso bemerkenswerter ist es, dass die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrer zur Jahrhundertwende entwickelten „International Classification of Function, Disability and Health“ (ICF) den psychosozialen Faktoren eine ihrer tatsächlichen diagnostischen und therapeutischen Bedeutung entsprechende Rolle einräumt. Mit der ICF wird die in den 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts entwickelte „International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps“ (ICIDH) weitergeschrieben, mit der man zur Modernisierung und Vereinheitlichung des Umgangs mit den neuen Massenkrankheiten in den Krankenhäusern und Praxen beitragen wollte (2). Die Autoren des ICF-Schemas bemühen sich zum einen darum, Probleme einer weiter gefassten, rehabilitative und präventive Aspekte einbeziehenden Versorgungspraxis in den neuen Kategorien von relativer Funktionsfähigkeit und Gesundheit zu erfassen. Zum anderen legen sie den Anwendern nahe (Grafik), sich nicht ausschließlich auf die Verhinderung und Behandlung von Krankheiten und deren Ursachen zu konzentrieren, sondern sich mehr um die Entdeckung und Förderung der Ressourcen kranker beziehungsweise mehr oder weniger gesunder Menschen zu kümmern. Konzeptionell wurde der multimodale (somato-psycho-soziale) Ansatz der ICF in Deutschland im Jahr 2001 mit dem Buch IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) in das Sozialgesetz aufgenommen. 2003 fand dieser Ansatz mit neuen Heilmittelrichtlinien Eingang in den Bereich der ambulanten medizinischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter, aktuell in die Neufassung der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining nach § 44 SGB IX. Im Jahr 2004 beschloss in Bielefeld eine Gruppe niedergelassener Ärzte zusammen mit ortsansässigen Wissenschaftlern und anderen Dienstleistern (9), die in diesen maßgeblichen Regelwerken bereits verankerten neuen Erkenntnisse in der Praxis umzusetzen – und zwar in Form eines multimodal konzipierten ambulanten Programms (Managed- Care-Konzepts) zur Vermeidung der Chronifizierung von Rückenschmerzen. Dieses „Bielefelder Rückenmodell“ soll im Folgenden dargestellt werden. Gleichzeitig wird der Frage nachgegangen, inwieweit dieses Modell für die Beteiligten im Versorgungsalltag wirklich hilfreich ist oder ob es den bürokratischen Monstrositäten, die den Alltag in Klinik und Praxis zunehmend beherrschen, nur eine weitere hinzufügt. In der westlichen Welt ist das unspezifische Symptom Rückenschmerz ausgesprochen weit verbreitet (3, 4). Nach der ICD-10 (2) mit M54 codierte Rückenschmerzen machten 2005 in allgemeinärztlichen Praxen in Nordrhein-Westfalen 14 Prozent, in orthopädischen Praxen 40 Prozent aller behandelten Fälle aus (18). Beim erstmaligen Auftreten von Rückenschmerzen sind innerhalb einer Woche 60 Prozent, nach sechs Wochen 90 Prozent der Betroffenen wieder arbeitsfähig; nur zehn Prozent sind länger als sechs Wochen beeinträchtigt (26). Bei 70 Prozent der erstmalig Betroffenen kommt es zu Rezidiven mit der Tendenz zu längeren und intensiveren Schmerzperioden (24). Diese chronisch rezidivierenden Fälle verursachten zusammen mit den chronischen Fällen (circa zehn Prozent aller Fälle) etwa 80 Prozent der diagnosebezogenen Behandlungskosten (25). Während es früher vor allem wichtig erschien – und dies wird von vielen Patienten noch immer erwartet (4) –, als Ursache für Rückenschmerzen nach somatischen Strukturveränderungen zu suchen, häufig mit bildgebenden Verfahren, gilt es heute nach Ausschluss spezifischer Ursachen (red flags), Chronifizierungsrisiken rechtzeitig zu identifizieren und differenziert zu behandeln. Dass psychosoziale Probleme, wie zum Beispiel ein schlechtes Arbeitsklima und Arbeitsunzufriedenheit, zu Chronifizierung führen können, ist längst bekannt (15), ebenso die Korrelation zwischen der Dauer der Arbeitsunfähigkeit und der Nichtrückkehr an den Arbeitsplatz als negativer personenbezogener Faktor (8). Psychosoziale Faktoren als Prädiktoren für eine Chronifizierung haben den Evidenzgrad A, Depression, frühere Episoden relevanter Rückenschmerzen, radikuläre Beschwerden, stark schmerzhafte funktionelle Beeinträchtigung und psychologischer Disstress den Evidenzgrad B (15). Eine traditionelle Anamnese- und Befunderhebung mit monokausalem und überwiegend physiologischem Design kann die heute bekannten Zusammenhänge zwischen Rückenbeschwerden und Kontext nicht voll abbilden. Die systematische und chronologisch exakte Exploration der sozialen und personalen Faktoren und deren Dokumentation ist aber eine wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie, für eine gute Führung der Patienten und für eine wirklichkeitsnahe Einschätzung der Prognose – nicht nur im Fall von Rückenschmerzen. Bekannt ist, dass (unspezifische) Rückenschmerzen, heute als somato-psychosozialer Symptomenkomplex aufgefasst, durch die Verbesserung motorisch-funktioneller Fähigkeiten gut zu beeinflussen sind. Auch bei starkem Schmerz besteht für die günstige Wirkung aktivierender Übungen eine starke Evidenz (14), wohingegen für den spezifischen Rückenschmerz medikamentös-physikalische Interventionen anerkannt sind (6). Entwicklung mit Praxisbezug Nach § 295 SGB V sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen verpflichtet, Diagnosen zur Begründung von Arbeitsunfähigkeit und zur Abrechnung durchgeführter Leistungen nach der ICD zu verschlüsseln. Unspezifischer Rückenschmerz wird mit M54 codiert. Psychosoziale Faktoren nach Lebensbereichen lassen sich dem Diagnose- und Behandlungsgeschehen nach der ICD kaum, nach Schema der ICF genau zuordnen. Auch motorisch-funktionelle Fähigkeiten und andere Funktionen lassen sich mit der ICD nicht genau abbilden, können aber mit der ICF klassifiziert werden. So wird in der ICD-10 Schmerz als Gesundheitsstörung mit R52.9, segmentale und somatische Funktionsstörungen werden mit M99.0, anhaltende somatoforme Schmerzstörungen mit F45.4 codiert. Die ICF gibt differenziertere Bezeichnungen motorischer, psychomotorischer, psychischer und anderer Funktionen vor und lässt Klassifizierungen zu, zum Beispiel Muskelkraft mit b730, Muskeltonus mit b735, Muskelausdauer mit b740, Schmerz mit b280, emotionale Funktionen mit b152. Die ICF bietet die Chance, neben den Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Partizipation, erstmalig auch Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren und ihren Einfluss auf die Funktionsfähigkeit beziehungsweise Behinderung abzubilden und in diagnostische und therapeutische Überlegungen einzubringen. Als niedergelassene Orthopäden in Bielefeld in ihrem Qualitätszirkel beschlossen hatten, das bekannte und in SGB IX und Heilmittel-Richtlinien bereits verankerte Wissen um die Bedeutung psychosozialer Faktoren für die Entstehung und Chronifizierung von Krankheit und die (Wieder-)Herstellung von Gesundheit künftig bei der Versorgung von Patienten mit Rückenschmerzen umzusetzen, gab es noch kein in der vertragsärztlichen Versorgung bewährtes Programm zur systematischen Identifizierung der bekannten Risiko- und Schutzfaktoren (11), Chronifizierungs- und Behandlungspotenziale. Auch ein Programm zur multimodalen ambulanten Frühbehandlung stand nicht zur Verfügung. So wurde beschlossen, ein eigenes Konzept zu erarbeiten. Dem Risiko einer einseitigen Betrachtungsweise und damit dem Risiko der Einleitung wohlgemeinter, aber dennoch nicht zielführender Weichenstellungen und Behandlungen sollte vorgebeugt werden. Angestrebt wurde zudem (analog zum Verfahren in anerkannten Rehabilitationskliniken) eine fachübergreifende Perspektive und ein multimodal konzipiertes, praxistaugliches Behandlungsverfahren, deshalb schlossen die Orthopäden sich mit Experten anderer Fachgebiete (Allgemeinmedizin, Gesundheitswissenschaften, Psychologie, Physiotherapie, Sportpädagogik und anderen) zusammen. In diesem Kreis wurde ein fach- und trägerübergreifendes Modell, das „Bielefelder Rückenmodell“ (9) entworfen und seit 2005 in die Praxis eingeführt. Hierbei werden zusätzlich zur üblichen Basisuntersuchung der Wirbelsäule (Untersuchungstechniken der manuellen Medizin) die in der Tabelle zusammengefassten Parameter erhoben. Zur rechtzeitigen Erfassung von Chronifizierungsrisiken werden bei Patienten mit undifferenzierten Rückenschmerzen, die noch nach ein bis zwei Wochen Behandlung „an Aktivitäten des täglichen Lebens nur mit Mühe, mithilfe von Medikamenten oder fremder Hilfe teilhaben können“, die bekannten Chronifizierungsprädiktoren (11) mittels einer Checkliste erhoben. Hierbei werden neben Schmerzdauer und Schmerzcharakter die personen- und umweltbezogenen Faktoren, wie Angst- und Vermeidungsverhalten, Krankheitskonzept und soziale Komponenten, systematisch erfasst. Ergänzend werden evaluierte Befragungsinstrumente eingesetzt. Die Schmerzstärke wird mit einer visuellen Analogskala gemessen. Bei Hinweisen auf eine Störung werden die Körperfunktionen Muskelkraft, -tonus und -ausdauer unter ärztlicher Leitung EDV-unterstützt untersucht (21, 22). Die Untersuchungsergebnisse sind Grundlage für die Auswahl gezielter Aufbaumaßnahmen und Behandlungspfade im Rahmen eines interdisziplinären und methodisch integrierten Versorgungskonzepts, das folgende Optionen für das therapeutische Vorgehen enthält (9): - Bei akutem Rückenschmerz Motivierung und Anleitung, aktiv zu bleiben. - Bei chronischem und von Chronifizierung bedrohtem Rückenschmerz erfolgt ein aktivierendes multidisziplinäres Behandlungsprogramm in der Gruppe. - Bei sozialen Problemen werden geeignete städtische Dienstleistungszentren und Sozialleistungsträger eingeschaltet (Kranken-und Rentenversicherung, Betriebsarzt, Schuldenberatung, Versorgungsamt, Arbeitsagentur). - Bei erkennbar schweren Konflikten wird eine psychologische Beratung angeboten, von dort erfolgt gegebenenfalls eine Weiterleitung an Psychotherapeuten zur Abklärung oder eine Intervention. - Bei nachgewiesen schwerer Dekonditionierung der tiefen Rückenstreckmuskulatur erfolgt eine leitliniengerechte medizinische Kräftigungstherapie (20) mit dem LE-Sequenztrainingsgerät (MedX) einschließlich eines Ergänzungsprogramms mit einem progressiv dynamischen Muskeltraining. - Bei Hinweisen auf eine Fehl- und Überbelastung am Arbeitsplatz erfolgt ein zusätzliches berufsspezifisches Training bisher vermiedener Bewegungsabläufe, der Abbau spezieller Bewegungsangst (Fear Avoidance) und die Wiedereingliederung in Beruf und Alltag.  Eine erfolgreiche
Therapie setzt die
systematische und
chronologisch exakte
Exploration der
sozialen und personalen
Faktoren
voraus.
Im Bielefelder Rückenmodell wird das Konzept, Tendenzen zur Chronifizierung von Rückenschmerzen schon im Rahmen der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter durch multimodale Ansätze besser und rechtzeitiger als bisher zu identifizieren, ihnen entgegenzuwirken und einer Fehlversorgung gegenzusteuern, unter Praxisbedingungen modellhaft erprobt. Hierbei hat es sich bereits jetzt als praktikabel und nützlich erwiesen, das von der WHO entwickelte und 2004 ins Deutsche übersetzte Gedankengut der ICF als Orientierungs-, Konstruktions-, Formulierungs- und Argumentationshilfe zu benutzen. Dies ist bisher nur bei der Einleitung und Durchführung stationärer Rehabilitationsverfahren in Deutschland Standard, nicht jedoch am Anfang der Versorgungskette, auf den allerdings § 3 SGB IX besonders hinweist (Vorrang von Prävention). Sich aber darauf zu beschränken, die ICF lediglich experimentell oder als Hilfsinstrumentarium spezieller Versorgungssektoren zu betrachten, hieße, sie wichtiger Potenziale zu berauben. Die Praxis ist über alle Sektoren der Sozialversicherung hinweg gefordert, sich möglichst früh ein umfassendes Bild vom Krankheitsgeschehen zu machen, welches dem Stand der aktuellen Gesundheits- und Versorgungsforschung entspricht. An diesem sollte sie nicht nur ihr diagnostisches und therapeutisches Verhalten, sondern im Interesse einer nachhaltig wirkenden und an den verschiedenen, im Lebenslauf auftretenden Bedürfnissen orientierten Versorgung, auch ihr auf primär-, sekundär- und tertiärpräventive (rehabilitative) Effekte zielendes Verhalten ausrichten. zZitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2007; 104(33): A 2248–51 Anschrift für die Verfasser Dr. med. Detlef Bonnemann Sprecher der AG „Rückenschmerz“ im Qualitätszirkel der Bielefelder Orthopäden Breedenstraße 26 33649 Bielefeld Versorgungsoptimierung durch Vernetzung Die ICF führt ihren Anwendern systematisch und gleichzeitig alle derzeit bekannten Aspekte von Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit sowie darauf einwirkende Faktoren vor Augen und versetzt sie so in die Lage beziehungsweise fordert dazu auf, im eigenen Fachbereich wenig oder gar nicht verwendete Indikatoren oder Ansätze in das Diagnose- und Behandlungsgeschehen einzubeziehen. Im Fall „Rücken“ sehen sich so auch überwiegend somatisch orientierte Mediziner mit dem Anspruch konfrontiert, die Existenz psychosozialer Indikatoren wahrzunehmen, umgekehrt haben sich auch wenig „somatisch“ eingestellte Behandler und Sachbearbeiter mit körperbezogenen Komponenten auseinanderzusetzen. Die ICF berücksichtigt Aspekte des körperlichen (einschließlich des geistigen und seelischen) Funktionierens, Aspekte der gesellschaftlichen Aufgabenerfüllung und Teilhabe sowie empirisch evidente Umwelt- und Persönlichkeitsvariablen, die sowohl an der Entstehung von Krankheiten als auch an der Herstellung und Aufrechterhaltung von Gesundheit beteiligt sind. Zur Einführung in die Logik der ICF wird in der Regel ein Schema benutzt, das aus der Logik des konventionellen ärztlichen Eingreifhandelns heraus konzipiert ist. „Gesundheitsprobleme“ (Störungen/ Krankheiten) stehen als tonangebender Faktor im Zentrum des Feststellungsgeschehens, auf das der Anwender mit mehr als 1 600 Kategorisierungsmöglichkeiten reagieren kann (2). Die Kategorien sind in vier mit „Körperfunktionen und -strukturen“, „Aktivitäten und Partizipation/soziale Teilhabe“, „Umweltfaktoren“ und „personenbezogene Faktoren“ bezeichnete Komponenten untergebracht und dem Gesundheitsproblem oder Krankheitsereignis in völlig gleichwertiger Weise zugeordnet. Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit3307
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