Prof. Dr. Dr. Klaus Dörner
Fichtenstraße 16
33334 Gütersloh

Patientenautonomie beachten
Der Verfasser schreibt, daß es gute Gründe für die Annahme gebe, daß apallische Patienten keine Wahrnehmungsfähigkeit mehr haben. Sie könnte trotzdem falsch sein: Die zitierte Arbeit von H. Kinney und Mitarbeitern kam zu dem Ergebnis, daß das Gehirn von K. A. Quinlan, die in den siebziger und achtziger Jahren die bekannteste Patientin der Welt im apallischen Syndrom gewesen sein dürfte, vor allem schwere Thalamusdestruktionen aufwies. Jedoch waren große Teile der Hirnrinde, darunter zum Beispiel der Gyrus cinguli oder der orbitofrontale Kortex, weitgehend intakt. Die Autoren folgerten, daß der Thalamus entscheidend sein könnte für die Wahrnehmungsfähigkeit des Menschen (3). Trifft diese Annahme zu, muß die Frage erlaubt sein, ob Menschen im apallischen Syndrom, bei denen die Thalami intakt oder partiell intakt sind, möglicherweise noch Wahrnehmungen haben können.
PET-Untersuchungen haben gezeigt, daß unter anderem der Gyrus cinguli, insbesondere die Brodmannschen Areale 24 und 32, eine wichtige Rolle im Prozeß der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung einnehmen. Diese Areale zeigten konstant eine am gesteigerten regionalen Blutfluß erkennbare Aktivierung nach definierten Schmerzreizen am Arm gesunder Versuchspersonen (1), nach dobutamininduzierter schmerzhafter Myokardischämie (4) wie auch während spontaner Migräneattacken (5). Vergleichbare Untersuchungen sind bei apallischen Patienten noch nicht durchgeführt worden, weswegen die Sicherheit, mit der manche behaupten, apallische Patienten könnten keine Schmerzen wahrnehmen, verwundert. Teile des Gyrus cinguli sind, wie postmortale neuropathologische Untersuchungen gezeigt haben, bei apallischen Patienten häufig intakt. Dies war jedenfalls der Fall bei K. A. Quinlan (3). Ähnliche Befunde dokumentierten Ingvar und Mitarbeiter bei mehreren der von ihnen untersuchten Patienten (2).
Es existieren Verbindungen dieser Areale zu intralaminaren Thalamuskernen, und es ist bei intakten mesenzephalen, rhombenzephalen und spinalen schmerzleitenden Strukturen durchaus eine Aktivierung und damit eine Schmerzwahrnehmung zumindest theoretisch vorstellbar, auch wenn dies niemand gerne hören mag.
Der Autor meint ferner, die Einstellung der künstlichen Ernährung sei auch dann strafbar, wenn der gegenteilige Wille des Patienten von ihm selbst früher schriftlich dokumentiert worden sei. Jeder ärztliche Eingriff (wozu auch Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr auf künstlichem Wege gehört) bedarf aber der Einwilligung des Patienten, zumindest wenn man das Urteil des Bundesgerichtshofs von 1994 zugrunde legt (1 STR 357/94): "Bei einem unheilbar erkrankten, nicht mehr entscheidungsfähigen Patienten kann der Abbruch einer ärztlichen Behandlung oder Maßnahme ausnahmsweise auch dann zulässig sein, wenn die Voraussetzungen der von der Bundesärztekammer verabschiedeten Richtlinien für die Sterbehilfe nicht vorliegen, weil der Sterbevorgang noch nicht eingesetzt hat. Entscheidend ist der mutmaßliche Wille des Kranken". Nebenbei bemerkt halte ich es für nicht zulässig, im Anschluß an eine solche "Zwangsernährung", die möglicherweise sogar den Tatbestand der Nötigung beziehungsweise Körperverletzung erfüllt, die dafür entstandenen Kosten auch noch dem Patienten oder seiner Versicherung aufzuerlegen. Es wird Zeit, daß endlich Schluß ist mit paternalistischen Gebräuchen, die das Selbstbestimmungsrecht und damit die Autonomie des Menschen außer Kraft setzen.
Literatur
1. Casey KL, Minoshima S, Berger KL, Koeppe RA, Morrow TJ, Frey KA: Positron emission tomographic analysis of cerebral structures activated specifically by repetitive noxious heat stimuli. J Neurophysiol 1994; 1: 802-807.
2. Ingvar DH, Brun A, Johannson L, Samuelson SM: Survival after severe cerebral anoxia with destruction of the cerebral cortex: the apallic syndrome. Ann NY Acad Sci 1978; 315: 184-208.
3. Kinney HC, Korein J, Panigrahy A, Dikkes P, Goode R: Neuropathological findings in the brain of Karen Ann Quinlain. The role of the thalamus in the persistent vegetative state. N Engl J Med 1994; 330: 1469-1475.
4. Rosen SD, Paulesu E, Frith CD et al.: Central nervous pathways mediating angina pectoris. Lancet 1992; 344: 147-150.
5. Weiller C, Limmroth V, Jüptner M et al.: Brain stem activation in spontaneous human migraine attacks. Nature Med 1995; 1: 658-660.
Dr. Martin Klein
Hermann-Hesse Weg 2
97276 Margetshöchheim

Schwierige Differentialdiagnose
Der Autor dieses Artikels hat sich beneidenswert bemüht, das apallische Syndrom bis ins Detail zu beschreiben, und es ist ihm auch gelungen; nur die Krankheiten, die als Differentialdiagnose bezeichnet wurden, haben mit dem apallischem Syndrom nicht allzu viele gemeinsame Symptome. Aber wenn wir das Koma, das Locked-inSyndrom, die fortgeschrittene Demenz, den Hirntod und den akinetischen Mutismus als Differentialdiagnose annehmen, dann können wir auch Hypoxämie aller Arten, Schockzustände mit verschiedenen Ätiologien, abakterielle und bakterielle Meningitiden und Enzephalitis mit Bewußtseinsverlust der Differentialdiagnose des apallischen Syndroms zuordnen, und um diese Krankheiten weiter zu differenzieren, benötigt der Arzt die klinischen Untersuchungen.
Ein unerfahrener Arzt stellt die Diagnose "Das apallische Syndrom", ohne den Patienten klinisch untersuchen zu lassen. Dabei entstehen natürlich die Verwechselungen. Obwohl die Ätiologie des apallischen Syndroms weitgehend festgestellt ist, kann ein Arzt nicht auf das klinische Bild verzichten. Auch der Autor sei der Auffassung, daß die Ätiologie des apallischen Syndroms bekannt sei. Liegen ein Trauma mit zerebralen Läsionen oder degenerative und metabolische Störungen des ZNS oder Fehlbildung des ZNS vor, dann müsse man an das apallische Syndrom denken. Jedenfalls ein erfahrener Arzt kann ohne weiteres das apallische Syndrom allein durch das Krankheitsbild feststellen. Unter dem Motto "Das Reiten wird durch das Reiten gelernt" - das apallische Syndrom wird auch durch die klinische Visite gelernt. Das Bild beruht auf den äußerlichen Erscheinungen des Patienten mit dem apallischen Syndrom. Dabei sind die Ätiologie beziehungsweise klinische Untersuchungsergebnisse weit nach hinten gerückt.

Dr. med. E. Farhoumand
Zaunkönigweg 34
58455 Witten

Willkürliche Reaktionen möglich
Ich kann leider nicht nachvollziehen, wie Nacimiento davon sprechen kann, daß Reaktionen des Patienten von Angehörigen und qualifiziertem Pflegepersonal verkannt werden. Meine eigenen Erfahrungen als Krankenschwester (auch auf einer neurologischen Station) haben mir gezeigt, daß der "normale" Assistenzarzt im Durchschnitt etwa fünf Minuten täglich, bei nicht ansprechbaren Patienten eher weniger, am Patientenbett verbringt. Ein Oberarzt erscheint zwei- bis dreimal die Woche, ein Chefarzt vielleicht sogar nur einmal, die Wochenenden sind hierbei (wenn kein Notfall vorliegt) ausgenommen. Das Pflegepersonal ist durch aufwendige Grundpflege, Lagerungen, Verbandswechsel und anderes erheblich länger mit dem Patienten zusammen, und das nicht nur einmal täglich, sondern durch alle Schichten mindestens zwei- bis dreimal. Engagierte Angehörige verbringen sicherlich noch mehr Zeit beim Patienten. Wer ist wohl (nicht durch Studium oder Titel) mehr dazu befähigt, Reaktionen des Patienten zu beobachten, zu vergleichen und zu bewerten?
Ich will damit nicht das Auftreten von Primitivreflexen, unwillkürlichen motorischen Reaktionen und oralen Automatismen in Frage stellen, das wäre bei der Schwere der Hirnschädigung lächerlich. Aber ich bezweifle, daß es rechtens ist, jede Reaktion darauf zu reduzieren. Schließlich erlebe ich immer wieder, daß der sich selbst bewußte Patient, der zu rationaler Beeinflussung seiner unterbewußt gesteuerten Verhaltensweisen fähig ist, sich im Umgang mit dem Pflegepersonal und seinen Angehörigen anders verhält als beispielsweise in der Visite oder der Untersuchungssituation dem Arzt gegenüber. Nacimiento spricht in seinem Artikel vom Fehlen jeglicher "Hinweise auf eine bewußte Wahrnehmungsfähigkeit der eigenen Person und der Umwelt" und weiter unten von der Nichtnachweisbarkeit der fehlenden Wahrnehmungsfähigkeit. Wenn ich mir vorstelle, daß ein Patient sehr wohl auf einer unterbewußten Ebene wahrnimmt, dann halte ich es für wahrscheinlicher, daß eine emotionale Reaktion auf Menschen erfolgt, zu denen eine Beziehung hergestellt werden kann oder bereits vorhanden war.
Zuletzt möchte ich noch etwas zu der als äußerst frustrierend dargestellten Pflege sagen, hier kann ich nur für mich persönlich sprechen. Ohne die Bestätigung des Sinns meiner Arbeit ist jede Pflege frustrierend, wie wenig aufwendig und anstrengend sie auch sein mag. Während meiner Ausbildung habe ich gelernt, jeden Patienten als wahrnehmungsfähig zu behandeln. Diese Anschauung bestimmt mein Handeln und mein Selbstbild als Pflegende. Ich möchte, daß man mir die Kompetenz zugesteht, mir aufgrund meiner beruflichen Erfahrung meine eigene Meinung über die Wahrnehmungs- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten zu bilden. Vor allem wenn niemand mir das Gegenteil beweisen kann, gilt für mich: im Zweifel für den Patienten.

Ursula Fricke
Werstener Friedhofstraße 35
40591 Düsseldorf

Therapie versuchen
Die klare Abgrenzung des apallischen Syndroms vom chronisch apallischen Syndrom und dem Koma ist immer wieder problematisch. Zwar kann das Vorhandensein von Bewußtsein noch nicht apparativ nachgewiesen werden, jedoch ist bekannt, daß ein komatöser Patient durchaus über Empfindsamkeit und Fähigkeit zur individuellen rhythmischen Zeitgestaltung verfügt (7). Oliver Sacks (5) konnte nachweisen, daß Muskeltätigkeit in langsamen Eigenrhythmen bei komatösen Patienten aufrecht erhalten wird. Tief komatöse Patienten zeigen auch beim Wahrnehmen der Stimme von Angehörigen Herzfrequenz- und Atemfrequenzvariationen sowie Veränderungen des Hautwiderstandes (3, 7).
Nach neuen Ergebnissen läßt sich das Aufwachen aus dem Koma in einer wachsenden Integration sympathischer und parasympathischer Aktivität nachweisen. Therapeutische Interventionen und besonders körpernahe Ansprache der Patienten durch vertraute Personen zeigen einen ähnlichen Effekt wie der Aufwachprozeß selbst (2).
Es ist nicht haltbar zu behaupten, daß Patienten mit einem chronisch apallischen Syndrom aufgrund ihrer aufgehobenen Wahrnehmungsfähigkeit ihre Erkrankung nicht als Leidenszustand erleben würden. Wir müssen dabei beachten, daß unser Standpunkt außerhalb dieser "black box" liegt und wir uns nicht auf den uns gewohnten Kommunikationsebenen befinden. Bewußtlosigkeit oder apallisches Syndrom bedeuten nicht gleichzeitig den Verlust von Sensibilität (1, 4, 7).
Wir haben mit der neurologischen Frührehabilitation schwer hirnverletzter Patienten über mehrere Jahre bereits gute Erfahrungen mit einem festen Ärzte-, Therapeuten- und Pflegeteam gesammelt. Dabei haben sich ein individueller, gut abgestimmter Therapieansatz aus aktivierender, spastikhemmender Pflege, intensiver Krankengymnastik und Ergotherapie nach den bekannten Prinzipien von Bobath und Affolter sowie die fazioorale Therapie nach Kay Coombes bewährt. Von seiten des Neurologen sind eine engmaschige klinische Beobachtung und Skalierung mit Koma-Remissionsskalen neben einer apparativen Diagnostik erforderlich, um den Therapieverlauf beurteilen zu können und prognostische Aussagen zu treffen.
Wenn wir nicht den "Defekt" und das isolierte Funktionsdefizit im Mittelpunkt sehen, sondern das synchronisierbare, jeweils lebensgeschichtliche Niveau der Eigentätigkeit und Kompetenzen des Betroffenen, wie es Zieger (6) betont, kann eine neuropädagogische Diagnostik und Therapie im kooperativen Dialog entscheidende Fortschritte für eine betont sozial gestaltete Lebensweise bringen. Fazit ist, daß wir für die Lebenstätigkeit komatös Hirnverletzter ein neues Verständnis brauchen. Ärzte und Therapeuten sind oft hilflos und enttäuscht, weil eine Kontaktaufnahme auf den üblichen Wegen mit diesen Patienten nicht möglich ist. Auch Angehörige der Betroffenen erleben sich häufig mit ihren Problemen alleingelassen und überfordert. Hier ist es besonders wichtig, die "zweite Menschwerdung" Hirnverletzter als sozial ausgerichteten, dynamischen Lern- und Vermittlungsprozeß in enger Zusammenarbeit mit den nächsten Angehörigen zu gestalten.
Die Zeitschriften "Not" und "Wachkoma" sind an dieser Stelle zu empfehlen, in der sich neben Beiträgen kompetenter Fachärzte und Therapeuten auch Berichte engagierter Angehöriger neben Hinweisen auf gesetzliche Grundlagen und Selbsthilfeorganisationen finden. Der schwer hirnverletzte Patient muß, unabhängig davon, ob im Stadium des Komas, des apallischen oder chronisch apallischen Syndroms, wenigstens einmal die Chance einer Rehabilitation in einer speziell ausgerichteten neurologischen Frührehabilitationsabteilung bekommen.

Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Claudia Paris
Nervenärztin, Psychotherapie

Dr. med. Werner Rink
Nervenarzt, Rehabilitationswesen
Chefarzt der Neurolog. Klinik
Klinikum "Passauer Wolf"
94086 Bad Griesbach

Juristische Entmündigung
Ist es nicht erschreckend, wie tief juristische Entscheidungen, welche als nahezu unumstößliche "Wahrheit" postuliert werden, die freie, selbstbestimmte Gestaltung unseres individuellen Lebens beeinflussen? Der Mensch hat ein unumstößliches Recht auf Leben und Tod. Einem Schwerstkranken - letztendlich zum Tode bestimmten Kranken -, in diesem Falle einem Apalliker, der zu gesunden Zeiten für sich bestimmt hat, daß keinerlei lebenserhaltende und verlängernde Maßnahmen an ihm durchgeführt werden, beispielsweise Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr, wird die Selbstbestimmung auf Leben und Tod genommen. Er wird juristisch entmündigt.
Wir erinnern uns noch deutlich, als Frauen zur Interruptio nach Holland gingen - juristisch und ethisch unterschiedlich diskutierbar. Ich warte nur auf den ersten Patienten, der selbst, oder von seinen Angehörigen verbracht, nach Holland geht, um hier in freier Selbstbestimmung das Leben würdevoll beenden zu können.
Wir müssen endlich "emotionsfrei" vor dem Hintergrund der Verbrechen des Dritten Reiches ein neues Selbstbewußtsein finden, welches solche Absurditäten verhindert.

Dr. med. Dieter Kloß
Weedgasse 1a
64589 Stockstadt

Juristische Aspekte
Auf den Artikel von Dr. Nacimiento wurde ich von Ärzten sowie von Mitarbeitern einer ambulanten Hospizeinrichtung verunsichert bis entsetzt hingewiesen. Sie unterstützen Menschen, deren Sterbewunsch in Altenheimen, Krankenhäusern oder von Hauspflegediensten negiert wird. Wir helfen und beraten Angehörige von Komapatienten, deren mutmaßlichen Willen durchzusetzen. Und das sollte nun plötzlich strafbar sein, selbst wenn der Patient zeitnah vor der Erkrankung eine Patientenverfügung abgefaßt hatte, die den eingetretenen Zustand recht genau trifft?
Der Artikel gibt die eindeutige Rechtslage falsch wieder. Die Folgen wären fatal! Bliebe er unwidersprochen, könnte er die Hilfe für Sterbende in Zukunft behindern, weil Ärzte geneigt sein könnten, sich eher nach der Veröffentlichung in einer ärztlichen Fachzeitschrift als nach den rechtlichen Hinweisen eines Rechtsanwalts des Patienten oder seiner Angehörigen zu richten.
Meine Ausführungen betreffen den apallischen Patienten unter folgenden Bedingungen: Entsprechend den Ausführungen von Nacimiento müssen seitens der behandelnden Ärzte alle Voraussetzungen für ein irreversibles, chronisches, apallisches Syndrom bejaht werden.
Läßt sich durch Befragung der Angehörigen und/oder durch Verfügungen, die der Patient selbst vor Erkrankung niedergelegt hat, hilfsweise durch allgemeine Wertvorstellungen, ermitteln, daß der mutmaßliche aktuelle Wille des apallischen Patienten dahin geht, daß man ihm keine Nahrung und Flüssigkeit mehr zuführt, so ist dieses Handeln nicht nur gestattet, nicht strafbar, ethisch vertretbar, es ist zwingend geboten! Jedes entgegengerichtete Handeln wäre die Mißachtung der Selbstbestimmung des Patienten (Artikel 2 des Grundgesetzes [1]).
Galt früher "salus aegroti suprema lex!", so gilt nach unserer Rechtsordnung "voluntas aegroti suprema lex!". Gegen den erklärten Willen des willensfähigen Patienten darf kein Arzt einen Patienten behandeln, kein Pfleger darf ihn mit Nahrung und Flüssigkeit zwangsweise versorgen, auch wenn dem Arzt die Entscheidung des Patienten unverständlich ist. So der Bundesgerichtshof in ständiger Rechtsprechung seit dem Myom-Fall im Jahr 1957 (2). Ebensowenig darf gegen den mutmaßlichen Willen des Patienten gehandelt werden, der diesen nicht bilden und nicht äußern kann.
Die Selbstbestimmung geht beim Komapatienten in Fremdbestimmung über. Diese hat nach der Rechtsprechung der Arzt entsprechend dem mutmaßlichen Willen seines Patienten vorzunehmen. Der Arzt weiß (fast) alles über die Krankheit des Patienten, in der Regel jedoch (fast) nichts über dessen Persönlichkeit. Für die ihm von der Rechtsprechung zugewiesene Fremdbestimmung muß er jedoch beides, Krankheit und Persönlichkeit, in seine Entscheidung einbeziehen.
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat am 13. 9. 1994 über einen Fall entschieden, in dem einer Apallikerin die Nahrung entzogen werden sollte, wobei dies den Tod in wenigen Wochen herbeigeführt hätte (3). Er konstatierte, daß in Einzelfällen ein zulässiges Sterbenlassen durch Einstellung der Zufuhr lebenserhaltender Stoffe nicht ausgeschlossen ist, sofern der Patient mutmaßlich damit einverstanden ist. "Denn auch in dieser Situation ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten", heißt es wörtlich im Urteil des höchsten deutschen Strafgerichts (3). Da Artikel 2 des Grundgesetzes nicht nur die Selbstbestimmung des Patienten, sondern auch den Schutz des Lebens beinhalte, fordert der BGH, in tatsächlicher Hinsicht strenge Anforderungen zu stellen. Das ist auch gut so, denn es ist noch nicht lange her, daß in unserem Lande unter dem Deckmantel der Euthanasie (was nichts anderes heißt als "schöner Tod") gemordet wurde. Und es ist brandaktuell, daß im Nachbarland Niederlande oder im fernen Australien die Forderung nach der aktiven, tötenden Sterbehilfe Praxis beziehungsweise in der Diskussion ist. Bei uns ist dies absolut verboten, und selbst auf Wunsch des Patienten wäre dies eine strafbare Tötung auf Verlangen nach § 216 Strafgesetzbuch.
Man darf aber nicht ins Gegenteil verfallen und die passive Euthanasie, also das Unterlassen von ärztlichen Maßnahmen und/oder das Unterlassen der Zufuhr von Nahrung und/oder Flüssigkeit, deswegen verwerfen, weil man befürchtet, dies könnte ein Schritt zur Legalisierung der zweifellos rechtswidrigen aktiven Sterbehilfe sein. Legale Sterbehilfe ist für Sterbende so wichtig, daß sie ihnen nicht aus politischen Erwägungen vorenthalten werden darf.
Der Bundesgerichtshof hat es sich in seinem Urteil zum Kemptener Fall mit der Begründung nicht leicht gemacht und die Gefahren gesehen! Entscheidend sei der mutmaßliche Patientenwille. Bei dessen Ermittlung müßten frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen (womit der BGH ausdrücklich die Patientenverfügung anspricht!) ebenso wie etwa die religiöse Überzeugung, sonstige persönliche Wertvorstellungen des Kranken, seine altersbedingte Lebenserwartung (ein meines Erachtens höchst fragwürdiges Kriterium!) beachtet werden. "Objektive Kriterien, insbesondere die Beurteilung einer Maßnahme als gemeinhin ,vernünftig' oder ,normal' sowie den Interessen eines verständigen Patienten üblicherweise entsprechend, haben keine eigenständige Bedeutung; sie können lediglich Anhaltspunkte für die Ermittlung des individuellen, hypothetischen Willens sein", heißt es weiter im Urteil. Doch sogleich kommt der BGH zu dem wohl häufigsten Fall, daß sich bei aller Befragung von Angehörigen und in Ermangelung jeglicher früherer Äußerungen zu dieser Frage, sei es mündlich, sei es in Form einer Patientenverfügung, kein individueller, mutmaßlicher, aktueller Wille des Patienten feststellen läßt. Dann "kann und muß auf Kriterien zurückgegriffen werden, die allgemeinen Wertvorstellungen entsprechen. Dabei ist jedoch Zurückhaltung geboten; im Zweifel hat der Schutz des menschlichen Lebens Vorrang . . .", urteilt der BGH. Auf keinen Fall komme es auf die Wertvorstellungen des Arztes oder der Angehörigen an. Schließlich heißt es im Urteil: "Je weniger die Wiederherstellung eines nach allgemeinen Vorstellungen menschenwürdigen Lebens zu erwarten ist und je kürzer der Tod bevorsteht, um so eher wird ein Behandlungsabbruch vertretbar erscheinen".
Der BGH subsumiert in diesem Urteil pflegerisches Tun wie die Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit unter den Begriff "ärztliche Behandlung". Dies ist irreführend, denn die Leitgedanken gelten für jeden, der einen Apalliker versorgt, auch für die Angehörigen zu Hause. Natürlich gilt das Urteil erst recht für ärztliches Handeln im eigentlichen Sinn!
In seinem neuesten Urteil zur Sterbehilfe vom 15. November 1996 (3 Str 79/96, noch nicht veröffentlicht) hat der BGH seine klare Linie noch einmal bekräftigt und die Ermöglichung eines Todes in Würde und Schmerzfreiheit gemäß dem erklärten oder mutmaßlichen Patientenwillen als ein höherwertiges Rechtsgut dargestellt, als einen unwürdigen Sterbe- und Leidensvorgang.

Schlußfolgerung
Die passive Form der Sterbehilfe, konkret das Unterlassen ärztlicher Maßnahmen oder der Zuführung von lebenserhaltenden Stoffen wie Nahrung und Flüssigkeit, ist nach deutschem Recht unter einschränkenden Bedingungen, auf die es in der Praxis wesentlich ankommt, um Mißbrauch unmöglich zu machen, legal. Umgekehrt wäre in solchen Fällen die weitere Ernährung des Patienten keine Erfüllung der Garantenpflicht des Arztes, sondern eine rechtswidrige, unter Umständen strafbare Mißachtung der grundgesetzlich garantierten Selbstbestimmung des Patienten. Gegenteilige Meinungen der Bundesärztekammer haben rechtlich keinerlei Bedeutung.

Literatur
1. Artikel 2 des Grundgesetzes lautet (Auszug): "Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, . . . Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit."
2. Sog. "Myom-Fall", BGH, St 11, 111
3. BGH Urteil vom 13. 9. 94 in MedR 1995; 13: 72.

Wolfgang Putz
Rechtsanwalt
Eduard-Schmid-Straße 30
81541 München

Schlußwort
Ich freue mich über das Interesse, das in zahlreichen Leserbriefen zum Ausdruck gebracht wurde. Sicher besteht zu diesem Thema ein berechtigter Informations- und Diskussionsbedarf, und viele Fragen lassen sich zur Zeit nur unzureichend beantworten.
Die Erläuterungen von Herrn Dr. Klein zu den Obduktionsbefunden des Gehirns von K. A. Quinlan sind sehr wichtig. Ich habe diese umstrittene Arbeit an der betreffenden Stelle zitiert, weil die Autoren die möglichen zerebralen "Lokalisationen" des Bewußtseins und speziell der Wahrnehmung sehr umfassend diskutieren und die Literatur hierzu aufführen. Ich glaube allerdings nicht, daß diese Einzelfallbeschreibung die Schlußfolgerung zuläßt, daß apallische Patienten mit ausgedehnten Kortexläsionen wahrnehmungsfähig sind, wenn Thalamusstrukturen noch erhalten sind. Die kritische Anmerkung von Dr. Klein bezüglich der Schmerzwahrnehmung ist sicher berechtigt, aber auch wenn eine Fortleitung von Schmerzreizen bei apallischen Patienten über intakte afferente Systeme auf subkortikaler Ebene und eine Integration dieser Reize in partiell erhaltene Strukturen des limbischen Systems stattfinden sollten, bleibt die Frage offen, ob es sich um eine bewußte Schmerzwahrnehmung handelt, also um einen Leidenszustand des Patienten. Die amerikanischen Expertengremien gehen davon aus, daß diese Patienten nicht in der Lage sind, ihre Erkrankung als Leid zu erleben (8). Eines der wesentlichen Argumente hierfür ist die durchaus realistische Einschätzung, daß das bewußte Erleben von Schmerz und Leid ebenso wie andere bewußte Wahrnehmungen die Intaktheit höherer kortikaler Funktionen voraussetzen (8), die bei Patienten mit apallischem Syndrom nicht gegeben ist. Künftige Positronenemissionstomographie-Studien werden vielleicht zur weiteren Klärung beitragen. Die essentielle Frage der Wahrnehmungsfähigkeit apallischer Patienten ist auch Gegenstand eingehender elektrophysiologischer Studien, insbesondere unter Anwendung ereigniskorrelierter Potentiale, die zur Zeit von der Arbeitsgruppe um Herrn Prof. Schönle (Allensbach) im Rahmen des BMBF-Förderschwerpunktes Neurotraumatologie sowie von Herrn Dr. Zieger und Mitarbeitern (Oldenburg) durchgeführt werden. Ich glaube, daß auch in Zukunft diese Problematik nicht vollkommen zu klären sein wird. Denn trotz der einheitlichen klinischen Definition des apallischen Syndroms sind die zugrundeliegenden Ursachen mit ihren verschiedenen Lokalisationen und Ausdehnungen der Hirnparenchymläsionen so vielfältig, daß eine für alle mit apallischem Syndrom gültige Antwort nicht möglich sein wird.
Bezugnehmend auf den ebenfalls wertvollen Diskussionsbeitrag von Frau Dr. Paris und Herrn Dr. Rink möchte ich bestätigen, daß die klinische Unterscheidung zwischen Koma und apallischen Syndrom unter bestimmten Umständen schwierig sein kann, aber sie ist in jedem Falle möglich, wobei Verlaufsbeobachtungen sehr hilfreich sind. Diese Unterscheidung ist ebenso wichtig wie die diagnostische Abgrenzung von zerebralen Defektsyndromen, bei denen aufgrund reproduzierbarer willkürlicher Reaktionen auf äußere Reize die Kriterien des apallischen Syndroms nicht oder nicht mehr erfüllt sind. Gerade wenn ein als apallisch eingestufter Patient vom Ärzte-, Therapeuten- und Pflegeteam als wahrnehmungsfähig erlebt wird, sollte die Diagnose kritisch überprüft werden. Neuere Untersuchungen belegen, daß diagnostische Fehleinschätzungen nicht selten sind (1). Selbstverständlich sollte jeder schwer hirnverletzte Patient die Chance einer Rehabilitation in einem spezialisierten Zentrum haben.
Vollkommen richtig ist der Einwand von Frau Fricke, daß Pflegekräfte und Angehörige aufgrund der Tatsache, daß sie weitaus mehr Zeit mit den Patienten zubringen als die behandelnden Ärzte, umfassendere Informationen über das Verhalten von Patienten mit schweren zerebralen Schädigungen haben können. Daher halte ich es für sehr wichtig, daß bei klinischen Erwägungen, ob ein apallisches Syndrom vorliegt oder nicht, Angaben von Pflegekräften und Angehörigen in jedem Fall berücksichtigt, aber auch neurologisch gewertet werden. Um jedes Mißverständnis auszuräumen, möchte ich betonen, daß ich großen Respekt vor den zahlreichen Angehörigen und Pflegekräften habe, die sich aufopfernd um diese Patienten bemühen.
In der Zuschrift von Herrn Dr. Farhoumand werden Syndrom und Ätiologie vermengt. Akute kardiorespiratorische Störungen und entzündliche ZNS-Erkrankungen können Ursachen, aber nicht Differentialdiagnosen eines apallischen Syndroms sein. Daß das apallische Syndrom nur nach eingehenden klinischen Untersuchungen diagnostiziert werden kann, ist selbstverständlich.
In den Briefen von Herrn Rechtsanwalt Putz sowie von Herrn Dr. Klein, Herrn Dr. Kloß und Herrn Prof. Dörner wird die kontroverse Diskussion über den Flüssigkeits- und Nahrungsentzug bei Patienten mit irreversiblem apallischen Syndrom angesprochen. Zwischen Gegnern und Befürwortern dieser Vorgehensweise ist ein heftiger Streit entbrannt, der von manchen so emotional geführt wird, daß er den betroffenen Patienten und ihren Angehörigen wenig hilft. Auf beiden Seiten gibt es auch sachliche und gut begründete Argumente. Eine öffentliche Diskussion darüber ist nicht nur sinnvoll, sondern auch notwendig. Mit dem berechtigtem Hinweis auf das Selbstbestimmungsrecht und die Autonomie des Menschen fordern viele den Nahrungs- und Flüssigkeitsentzug bei irreversibel apallischen Patienten, wenn dies dem mutmaßlichen oder in gesunden Zeiten erklärten Willen der Betroffenen entspricht. Es muß auch in Deutschland erlaubt sein, eine solche Meinung zu äußern. Es ist nicht akzeptabel, wenn differenzierte Stellungnahmen in dieser Richtung in die Nähe der "Euthanasie" des Dritten Reiches gerückt werden, die ja nichts anderes war als ärztlich praktizierter Massenmord.
Andererseits glaube ich nicht, daß aufgrund des Kemptener BGH-Urteils der Nahrungs- und Flüssigkeitsentzug bei irreversibel apallischen Patienten in Deutschland jetzt grundsätzlich erlaubt ist. Wenn bei Vorliegen einer entsprechenden Patientenverfügung ein solches Vorgehen erwogen wird, sollte die Sachlage nach Einrichtung einer Betreuung und unter Einschaltung des Vormundschaftsgerichtes sehr sorgfältig geprüft werden (9). Der genaue Wortlaut des BGH-Urteiles zum Kemptener Fall wird auch von juristischer Seite dahingehend interpretiert, daß die zahlreichen Einschränkungen die Anwendung auf andere Fälle erschweren und damit zur äußersten Sorgfalt bei der Prüfung der individuellen Umstände vor einer eventuellen Umsetzung zwingen (9). Damit haben die Richter die Gefahr des "Dammbruches" erkannt und den möglichen Mißbrauch deutlich eingeschränkt.
Mit dem letzten Satz der Diskussionsbemerkung von Herrn Putz "Gegenteilige Meinungen der Bundesärztekammer haben rechtlich keinerlei Bedeutung" bin ich nicht einverstanden. Diese polarisierende Bemerkung suggeriert, daß die noch nicht abgeschlossene Überarbeitung der Richtlinien zur Sterbebegleitung (2) durch die Bundesärztekammer gegenstandslos sei, da der Sachverhalt ohnehin schon juristisch determiniert sei. Dies ist jedoch ein gravierender Irrtum. Denn die Ärzteschaft muß sich frei von juristischer Bevormundung mit den ethischen Grundlagen ihres Handelns auseinandersetzen und ihre Meinungen, die durchaus kontrovers sein können, dazu äußern. Erfahrene Ärztinnen und Ärzte werden die juristischen Vorgaben des Kemptener BGH-Urteils allenfalls als eine behutsame Erweiterung ihres Entscheidungsspielraumes verstehen (5), aber sie werden sich in ihrer Vorgehensweise keineswegs dadurch verunsichern oder gar einschüchtern lassen.
Ich persönlich bin gegen eine absolute Legalisierung des Nahrungs- und Flüssigkeitentzugs bei irreversibel apallischen Patienten, weil offensichtlich die Gefahr besteht, daß daraus die juristische und moralische Rechtfertigung für sehr weitgehende Formen der aktiven Sterbehilfe auch für andere Patientengruppen abgeleitet werden kann. Genau diese Entwicklung zeichnet sich zur Zeit in den USA ab (7). In einer humanen und zivilisierten Gesellschaft müssen sich auch unheilbar Kranke auf die Solidarität der Angehörigen, der Pflegekräfte, der Ärzte und der Kostenträger verlassen können (3, 4, 6). Die Objektivität, die Herr Prof. Dörner in seinem Beitrag vermissen läßt, ist die wichtigste Grundlage für seriöse Wissenschaftlichkeit allgemein, und sie ist speziell in bezug auf die Diskussion über das apallische Syndrom in hohem Maße geboten. Die Auslegungen von Prof. Dörner sind aus dem Text meines Artikels in keiner Weise ableitbar. Es handelt sich um eine völlig unbegründete Unterstellung von Ansichten, die ich nicht im entferntesten teile. Ein Übersichtsartikel im Deutschen Ärzteblatt ist angesichts der Schwierigkeit dieser Thematik kein Forum zur Propagierung persönlicher Sichtweisen. Es kommt vielmehr auf eine differenzierte und neutrale Darstellung an, in der wertfrei über die kontroversen Standpunkte informiert wird, und genau darum habe ich mich bemüht.

Literatur
1. Andrews K: Misdiagnosis of the vegetative state: Retrospective study in a rehabilitation. BMJ 1996; 313: 1316.
2. Entwurf der Richtlinie der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung und den Grenzen zumutbarer Behandlung. Dt Ärztebl 1997; 94: A-1342-1344 [Heft 20].
3. Fuchs T, Lauter H: Euthanasie. Kein Recht auf Tötung; Dt Ärztebl 1997; 94: A-220-224 [Heft 5].
4. Hoppe J: Historisches Gefühl? Rhein Ärztebl 1996; 11: 3.
5. Klinkhammer G: Bundesgerichtshof-Urteil zur Sterbehilfe. Erweiterung des Entscheidungsspielraums. Dt Ärztebl 1994; 91: A-2556 [Heft 39].
6. Opderbecke HW, Weißhauer W: Grenzen der ärztlichen Behandlungspflicht in der Intensivmedizin. Arzt und Krankenhaus 1997; 2: 34-38.
7. Orentlicher D: The legalization of physician-assisted suicide. N Engl J Med 1996; 335: 663-667.
8: The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state. N Engl J Med 1994; 330: 1499-1508 und 1572-1579.
9. Verrel T: Rechtsprechungsinnovationen im Bereich der Sterbehilfe. Chirurg BDC 1996; 35: 133-136.

Priv.-Doz. Dr. med. W. Nacimiento
Neurologische Klinik der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30 · 52057 Aachen