Baltimore – Unter den oralen Antidiabetika scheint das Biguanid Metformin am ehesten geeignet zu sein, die Rate von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und -todesfällen zu senken. Zu diesem Ergebnis kommt eine Meta-Analyse in den Archives of Internal Medicine (2008; 168: 2070-2080). Sie bestätigt die Bedenken gegen Rosiglitazon aus früheren Untersuchungen.
Menschen mit Typ-II-Diabetes mellitus sterben nicht an einem zu hohen Blutzucker, sondern an den Spätfolgen der Stoffwechselstörung. Haupttodesursache sind Herzinfarkte und andere kardiovaskuläre Erkrankungen.
Das Vertrauen der Diabetologen, dass eine gute Blutzuckereinstellung über kurz oder lang eine Senkung der Herzkreislaufsterblichkeit nach sich ziehen wird, wurde zuletzt durch die „Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes“ oder ACCORD-Studie und die „Action in Diabetes and Vascular Disease“ oder ADVANCE-Studie erschüttert.
In beiden Studien wurde die Herzkreislaufsterblichkeit trotz exzellenter HbA1c-Werte nicht gesenkt. In der ACCORD-Studie war die intensive Therapie sogar mit einem Anstieg der Sterblichkeit assoziiert. Vorangegangen war eine Meta-Analyse, nach deren Ergebnissen Rosiglitazon die Rate von Herzinfarkten erhöht, was bis heute umstritten ist.
Rosiglitazon gehört zu den neuen Medikamenten, die in den letzten Jahren aufgrund ihrer blutzuckersenkenden Wirkung zugelassen wurden. Welchen Einfluss diese Medikamente auf kardiovaskuläre Endpunkte haben, ist nicht bekannt, weil dies nicht Gegenstand der Zulassungsstudien ist.
Es besteht in dieser Frage ein allgemein anerkannter Nachholbedarf, der jetzt notdürftig durch eine Meta-Analyse von Elizabeth Selvin von der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore und Mitarbeitern geschlossen wird. Die systematische Analyse basiert auf 40 Studien, von denen 38 Studien Herz-Kreislauf-Erkrankungen allerdings nur als Nebenwirkung registrierten – was wegen einer unvollständigen Erfassung sicher ein Schwachpunkt der Studie ist.
Die beiden Ausnahmen waren die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), mit einer Dauer von 10,7 Jahren zugleich die Studie mit der längsten Dauer, und die PROspective PioglitAzone Clinical Trial In MacroVascular Events oder PROactive-Studie.
Die UKPDS liefert Informationen zu Sulfonylharnstoffen und Metformin. Die PROactive-Studie untersuchte den Einfluss von Pioglitazon auf die kardiovaskuläre Sterblichkeit von Patienten, die bereits einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten hatten.
Die Meta-Analyse attestiert Metformin die günstigste Wirkung auf die drei untersuchten kardiovaskulären Endpunkte. Die kardiovaskuläre Morbidität senkt das Medikament tendenziell um 15 Prozent (Odds Ratio 0,85; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,69-1,05), die kardiovaskuläre Mortalität geht nach den Berechnungen signifikant um 26 Prozent zurück (Odds Ratio 0,74; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,62-0,89), die Gesamtsterblichkeit nahm tendenziell um 19 Prozent ab (Odds Ratio 0,81; 0,60-1,08).
Keiner der anderen untersuchten Wirkstoffe (Sulfonylharnstoffe der zweiten Generation, die Glitazone Pioglitazon und Rosiglitazon, die Glinide Neteglid oder Repaglinid) können sich hier mit dem älteren (und damit preisgünstigen) Metformin messen.
Einzig für Pioglitazon ergibt die Studie eine grenzwertig signifikante Reduktion der kardiovaskulären Morbidität (Odds Ratio 0,88; 0,78-1,00), was in erster Linie eine Folge der günstigen Ergebnisse in der firmengesponserten PROactive-Studie ist – insgesamt waren mehr als die Hälfte der Studien Auftragsarbeiten der Industrie. Für Rosiglitazon wurde übrigens das erhöhte kardiovaskuläre Erkrankungsrisiko früherer Analysen bestätigt, auch wenn dieses Mal das Signifikanzniveau verfehlt wurde (Odds Ratio 1,68; 0,92-3,06).
Insgesamt steht die Meta-Analyse auf wackeligen Füßen, wie auch die Autorin eingesteht. Die schlechte Qualität und inkonsistente Erfassung kardiovaskulärer Endpunkte in den einzelnen Studien schmälern die Aussagekraft der Meta-Analyse. Sie dürfte mangels anderer Daten dennoch zu einer wichtigen Informationsquelle für zukünftige Leitlinien werden. © rme/aerzteblatt.de
