The digital mammography and advanced intraoperative radiotherapy in Breast Cancer !


La mammographie numérique et de la radiothérapie peropératoire avancé dans Le cancer du sein !



Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Registered Doctors'Association
53140 Bonn / GERMANY



Die Magnetresonanz-Tomographie ( = MRT ) ist eine hoch sensible, nichtinvasive Bildgebungsmethode, die sich insbesondere für die frühzeitige Erkennung von Brustkrebs empfiehlt. Da eine frühzeitige Diagnose die Überlebenschancen der Patientinnen grundlegend erhöht, ist es zunehmend wichtiger geworden, die potentielle Rolle von MRT in der Bildgebung der Brust abzuwägen.

Das Potential der MRT :-

Im Gegensatz zu anderen bildgebenden Verfahren, kann MRT sowohl von Weich- als auch von Hartgewebe Aufnahmen und Querschnittsbilder (einschließlich geneigten Ebenen) in jeder Ebene machen und somit das erkrankte Gewebe, wie Tumore oder Läsionen, erkennen. Traditionell für die Bildgebung des Gehirns verwendet, wurde die MRT lange Zeit als weniger sensibel als die Mammografie für die Erkennung des duktalen Karzinoms in situ (DCIS), das als eine Vorstufe des Brustkrebses betrachtet wird und in den Milchgängen auftritt, angesehen. Dennoch zeigt eine neue Studie von Prof. Kuhl, dass mittels MRT mehr als doppelt soviele DCIS als mit Mammografie erkannt werden, insbesondere hochgradige DCIS, die die aggressivste Form des Karzinoms darstellt. Die Studie zeigt, dass von 167 Frauen, bei denen bildgebende Verfahren durchgeführt wurden, ein reines DCIS diagnostiziert wurde, 56% mittels der Mammografie und 92% mittels MRT diagnostiziert wurden. Von den 89 hochgradigen DCIS wurden 43 (48%) von der Mammografie nicht erkannt und nur mittels der MRT diagnostiziert. MRT erkannte hingegen 87 (98%) der Läsionen, wobei in nur zwei Fällen, bei denen die MRT diese nicht erkannt hat, diese mittels Mammografie diagnostiziert wurden.

Es stellt sich nach und nach heraus, dass Brust-MRT bei weitem die zuverlässigste Bildgebungsmethode ist,die heutzutage verfügbar ist .


Frühzeitige Erkennung und Behandlung sind der Schlüssel zum Überleben :-

Früherkennung ist ausschlaggebend, um bei Brustkrebs, der Erkrankung die fast bei jeder zehnten Frau in Europa und bei jeder achten in der USA auftritt, zu überleben.
Laut der Amerikanischen Krebsgesellschaft (ACS), ist die Todesrate bei Brustkrebs aufgrund einer vorzeitigen Diagnose und besseren Behandlungsanwendungen seit 1990 kontinuierlich gesunken. Mammografiescreenings haben grundlegend dazu beigetragen, dass die frühzeitige Krebserkennung verbessert wurde. Heutzutage, beschränken sich 20% der erkannten Brustkrebsfälle auf die Milchgänge, im Vergleich zu den 2% vor dem flächendeckenden Einsatz der Mammographie.

Die Vorteile der digitalen Mammadiagnostik :-

Die digitale Mammographie gilt heute weitgehend als Standard in der röntgenologischen Untersuchung der Mammae, sowohl in der kurativen/ Früherkennungsmammographie als auch im Mammographie-Screening. Wissenschaftliche Studien haben die Gleichwertigkeit bzw. Überlegenheit der digitalen Mammographie im Vergleich zur analogen Film-Folien-Mammographie nachgewiesen. Hierbei zeigten sich insbesondere bei dichten Mammae, sowie für prä-/perimenopausale Frauen und Frauen unter 50 Jahren signifikante Vorteile. Das gesamte Bildmanagement und damit auch der Befundungsprozess, der am Monitor erfolgt, wurden durch die digitale Mammographie verlässlicher und effizienter.

Das tatsächliche innovative Potential der digitalen Mammographie zum Nutzen der Patientinnen wird jedoch erst durch die Weiterentwicklungen auf der jetzt digitalen Systembasis erschlossen.

Am weitesten fortgeschritten von diesen Neuentwicklungen und zum Teil bereits in die Praxis eingeführt ist die computerunterstützte Befundung der digitalen Mammogramme. Diese so genannten CAD-Systeme haben heute bereits einen Entwicklungsstand erreicht, dass der erfahrene Mammadiagnostiker durch den Einsatz von CAD als Zweitbefunder seine eigene Spezifität verbessern kann.

Die digitale Tomosynthese (DBT) der Brust scheint momentan die wichtigste Neuerung im Bereich der Röntgenmammographie darzustellen. DBT ist in der Lage das "strukturelle Rauschen" des normalen Brustgewebes zu überwinden und so die Zahl der falsch-negativen wie auch die Zahl der falsch-positiven Befunde zu reduzieren. Die Tomosynthese ist der Einstieg in die dreidimensionale Mammographie und eröffnet neue Möglichkeiten zu einer verbesserten Größen -und Volumenbestimmung von Befunden, die zunehmende Bedeutung für therapeutische Fragestellungen gewinnen. Die verschiedenen Ansätze zur digitalen Kontrastmittel-Mammographie sind interessante Untersuchungsmethoden insbesondere für Befunde im dichten Drüsenparenchym und die Abklärung von Multifokalität und -zentrizität. Da eine solche Untersuchung außerdem immer mit einer zusätzlichen Strahlenexposition verbunden ist, wird sie sich nur schwer gegen die weltweit anerkannte kontrastmittelgestützte MR-Mammographie durchsetzen können, die ohne ionisierende Strahlung auskommt.

Jetzt wurde erstmals ein speziell für die Mammadiagnostik entwickeltes CT-System klinisch erprobt und mit einem konventionellen Mammographiesystem verglichen. Diese Methode ist aber zur Zeit noch nicht zu einem ernsthaften Konkurrenten der digitalen Mammographie oder gar der DBT geworden.

Ein digitales Mammographiesystem bietet in idealer Weise die Plattform zur Systemkoppelung von digitaler Mammographie mit Tomosynthese und automatisierten Ultraschall einschließlich CAD, um die hohe Sensitivität der Röntgenmammographie mit der hohen Spezifität der Sonographie bei Untersucherunabhängigkeit zu vereinigen - dies wäre aber auch mit anderen alternativen Methoden wie optische Bildgebung, elektrische Impedanz oder Elastographie möglich (Hybridsysteme).

An die Stelle der planaren Mammogramme wird in absehbarer Zeit in der Mammadiagnostik - und therapie eine Volumenbildgebung treten, die zusätzlich die Möglichkeit zur Fusion von Bildern aus unterschiedlichen medizinischen Modalitäten nutzt (Tumor Targeting).

Niedrige Fibroserate bei adäquatem Zeitintervall zwischen intraoperativem Tumorbettboost und perkutaner Nachbestrahlung :-

Die intraoperative Radiotherapie ( = IORT ) kommt zunehmend als Boost bei Brustkrebspatientinnen zum Einsatz. F. Wenz und Miarbeiter ; Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie • Universitätsklinikum Mannheim haben den Einfluss des Zeitintervalls zwischen IORT und der anschließenden perkutanen Mammahomogenbestrahlung (= EBRT ) auf die Spättoxizität analysiert.
Die intraoperative Radiotherapie ( = IORT) bei Brustkrebs stellt eine neue Behandlungsmethode dar. Während einer brusterhaltenden Operation kann die IORT entweder als Tumorbett Boost mit anschließender perkutaner Bestrahlung oder als alleinige strahlentherapeutische Behandlung im Sinne einer APBI (accelerated partial breast irradiation) angewandt werden. Die IORT als alleinige Behandlungsmethode ist derzeit noch als experimentelle Therapie einzustufen; ihr Einsatz sollte ausschließlich im Rahmen kontrollierter klinischer Studien erfolgen. Aktuell werden verschiedene Studien zur Rolle der IORT als alleinige Behandlungsmethode bei frühem Mammakarzinom durchgeführt, beispielsweise TARGIT oder ELIOT .
Die Reihenfolge der Modalitäten IORT, EBRT und Chemotherapie spielt bei der Anwendung
der IORT als Tumorbett Boost während einer brusterhaltenden Operation und anschließender EBRT und / oder Chemotherapie möglicherweise eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Lokalrezidiven und therapieassoziierten Spätfolgen. Einerseits könnte ein zu langes Intervall die lokale Kontrolle durch die Tumorzellproliferation mindern. Andererseits könnte ein zu kurzes Intervall zu erhöhter Langzeittoxizität, beispielsweise einer Tumorbettfibrose führen.
Bestrahlungsmethoden und systemische Therapie :-
Technik und Durchführbarkeit der intraoperativen Radiotherapie wurden der Arbeitsgruppe . F. Wenz und Miarbeiter ; Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie • Universitätsklinikum Mannheim schon ausführlich beschrieben .Während der brusterhaltenden Operation wurde eine Dosis von 20 Gy mit 50 kV Röntgenstrahlung an der Applikatoroberfläche mittels des INTRABEAM Systems (Carl Zeiss Surgical, Oberkochen) appliziert. Nach abgeschlossener Wundheilung und / oder Chemotherapie wurde mit der EBRT begonnen. Eine Dosis von insgesamt 46-50 Gy in 2 Gy Fraktionen wurde mit Hilfe einer CT-basierten 3D-Planung (Brilliance CT Big Bore, Philips, Cleveland / OH, Oncentra MasterPlan, Nucletron, Veenendaal, The Netherlands) mittels einer Standard Tangente (6 MV, Synergy, Elekta, Crawley / UK) verabreicht.
Die systemische Therapie wurde gemäß den Empfehlungen und dem Konsensus von St. Gallen ( = Goldhirsch A, Wood W, Gelber R. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007; 18: 1133-1144 ) verordnet . Die Chemotherapie wurde routinemäßig vor der EBRT oder als Sandwich-Verfahren verabreicht. Neun der mit Chemotherapie behandelten Patientinnen erhielten wegen mehr als drei befallenen Lymphknoten 50 Gy auf die Brust und die Supra- und Infraklavikularregion. Drei Patientinnen lehnten eine Chemotherapie ab. 82 Patientinnen erhielten eine Hormontherapie, die entweder 8-14 Tage nach Operation oder nach Ende der Chemotherapie begonnen wurde .
Trotz der niedrigen Anzahl an Spätfolgen in dieser Studie der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie • Universitätsklinikum Mannheim , zeigt sich eine klare, statistisch signifikante und klinisch relevante Tendenz zur höhergradigen Toxizität, sobald die EBRT zu früh nach der IORT zum Einsatz kommt. 66,6 % der höhergradigen Fibrosen in beiden Nachbeobachtungszeiten und die meisten Retraktionen, Schmerzen II° in der Brust sowie Brustödeme wurden nach einem zu kurzem Intervall zwischen IORT und EBRT unter 37 bzw. 36 Tagen beobachtet. Folglich ist es empfehlenswert ca. fünf bis sechs Wochen nach IORT während einer brusterhaltenden Operation zu warten, bevor mit der EBRT begonnen wird.
Literatur :-
1 - Kraus-Tiefenbacher U, Bauer L, Kehrer T. Intraoperative radiotherapy (IORT) as a boost in patients with early-stage breast cancer - acute toxicity. Onkologie 2006; 29: 77-82

2 - Kraus-Tiefenbacher U, Bauer L, Scheda A. Long-term toxicity of an intraoperative radiotherapy boost using low energy X-rays during breast-conserving surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 377-381

3 - Kraus-Tiefenbacher U, Scheda A, Steil V. Intraoperative radiotherapy (IORT) for breast cancer using the Intrabeam system. Tumori 2005; 91: 339-345

4 - Kraus-Tiefenbacher U, Steil V, Bauer L. A novel mobile device for intraoperative radiotherapy (IORT). Onkologie 2003; 26: 596-598

5 - Reitsamer R, Sedlmayer F, Kopp M. The Salzburg concept of intraoperative radiotherapy for breast cancer: results and considerations. Int J Cancer 2006; 118: 2882-2887

6 - Sauer R, Wenz F, Strnad V. [Partial breast irradiation after breast-conserving surgery for breast cancer]. Strahlenther Onkol 2005; 181: 417-423

7 - Vaidya JS, Baum M, Tobias JS. Targeted intraoperative radiotherapy (TARGIT) yields very low recurrence rates when given as a boost. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 1335-1338

8 - Vaidya JS, Tobias JS, Baum M. Intraoperative radiotherapy for breast cancer. Lancet Oncol 2004; 5: 165-173

9 - Intra M, Luini A, Gatti G. Surgical technique of intraoperative radiation therapy with electrons (ELIOT) in breast cancer: a lesson learned by over 1 000 procedures. Surgery 2006; 140: 467-471

10 - Vaidya JS, Tobias JS, Baum M. TARGeted Intraoperative radiotherapy (TARGIT): an innovative approach to partial-breast irradiation. Semin Radiat Oncol 2005; 15: 84-91

11 - Veronesi U, Orecchia R, Luini A. Full-dose intraoperative radiotherapy with electrons during breast-conserving surgery: experience with 590 cases. Ann Surg 2005; 242: 101-106

12 - Goldhirsch A, Wood W, Gelber R. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007; 18: 1133-1144
13 - Senologie - Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 54-58 ; F. Wenz ; Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie • Universitätsklinikum Mannheim .
14. - 29. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie,Düsseldorf,11.-13. Juni 2009

15. – Rest der Literatur beim Verfasser .


Mit freundlichen kollegialen Grüßen


Ihr

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale
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&
Nabil DEEB
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