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ThemenCIRS-Fälle

CIRS-Fälle

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Ibuprofensaft: Beinahe intravenöse statt orale Gabe

Mittwoch, 31. Mai 2023

Der Vater eines Kindes zwischen 2 und 5 Jahren erhält eine Spritze mit Ibuprofensaft. Beinahe gibt er seinem Kind das Medikament intravenös. Klinische Einordnung „Ein sehr großes Risiko ist die Infektionsgefahr, weil Keime in die Blutbahn getragen werden“, sagte die Leiterin der Zentrale für klinische Studien in der... ...

Dysphagie-Gefahr durch Trinkhalme

Montag, 22. Mai 2023

Ein Patient zwischen 71 und 80 Jahren erhält auf einer neurologischen Station einen Becher mit einem Papierstrohhalm. Dieser löst sich aber nach und nach auf und es besteht die Gefahr, dass der Patient Papierstücke aspiriert. Eine Pflegekraft bemerkt dies rechtzeitig und entfernt die Papierstücke aus dem Mund.... ...

Gefahrenquelle Desinfektionsmittel-Spender

Dienstag, 2. Mai 2023

Eine Pflegekraft bemerkt, wie sich ein dementiell erkrankter Patient Händedesinfektionsmittel aus einem Spender an der Wand in seine Trinkflasche einfüllt. Sie greift ein und verhindert, dass der Patient das Desinfektionsmittel trinkt. Als Sofortmaßnahme werden auf allen Stationen die Händedesinfektionsmittelflaschen... ...

Intoxikation mit einem Lokalanästhetikum

Donnerstag, 13. April 2023

Eine chirurgische Abteilung entschließt sich dazu, einen kleineren Eingriff am Unterarm statt in geplanter Allgemeinanästhesie eigenständig in Bierscher Venenanästhesie durchzuführen, ohne die Anästhesieabteilung zu beteiligen. Hintergrund ist ein hoher Krankenstand in der Anästhesieabteilung, auf Grund dessen mehrere... ...

Erhöhtes Troponin verspätet gesehen

Mittwoch, 29. März 2023

Ein Patient mit Brustschmerzen kommt über eine Praxis in die Notaufnahme. Die Aufnahme erfolgt im Patientenmanagement, ein Notfalllabor und ein Troponin-Test werden abgenommen. Kurze Zeit später ist der Start-Troponinwert fertig. Eine Pflegekraft sieht den positiven Wert erst einige Zeit danach zufällig und informiert... ...

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Meldesystem CIRS

Oft ist das leichter gesagt als getan. Meldesysteme sollen dabei helfen, dass ein medizinischer Fehler nicht ein zweites Mal passiert. In einer neuen Artikelreihe auf www.aerzteblatt.de kommentieren Expertinnen und Experten Fälle aus dem klinischen Alltag, die an ein solches Meldesystem berichtet wurden.

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