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ANCA-assoziierte Vaskulitis: Rituximab ist eine gute Alternative zu Azathioprin

Dtsch Arztebl 2015; 112(11): A-479 / B-407 / C-397
MEDIZINREPORT: Studien im Fokus
Vetter, Christine

In aller Regel führt die Behandlung mit Cyclophosphamid und Steroiden zur Remission der ANCA-assoziierten Vaskulitis. Die Rückfallquote ist jedoch hoch, auch wenn eine Erhaltungstherapie mit Azathioprin oder Methotrexat erfolgt. Inwieweit sich das Rückfallrisiko durch Rituximab senken lässt, hat eine Studie bei 115 Patienten (87 mit Granulomatose mit Polyangiitis, 23 mit mikroskopischer Polyangiitis, 5 mit renal limitierter ANCA-assoziierter Vaskulitis) untersucht. Die Patienten wurden nach Erreichen einer kompletten Remission randomisiert mit 500 mg Rituximab am Tag 0 und 14 sowie nach 6, 12 und 18 Monaten behandelt oder in der Kontrollgruppe mit Azathioprin täglich für 22 Monate. Primärer Endpunkt war die Rückfallquote nach 28 Monaten (erneute Krankheitsaktivität oder Verschlechterung mit einem Birmingham Vasculitis Activity Score > 0 und Beteiligung eines oder mehrerer Organe und/oder lebensbedrohlichen Komplikationen).

Wahrscheinlichkeit für Rückfallfreiheit unter Therapie (Kaplan-Meier-Kurven)
Wahrscheinlichkeit für Rückfallfreiheit unter Therapie (Kaplan-Meier-Kurven)

Das Ergebnis: Unter Azathioprin ergab sich eine Rückfallquote von 29 % gegenüber 5 % unter Rituximab (Hazard Ratio 6,61; 95-%-Konfidenzintervall: 1,56–27,96; p = 0,002). Die Rate schwerer Nebenwirkungen war in beiden Gruppen vergleichbar (p = 0,92). Acht Patienten entwickelten unter Aza-thioprin und elf unter Rituximab eine schwere Infektion. Ein Karzinom trat bei zwei Patienten unter Azathioprin und einem Patienten unter Rituximab auf. Zwei Patienten in der Azathiopringruppe verstarben, ein Patient durch eine Sepsis, der andere durch ein Pankreaskarzinom.

Fazit: Seit 2010 ist durch verschiedene Studien belegt, dass Rituximab in der Initialtherapie bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden eine dem Cyclophosphamid vergleichbare Effektivität aufweist. Im Anschluss an die Induktionsphase ist jedoch stets eine Erhaltungstherapie erforderlich, da sonst mit hohen Rezidivraten zu rechnen ist. Welches Immunsuppressivum unter Abwägung von Nutzen und Risiken hierfür am besten geeignet ist, war bislang nicht eindeutig durch Studien geklärt, wobei bisher Azathioprin am häufigsten zur Remissions-erhaltung eingesetzt wird. Die vorgestellte Studie zeigt, dass auch eine wiederholte Gabe von Rituximab eine sehr gut verträgliche und gegenüber Azathioprin sogar effizientere Alternative darstellt. Fragen zum optimalen Dosierungsintervall und zur Behandlungsdauer bleiben künftigen Studien vorbehalten, so das Fazit von Prof. Dr. med. Bernhard Manger von der Medizinischen Klinik III des Universitätsklinikums Erlangen.

Christine Vetter

Guillevin L, et al.: Rituximab versus Azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2014; 371: 1771–80.

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