PDF

Transparenzkodex: Disput um Pharmagelder

Dtsch Arztebl 2016; 113(39): A-1690 / B-1428 / C-1404
POLITIK
Osterloh, Falk

Im Juli haben Pharmafirmen erstmals veröffentlicht, wie viel Geld sie Ärzten im Rahmen von Kooperationen gezahlt haben. Die neue Transparenz hat den innerärztlichen Streit befeuert, ob Ärzte Geld von Pharmafirmen annehmen sollten oder nicht.

Fortbildungen, die von Pharmafirmen bezahlt werden, stehen in der Kritik. Foto: 123 RTkasto/123RF
Fortbildungen, die von Pharmafirmen bezahlt werden, stehen in der Kritik. Foto: 123 RTkasto/123RF

Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener ist im deutschen Gesundheitswesen ein bekannter Mann. Der Neurologe war bis zum April dieses Jahres Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Essen. Dort gründete er im Jahr 2006 das Westdeutsche Kopfschmerzzentrum, vier Jahre später das Schwindelzentrum. Seit Juli dieses Jahres ist Diener noch ein wenig bekannter. Denn in diesem Monat wurde sein Name in einem Artikel von „Spiegel Online“ genannt: Hans-Christoph Diener habe im vergangenen Jahr von pharmazeutischen Firmen mehr als 200 000 Euro angenommen, heißt es dort. Damit führe er die Liste der namentlich bekannten Ärzte an, die Geld von der Pharmaindustrie erhalten hätten.

„Ich habe der Veröffentlichung meines Namens zugestimmt, weil ich nichts zu verbergen habe.“ Hans-Christoph Diener, Neurologe. Foto: Marin Kaiser/UK Essen
„Ich habe der Veröffentlichung meines Namens zugestimmt, weil ich nichts zu verbergen habe.“ Hans-Christoph Diener, Neurologe. Foto: Marin Kaiser/UK Essen

Diese Liste haben die Journalisten der Rechercheplattform „Correctiv“ erstellt. Sie basiert auf den Veröffentlichungen, die pharmazeutische Unternehmen im Rahmen des sogenannten Transparenzkodexes ins Internet gestellt haben. Darin sind alle Ärzte genannt, die Geld von diesen Firmen erhalten sowie einer Veröffentlichung ihres Namens zugestimmt haben sowie der Betrag, den sie erhielten. Diesen Kodex hatte im Jahr 2013 der europäische Arzneimittelverband EFPIA beschlossen. Danach wollten sich die Pharmafirmen dazu verpflichten, alle Zuwendungen an Ärzte, Apotheker und andere Gesundheitsberufe, an medizinische und wissenschaftliche Organisationen sowie an Einrichtungen wie Krankenhäuser und Fachgesellschaften zu veröffentlichen. Teil dieses Vorgangs sollte es sein, die Ärzte namentlich zu nennen, die Gelder erhalten und die einer Veröffentlichung ihres Namens zuvor zugestimmt haben.

Damals waren diese Nachrichten vielfach mit einem gewissen Stirnrunzeln aufgenommen worden. Ist das eine PR-Initiative der Pharmaindustrie, fragte sich der ein oder andere. Oder der ernst gemeinte Versuch, die Transparenz im System zu erhöhen? Und wie viele Ärzte würden der Veröffentlichung ihres Namens zustimmen?

Zumindest letztere Frage lässt sich heute beantworten: Etwa ein Drittel der Ärzte hat der Veröffentlichung zugestimmt. Die in der Freiwilligen Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie (FSA) zusammengeschlossenen Firmen haben zudem den Betrag veröffentlicht, den sie im Jahr 2015 insgesamt an Ärzte und medizinische Einrichtungen gezahlt haben. Es waren 575 Millionen Euro. 64 Prozent davon flossen in den Bereich „Forschung und Entwicklung“, zu dem zum Beispiel die Anwendungsbeobachtungen zählen. 21 Prozent der Zuwendungen, also 119 Millionen Euro, gingen an einzelne Personen für Vortragshonorare oder die Teilnahme an klinischen Studien. Bei den meisten der genannten Ärzte geht es dabei um Summen im dreistelligen Bereich. Weitere 15 Prozent flossen an medizinische Organisationen und Stiftungen sowie für das Sponsoring von Veranstaltungen.

Im Schlaglicht der öffentlichen Aufmerksamkeit standen jedoch die Zuwendungen, die einzelne Ärzte persönlich erhalten haben. Dass hier konkrete Zahlen genannt wurden, ist ein Novum in der Geschichte des deutschen Gesundheitswesens. Deshalb war im Vorfeld auch nicht klar, wie sowohl die Ärzte als auch die Medien mit diesem Thema umgehen würden. Auch diese Frage lässt sich nun beantworten. Schon der erste Artikel, in dem „Correctiv“ die Ergebnisse ihrer Datenrecherche vorgestellt hat, zeigt einen Mann im Arztkittel, der den Daumen der rechten Hand in die Höhe reckt. Statt seines Kopfes ist ein übergroßer 500-Euro-Schein zu sehen. Die Überschrift des Artikels lautet: „Euros für Ärzte: Seid umschlungen, Millionen“.

Diener ist mit dieser Art der Berichterstattung unzufrieden. An dem Artikel von „Spiegel Online“ stört ihn, dass der Journalist vor der Veröffentlichung des Artikels nicht mit ihm gesprochen hat. „Es wäre ein ganz anderer Artikel geworden, wenn der Journalist erwähnt hätte, dass ich meine Einnahmen am Jahresende ans Klinikum überweise“, betont Diener gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Nachdem er in einem weiteren Artikel von „Spiegel Online“ seine ganze Geschichte erzählt hat, hätten übrigens fast alle anderen Journalisten, die zwischenzeitlich Gespräche mit ihm erbeten hatten, die Interviews selbst wieder abgesagt. Dieners ganze Geschichte ist: „Jeder Euro, den ich erhalte, ist vertraglich geregelt. Alle Verträge wurden von meinem Arbeitgeber, dem Universitätsklinikum Essen, gegengezeichnet. Und die Honorare, die ich erhalte, investiere ich in Personalstellen und in Forschungsprojekte im Kopfschmerz- und im Schwindelzentrum, die ich am Universitätsklinikum Essen aufgebaut habe, und in andere Projekte der Klinik für Neurologie.“ 

Wichtiger noch als der Umgang der Medien mit dem Thema ist die innerärztliche Diskussion darüber. Und dabei zeigt sich, dass die Fronten zwischen Gegnern und Befürwortern einer Kooperation mit der Pharmaindustrie durch die nun erhöhte Transparenz eher größer als kleiner geworden sind.

Eine der prominentesten Gegnerinnen einer solchen Zusammenarbeit ist die Geschäftsführerin der Organisation „Mezis – Mein Essen zahl ich selbst“, Dr. med. Christiane Fischer. „Es gibt viele wissenschaftliche Belege dafür, dass Geschenke pharmazeutischer Unternehmen das Verschreibungsverhalten von Ärzten verändern“, erklärt sie dem DÄ. Das funktioniere schon mit dem berühmten Kugelschreiber. Schuld daran sei die Reziprozitätsregel. „Wenn Ihnen jemand eine Flasche Wein schenkt, haben Sie ja auch das Gefühl, sich revanchieren zu wollen“, meint sie. „Und Ärzte können sich bei der Pharmaindustrie eben nur dadurch revanchieren, dass sie die entsprechenden Arzneimittel verordnen.“

Prof. Dr. med. Klaus Lieb von der Universitätsmedizin Mainz geht davon aus, dass etwa 90 Prozent aller Ärzte in Deutschland Gelder von Pharmafirmen annehmen. „Der Transparenzkodex der Pharmaindustrie hat einer breiten Öffentlichkeit deutlich gemacht, wie weitverbreitet und eng die finanziellen Beziehungen zwischen Ärzteschaft und Pharmaindustrie sind“, erklärt der Vorsitzende des Fachausschusses für Transparenz und Unabhängigkeit in der Medizin der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). „Nicht nur einzelne Chefärzte sind betroffen, sondern das Gros der Ärzte.“

Zu ihnen gehört auch Dr. med Steffi Busch. Sie ist niedergelassene Gynäkologin im thüringischen Mühlhausen, früher hat sie ein Brustzentrum geleitet. Sie hat unter anderem Honorare von Pharmafirmen für ihre Beratung bei der Durchführung von klinischen Studien erhalten. „Die Ansicht, die zum Beispiel Mezis zu diesem Thema hat, halte ich für übertrieben“, sagt sie gegenüber dem DÄ. „Ich habe nicht das Gefühl, meine Therapiefreiheit einzubüßen, weil ich an klinischen Studien mitarbeite – auch, wenn ich dabei Honorare von Pharmafirmen erhalte.“

Sie betont, dass viele Kooperationen durch Vorgaben des Systems zustande kommen. „Brustzentren mussten 20 Prozent ihrer neuen Patientinnen in klinische Studien einbringen, um zertifiziert zu werden. Das war eine Vorgabe von OnkoZert. Wenn Ärzte für solche Studien Geld von Pharmafirmen erhalten, geschieht dies also auf der Basis einer Qualitätssicherungsvorgabe“, sagt sie. Zudem würden im Rahmen der Versorgungsforschung nichtinterventionelle Studien durchgeführt, die zuvor von Ethikkommissionen befürwortet worden seien. Auch diese von Pharmafirmen bezahlten Studien dienten der Gewinnung neuer medizinischer Erkenntnisse – ebenso wie Fortbildungsveranstaltungen, die vielfach auch von Pharmafirmen gezahlt oder unterstützt werden.

Fortbildungen, die von Pharmafirmen bezahlt werden, stehen in einem schlechten Ruf. Dabei handle es sich um nichts anderes als Marketingveranstaltungen, bemängeln Kritiker. Sabine Schildhauer* ist anderer Ansicht. Die 49-jährige Pneumologin nimmt von Zeit zu Zeit an Veranstaltungen von Pharmaunternehmen teil, auf denen über neue Arzneimittel gesprochen wird. Sie sieht darin kein Problem. „Auf einer Veranstaltung wurde zum Beispiel darüber diskutiert, welche COPD-Patienten auf welche Arzneimittel am besten ansprechen. Dabei ging es nicht ausschließlich um Medikamente von der Veranstaltungsfirma“, erklärt sie. „Es schloss sich eine rege und offene Diskussion an, in der wir über aktuelle Entwicklungen im Bereich der Pneumologie sprachen und aus der ich verschiedene interessante Erkenntnisse mit nach Hause nahm.“

Die Ansichten von Mezis und anderen hält auch sie für überzogen. „Man muss sich natürlich bewusst sein, von wem man eingeladen wurde“, sagt sie. „Aber ich glaube, als kritischer Mensch kann man die Informationen, die man bei solchen Veranstaltungen erhält, gut einordnen, ohne dass man zwangsläufig beeinflusst wird.“

Auch, dass sie für ihre Teilnahme ein Honorar erhalten hat, empfindet sie als korrekt. „Für die Teilnahme an der Veranstaltung erhielt ich etwa 600 Euro sowie die Erstattung meiner Reise- und Übernachtungskosten. Das ergibt ein Stundenlohn von weniger als 100 Euro. Wenn ich gutachterlich tätig bin, erhalte ich einen höheren Stundenlohn. Insofern halte ich das Honorar, das ich bekommen habe, für angemessen.“

„Wenn Ihnen jemand eine Flasche Wein schenkt, haben Sie ja auch das Gefühl, sich revanchieren zu wollen.“ Christiane Fischer, Mezis. Foto: Reiner Zensen
„Wenn Ihnen jemand eine Flasche Wein schenkt, haben Sie ja auch das Gefühl, sich revanchieren zu wollen.“ Christiane Fischer, Mezis. Foto: Reiner Zensen

Gynäkologin Busch bringt noch ein weiteres Argument für die Zusammenarbeit mit pharmazeutischen Unternehmen. „Klinische Studien sind heute so teuer und aufwendig, dass viele nur mit Unterstützung der Pharmaindustrie durchgeführt werden können“, betont sie. „Wenn Pharmafirmen keine Sponsoren mehr sein sollen, muss es staatliche Finanzierungskonzepte geben. Studien ausschließlich auf Basis von Spenden haben in Deutschland keine Tradition.“

Dieses Problem sieht auch Christiane Fischer von Mezis. „Wir brauchen eine unabhängige Kommission, die festlegt, welche Studien gemacht werden und welche nicht“, fordert sie. „Diese Kommission schreibt einen Wirkstoff aus, der aus medizinischen Gründen benötigt wird, zum Beispiel einen Wirkstoff gegen Tuberkulose, und ein Unternehmen erhält den Zuschlag.“ Das heutige System des freien Forschens führe doch in erster Linie zu Scheininnovationen.

„Die Pharmaindustrie hat ohne Frage viele medikamentöse Revolutionen ermöglicht und zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung einen wesentlichen Beitrag geleistet“, betont Klaus Lieb von der AkdÄ. „Die Entwicklung neuer Medikamente ist sehr teuer und kann aus öffentlichen Geldern nicht allein finanziert werden. Daher ist die wissenschaftliche Zusammenarbeit zwischen Ärzten und der Industrie, bei denen die Ärzte aber keine persönlichen Honorare erhalten dürfen, derzeit ohne Alternative.“ Doch das Problem sei, dass die Pharmaindustrie nur dort Medikamente entwickle, wo sie Gewinnerwartungen habe. Um mehr unabhängige Studien zu erhalten, fordert Lieb, dass der Bund deutlich mehr Geld für solche unabhängigen Studien zur Verfügung stellen müsse. Gegebenenfalls sollten auch die Krankenkassen Interesse daran haben.

Ein weiteres Problem, das durch Interessenkonflikte entstehe, gebe es im Bereich der Leitlinien, sagt Fischer. „Manche neuen Arzneimittel finden sehr schnell Eingang in die Leitlinien. Das kann man nur durch Interessenkonflikte erklären“, meint sie. Dieses Problem sieht auch Hans-Christoph Diener. „Bei den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, der DGN, haben wir starke Schutzwälle eingezogen, damit Interessenkonflikte nicht den Inhalt der Leitlinien verfälschen“, erklärt er. „Bei der S3-Leitlinie zum Schlaganfall der DGN haben wir uns dazu entschlossen, dass nicht mehr als die Hälfte der Ärzte, die an der Leitlinie mitarbeiten, Interessenkonflikte haben dürfen – und die andere Hälfte nicht. Das finde ich okay.“ Denn wenn man bei den Leitlinien nur Ärzte einbeziehe, die überhaupt keine Interessenkonflikte hätten, dann habe man auch keine ausreichende ärztliche Kompetenz mehr.

 Diener hält die Diskussion um Interessenkonflikte im Übrigen für zu einseitig. „Es gibt viel schlimmere ärztliche Interessenkonflikte als die, über die wir hier sprechen. Und das sind die Budgets“, sagt er. „Als Krankenhausarzt unterliegen Sie zum Beispiel einem ökonomischen Druck, den Sie bei Ihren medizinischen Entscheidungen nicht ausschalten können. Wenn ein Patient eine bestimmte Leistung benötigt, die aber von den DRGs nicht gedeckt ist, und Sie arbeiten in einem Krankenhaus, das bereits rote Zahlen schreibt: Wie reagieren Sie dann? Das ist ein erheblicher Interessenkonflikt.“

„Transparenz ist auch für den Arzt selbst wichtig, da sie einen Reflexionsprozess in Gang setzt.“ Klaus Lieb, Universitätsmedizin Mainz. Foto: Peter Pulkowski
„Transparenz ist auch für den Arzt selbst wichtig, da sie einen Reflexionsprozess in Gang setzt.“ Klaus Lieb, Universitätsmedizin Mainz. Foto: Peter Pulkowski

Welche Erkenntnisse sind nun aus dem Transparenzkodex zu ziehen? „Transparenz ist auch für den Arzt selbst wichtig, da sie einen Reflexionsprozess in Gang setzt, und der Arzt im besten Fall beginnt, seine Interessenkonflikte selbst kritischer zu betrachten“, meint Lieb. „In der AkdÄ haben wir beispielsweise gesehen, dass mit dem Beginn der Transparentmachung von Interessenkonflikten die ordentlichen Mitglieder begonnen haben, ihre Interessenkonflikte zu reduzieren.“ Transparenz allein reiche dabei jedoch nicht aus, um das Risiko einer unangemessenen Beeinflussung zu minimieren. Erst der Verzicht auf persönliche finanzielle, nichtwissenschaftliche Beziehungen zu Industrieunternehmen könne zu mehr Unabhängigkeit führen.

Die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) hält den Transparenzkodex der Pharmaindustrie für richtig. BÄK-Präsident Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery geht er sogar noch nicht weit genug. „Ich bin der Ansicht, dass die Veröffentlichung der Zuwendungen unabhängig von der Zustimmung des Empfängers erfolgen sollte“, erklärte er vor Kurzem gegenüber dem DÄ. „Ansonsten sollten Pharmaunternehmen auf die Zusammenarbeit mit Ärzten verzichten, die nicht genannt werden wollen.“ Die deutsche Ärzteschaft befürworte schon seit Langem eine gesetzliche Regelung nach dem Vorbild des US-amerikanischen „Physician Payments Sunshine Act“. „Danach müssen alle finanziellen Leistungen und Sachleistungen sowie Name, Adresse, Anbieter, Wert, Datum und Art der Zuwendung offengelegt werden“, erklärte Montgomery. „Der Transparenzkodex der Pharmaindustrie ist zumindest ein Schritt in die richtige Richtung.“

Die Pharmaindustrie selbst ist mit dem Transparenzkodex bislang durchaus zufrieden. Die Hauptgeschäftsführerin des Verbandes forschender Arzneimittelhersteller (vfa), Birgit Fischer, hebt gegenüber dem DÄ „die große Medienresonanz auf unsere Transparenzinitiative“ und deren „weitgehend sachlichen Charakter“ hervor. In den Medienberichten habe sich dabei das ganze Spektrum gezeigt: von voreingenommen über sachlich bis hin zu positiv. „Unter dem Strich kam eine insgesamt konstruktive Debatte zustande“, sagt Fischer. „Auch weil viele Ärzte in couragierten Meinungsäußerungen selbstbewusst Flagge gezeigt haben.“

Die Pneumologin Schildhauer hingegen fand die mediale Debatte alles andere als konstruktiv. „Als ich bei ‚Spiegel Online‘ die Deutschlandkarte gesehen habe, bei der man nur auf einzelne Orte klicken musste, um Ärzte und das Honorar zu sehen, das sie bekommen haben, war ich erstaunt und wütend“, sagt sie. Denn dabei werde suggeriert, dass die anderen Ärzte aus dem Ort kein Geld genommen haben – und nicht, dass sie möglicherweise nur nicht der Nennung ihres Namens zugestimmt haben. „Ich empfinde das als eine tendenziöse Berichterstattung zulasten der Ärzte, in der es nicht darum geht, die Hintergründe der Kooperation von Ärzten und Pharmafirmen zu beleuchten, sondern Ärzte schlicht an den Pranger zu stellen“, kritisiert Schildhauer.

Gynäkologin Busch meint zudem, dass die Debatte, die nun geführt werde, zu spät komme. „Die Missstände, die aufgrund ungerechtfertigt hoher Zuwendungen von pharmazeutischen Unternehmen an Ärzte früher zu Recht kritisiert wurden, gibt es heute nicht mehr“, sagt sie.

Die innerärztliche Diskussion hat der Transparenzkodex in jedem Fall befeuert. Wie viel allerdings die Patienten davon mitbekommen haben, ist unklar. Busch und Schildhauer, zum Beispiel, wurden noch von keinem Patienten darauf angesprochen.

Und wie geht es weiter? Busch, Schildhauer und auch Hans-Christoph Diener haben der Veröffentlichung ihrer Namen zugestimmt, weil sie nichts zu verbergen haben, wie alle drei betonen. Sie wollen daher auch im kommenden Jahr wieder der Veröffentlichung ihres Namens zustimmen. „Sinnvoller wäre es allerdings“, so Schildhauer, „wenn alle Ärzte ihre Honorare offenlegen müssten, die sie von Pharmafirmen erhalten haben.“

Oktober 2009: Der Pharmakonzern Pfizer wird wegen Verstoßes seiner Tochtergesellschaft Pharmacia & Upjohn gegen Marketingregeln zu einer Strafe von 2,3 Milliarden US-Dollar verurteilt. Zudem muss der Konzern künftig alle Zahlungen an US-Ärzte offenlegen.

März 2010: Der „Physician Payments Sunshine Act“ wird mit Obamacare in den USA verabschiedet. Pharmafirmen werden verpflichtet, alle Zuwendungen an Ärzte, andere Gesundheitsberufe und Lehrkrankenhäuser ab einem Wert von 10 Dollar zu melden.

Juni 2013: Der europäische Dachverband der forschenden Pharmafirmen EFPIA verabschiedet ihren „Transparency Code”. Alle Pharmafirmen sollen demnach ihre Zuwendungen an Ärzte und Organisationen des Gesundheitswesens künftig offenlegen. Dazu zählen zum Beispiel Beratungshonorare, Anwendungsbeobachtungen oder die Finanzierung von Fortbildungsveranstaltungen.

Januar 2014: Die „Freiwillige Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie“ (FSA) führt den EFPIA-Kodex in einen nationalen Kodex für Deutschland über, an den sich die 54 Mitgliedsunternehmen der FSA halten wollen. Die FSA wurde im Jahr 2004 gegründet. Seither wurden zwei Kodexe für die Zusammenarbeit mit Fachkreisen sowie mit Patientenorganisationen verabschiedet.

September 2014: Erstmals werden in den USA Zahlungen der Pharmafirmen an Ärzte veröffentlicht. Dokumentiert sind etwa 4,4 Millionen Zahlungen an 546 000 Ärzte und 1 360 Lehrkrankenhäuser in einem Gesamtwert von 3,5 Milliarden Euro in den letzten fünf Monaten des Jahres 2013. Der ärztliche Spitzenverdiener erhielt 7,3 Millionen Dollar, das meiste als Lizenz- und Patentgebühr.

Dezember 2014: Nachdem sie bereits die Interessenkonflikte der ordentlichen Mitglieder veröffentlicht hat, legt die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) nun auch die Interessenkonflikte aller außerordentlichen Mitglieder offen. Auch die Honorare, die die AkdÄ-Mitglieder von Pharmafirmen erhalten haben, werden in der Folge veröffentlicht.

Januar 2015: Nachdem die Mitglieder der „Freiwilligen Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie“ im Jahr 2014 Systeme in ihre Unternehmen implementiert haben, mit denen die Zuwendungen an Ärzte und Organisationen im Gesundheitswesen systematisch erfasst werden können, beginnen sie in diesem Jahr damit, die Zuwendungen zu dokumentieren.

Juli 2016: Die Mitgliedsunternehmen der FSA veröffentlichen die Zuwendungen, die sie an Ärzte, andere Gesundheitsberufe und Einrichtungen im Gesundheitswesen gezahlt haben, auf ihren Internetseiten.

Falk Osterloh

*Name von der Redaktion geändert

LNSLNS