MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Hämoglobinopathien

Klinische Erscheinungsbilder, diagnostische und therapeutische Hinweise

Hemoglobinopathies: Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(31-32): 532-40; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0532

Kohne, Elisabeth

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Hintergrund: Hämoglobinopathien gehören zu den häufigsten Erbkrankheiten der Weltbevölkerung. In den Ländern Nord- und Mitteleuropas und ebenso in Deutschland haben sie durch die Immigration in den vergangenen Jahren erheblich zugenommen.

Methode: Selektive Literaturrecherche und Berücksichtigung nationaler Leitlinien.

Ergebnisse: Unter dem Sammelbegriff Hämoglobinopathien werden alle genetisch bedingten Hämoglobinkrankheiten zusammengefasst. Die beiden Hauptgruppen bilden die Thalassämie-Syndrome und die Hämoglobinstrukturvarianten (anomale Hämoglobine). Die hauptsächlichen Thalassämien sind die α- und β-Thalassämien, die wichtigsten anomalen Hämoglobine sind HbS, HbE und HbC. Innerhalb der jeweiligen Gruppen gibt es zahlreiche Subtypen und Kombinations-Formen. Die Vielzahl sehr unterschiedlicher Erscheinungsbilder erstreckt sich von leichten hypochromen Anämien über intermediäre hämatologische Erkrankungen bis zu lebenslang transfusionsbedürftigen Anämien und Multiorgankrankheiten. Zur Therapie der schweren Thalassämie-Formen wird vorzugsweise die Stammzellentransplantation eingesetzt. Die Supportivtherapie beinhaltet lebenslange Erythrozytentransfusionen in Kombination mit einer Eiseneliminationsbehandlung. Zur symptomatischen Therapie der Sichelzellkrankheit werden Analgetika, Antibiotika, je nach Indikation ACE-Hemmer und Hydroxyurea gegeben; der Einsatz von Transfusionen unterliegt strengen Indikationen. Mehr als 90 % der Patienten erreichen heute das Erwachsenenalter. Bei optimaler Ausschöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten kann eine Lebenserwartung von 50 bis 60 Jahren prognostiziert werden.

Schlussfolgerung: Hämoglobinopathien stellen bei der heute in Deutschland lebenden multiethnischen Bevölkerung ein relevantes Gesundheitsproblem dar. Die umfangreichen Aufgaben der Krankenversorgung umfassen eine Vielzahl diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen.

LNSLNS

Hämoglobinopathien gehören mit etwa 7 % Anlageträgern als häufigste monogene Erbkrankheiten zu den großen Gesundheitsproblemen der Weltbevölkerung (1, 2, e1, e2). Ursprünglich erstreckten sich die Hauptverbreitungsgebiete über den Mittelmeerraum, weite Teile Asiens und Afrikas (3). Von dort ausgehend hat die internationale Migration eine Verbreitung in alle Welt gezeitigt. In weiten Teilen Europas werden die Hämoglobin (Hb)-Defekte heute als endemische Krankheiten eingestuft (3) (Tabelle 1 gif ppt).

Auch in Deutschland haben die Hämoglobinopathien in den vergangenen Jahren zugenommen (47). Epidemiologische Studien zur Häufigkeit gibt es nicht. Bezüglich der Anlageträger könnte man zu folgenden Schätzwerten gelangen: Die Prävalenz beträgt bei den 9 Millionen Immigranten aus Hämoglobinopathie-Risikoländern im Mittel 4,5 %, woraus rechnerisch die Anwesenheit von etwa 400 000 Hämoglobinopathie-Genträgern resultiert (6). Die Gesamtzahl der aus den Jahren von 1970 bis 2010 im Labor der Autorin diagnostizierten kranken Patienten beträgt 5 831.

Die vorliegende Übersicht ist als Ergänzung zu der im Deutschen Ärzteblatt erschienenen Originalarbeit „Hämoglobinopathien: Eine Langzeitstudie über vier Jahrzehnte“ zu verstehen (6). Die Zielsetzung besteht in einer kurz gefassten Darstellung der wichtigsten Krankheitsbilder mit Hinweisen auf die Merkmale, an denen man die Erkrankten und die gering symptomatischen, aber nicht vollständig gesunden Anlageträger in der allgemeinen Praxis identifizieren kann (Tabellen 2 und 3). Ein aktueller Anlass für diese Veröffentlichung ist die versorgungsrelevante Zunahme der Zahl der Betroffenen und die Tatsache, dass bei optimaler Behandlung eine ständig steigende Lebenserwartung der Patienten erreicht werden kann, so dass sich die ärztliche Behandlung immer mehr von der Kinderheilkunde zur Erwachsenenmedizin hin ausweitet.

Indikationen für Hämoglobinanalysen

Diese ergeben sich vor allem bei folgenden Fragestellungen (8, 9):

  • mikrozytär-hypochrome Anämien nach Ausschluss eines Eisenmangels
  • chronisch-hämolytische Anämien
  • Gefäßverschlusskrisen ungeklärter Ätiologie bei Patienten aus HbS- und/oder HbC-Verbreitungsgebieten
  • durch Medikamente induzierte Anämien
  • hämatologisch bedingte Erythrozytosen und/oder Zyanosen
  • Hydrops fetalis Syndrom ungeklärter Ätiologie,
  • präventive Fragestellungen (Familienuntersuchung, Partnerdiagnostik für genetische Beratungen) und
  • pränatale Diagnostik.

Die ungezielte Durchführung einer Hämoglobinelektrophorese bei jeder Anämie ist nicht sinnvoll und wirtschaftlich, insbesondere bei Personen ohne Migrationshintergrund, nicht zu rechtfertigen.

Diagnostik

Die Hämoglobinopathie-Diagnostik beinhaltet im Routinelabor das rote Blutbild mit Erythrozytenindices und eine Hämoglobinanalyse (Hämoglobinelektrophorese und/oder Chromatographie-Methoden) (Tabelle 2 gif ppt und 3 gif ppt). Oft sind Spezialuntersuchungen in dafür ausgewiesenen Einrichtungen erforderlich (6, 9, 11, e3, e4). Ein Untersuchungsplan für die stufenweise Diagnostik, der auch die Indikationen zur DNA-Analyse enthält, befindet sich im Internet-Supplement (eGrafik gif ppt).

Grundformen der Hämoglobinopathien

Unter dem Sammelbegriff Hämoglobinopathien werden alle genetisch bedingten Hämoglobinkrankheiten zusammengefasst. Sie werden in zwei Hauptgruppen unterteilt:

  • die Thalassämie-Syndrome und
  • die Hämoglobin-Strukturvarianten (anomale Hämoglobine).

Gemeinsame Ursache sind Mutationen und/oder Deletionen in den α- oder β-Globingenen. Bewirken die Gendefekte Störungen der Hb-Synthese, entstehen die Thalassämien. Hierbei ist die Struktur der Hämoglobine normal. Wenn sie Veränderungen der Hb-Struktur hervorrufen, entstehen die anomalen Hämoglobine (5, 6, 11). Zwischen den einzelnen Gruppen gibt es zahlreiche Mischkonstellationen; zum Beispiel βo+-Thalassämien, die HbSC-Krankheit oder HbE-α-Thalassämien. Die Gemeinsamkeiten der Pathophysiologie und der vielfältigen Erscheinungsbilder und daher die Möglichkeit einer zusammenfassenden Beschreibung sind begrenzt.

Thalassämie-Syndrome

Unter dieser Bezeichnung werden alle thalassämischen Hb-Synthesestörungen zusammengefasst (Tabelle 2). Der Erbgang ist autosomal rezessiv. Die größte klinische Bedeutung haben die α- und die β-Thalassämien (5, 11, 12).

Heterozygote Thalassämieträger sind nicht vollständig gesund, haben vielmehr eine in jedem Fall klärungsbedürftige Symptomatik mit leichter, eisenrefraktärer, hypochrom-mikrozytärer Anämie. Homozygote Major-Formen gehen mit schweren, hypochrom-hämolytischen Anämien und komplexen Krankheiten einher.

α-Thalassämien

Den α-Thalassämien liegt ein Synthesedefizit an α-Globinketten zugrunde. Die molekulare Basis sind partielle (α+) oder totale (αo) Deletionen, seltener Mutationen eines oder mehrerer der vier α-Globingene (αα/αα). Sie kommen vor allem in Afrika, Arabien und in hoher Frequenz in Südostasien vor (5).

Diagnostische Kriterien und Leitsymptome – je nach der Anzahl der vom Aktivitätsverlust betroffenen Gene gibt es vier α-thalassämische Krankheitsbilder (5, 12), die sich sämtlich bereits perinatal manifestieren (Tabelle 2):

  • Die klinisch inapparente α-Thalassämia minima (heterozygote α+-Thalassämie, -α/αα) erkennbar an einer leichten Blutbildhypochromie bei kaum messbar erniedrigten Hb-Werten,
  • die α-Thalassämia minor (heterozygote αo-Thalassämie, --/αα oder homozygote α+-Thalassämie, -α/-α) mit einer leichten Anämie, Hypochromie und Mikrozytose,
  • die HbH-Krankheit (compound heterozygote α+o-Thalassämie mit drei inaktiven α-Genen, --/-α), eine mittelschwere hypochrom-hämolytische Anämie mit Splenomegalie. Krisenhafte Anämisierungen kommen bei viralen Infekten und durch oxidative Noxen (Medikamente) vor. Komplikationen sind kardiale Probleme, Gallensteine, Unterschenkelgeschwüre und ein Folsäuremangel und
  • das Hb-Bart’s Hydrops fetalis Syndrom (homozygote αo-Thalassämie) mit schon intrauterin ablaufender, durch das Fehlen jedweder α-Globinkettensynthese (--/--) gekennzeichneter schwerster hämolytischer Anämie mit Hydrops und Aszites und ohne Therapie nicht mit dem Leben vereinbar.

β-Thalassämien

Die β-Thalassämie-Syndrome (Tabelle 2) resultieren aus einer mangelhaften (β+) oder fehlenden (βo) Produktion der β-Globinketten. Molekulare Ursache sind β-Globingen-Mutationen. Die meisten Patienten stammen aus den Mittelmeerländern, aus Südosteuropa, Arabien und Asien. Die hämatologischen Veränderungen manifestieren sich frühestens ab dem 3. bis 6. Lebensmonat (5, 6, 13).

Diagnostische Kriterien und Leitsymptome:

  • Thalassämia minor (heterozygote β-Thalassämie) mit leichter, mikrozytär-hypochromer Anämie (2),
  • Thalassämia intermedia (milde homozygote oder gemischt heterozygote β-Thalassämie) mit intermediärem Schweregrad bei einem inkonstantem Transfusionsbedarf; typische Komplikationen sind Skelettveränderungen und tumoröse Massen infolge massiv hyperplastischer Erythropoese (2),
  • Thalassämia major (schwere homozygote oder gemischt heterozygote β-Thalassämie) (13) mit dauerhaft transfusionsbedürftiger Anämie (Tabelle 4 gif ppt); unbehandelte Kinder sterben vor dem 10. Lebensjahr. Im Verlauf besteht das Risiko der Eisenüberladung und einer Multiorgankrankheit. Das Vollbild wird in Deutschland durch die Therapie nicht mehr gesehen (2, 13). Bei optimaler Therapie beträgt die Lebenserwartung 50 bis 60 Jahre.

Anomale Hämoglobine

Diese Gruppe von autosomal dominant vererbten Hämoglobinkrankheiten wird durch Strukturdefekte infolge einer veränderten Aminosäurensequenz der α- oder β-Ketten verursacht (3, 10, 14). Klinisch harmlose muss man von krankmachenden Hb-Anomalien (Tabelle 3) unterscheiden. Letztere werden in vier gut abgrenzbare Gruppen klassifiziert:

  • Varianten mit Aggregationsneigung und Sichelzellbildung, zum Beispiel HbS (14)
  • Varianten mit gestörter Hämoglobinsynthese, zum Beispiel HbE (2, 10)
  • Varianten mit Präzipitationsneigung und Hämolyse (instabile Hämoglobine), zum Beispiel HbKöln (15) und
  • Varianten mit gestörter Sauerstofftransportfunktion mit angeborener Polyglobulie, zum Beispiel HbJohnstown (16, 17) oder mit angeborener Zyanose (pathologische Methämoglobine, HbM-Anomalien, zum Beispiel M Iwate) (2).

Die Formen der dritten und vierten Gruppe verursachen bereits bei Heterozygotie schwere Krankheiten, Homozygotie ist nicht mit dem Leben vereinbar.

Die wichtigsten anomalen Hämoglobine weltweit und ebenso bei den in Deutschland lebenden Immigranten sind HbS, HbC und HbE. Beachtet werden sollte auch die große Gruppe der seltenen, nur in Einzellfällen überall auf der Welt vorkommenden Hämoglobin-Anomalien, die vor allem mit Hämolysen, Polyglobulien und/oder Zyanosen einhergehen. Ihre Identifikation spielt in der Differenzialdiagnose hämatologischer Krankheiten immer dann eine Rolle, wenn alle anderen diagnostischen Bemühungen ohne Ergebnis geblieben sind (3, 6, 10, 11).

HbS und Sichelzellkrankheit

Der Begriff Sichelzellkrankheit umfasst den gesamten Formenkreis der durch das pathologische HbS hervorgerufenen Manifestationsformen (mit einem HbS-Anteil von > 50 %). Dazu zählen die homozygote Sichelzellkrankheit (HbSS) und eine Reihe von gemischt heterozygoten Hämoglobinopathien (HbS-β-Thalassämien, HbSC-Krankheit und andere Kombinationen) (14).

Auf die früher übliche Bezeichnung Sichelzellanämie sollte entsprechend der internationalen Nomenklatur verzichtet werden, da nicht die Anämie, sondern die Gefäßverschlüsse und die dadurch bedingten Organschäden das Krankheitsgeschehen dominieren.

Unter allen Hämoglobinopathien ist das HbS die bedrohlichste Variante. Die durch Sauerstoffmangel hervorgerufenen Sichelzellen verursachen Gefäßverschlüsse, wodurch es in fast allen Organen (Haut, Leber, Milz, Knochen, Nieren, Retina, ZNS) zu Infarkten mit Gewebsuntergang kommt. Die chronisch hämolytische Anämie ist meist gut tolerabel (14). Aplastische Krisen mit schwerer Anämie werden nach Virusinfektionen gesehen (2).

Diagnostische Kriterien und Leitsymptome – die Symptomatik beginnt im ersten 1. Lebensjahr mit chronisch-hämolytischer Anämie und Entwicklungsstörungen (Tabelle 3). Das Hauptproblem sind Schmerzkrisen (Sichelzellkrisen), die vor allem den Rücken, die Extremitäten, den Thorax, das Abdomen und das ZNS betreffen können. Hinzu kommt eine bedrohliche Infektionsanfälligkeit vor allem durch Pneumokokken, Hämophilus, Salmonellen, Klebsiellen und Mykoplasmen. Sepsis, Osteomyelitis und Meningitis-Ereignisse, auch mit Herzbeteiligung, sind häufige Todesursachen. Lebensgefährlich sind auch die nicht selten fatal endenden Milzkrisen, akute Thoraxsyndrome (ATS) und zerebrale Insulte. Im Verlauf entstehen schwere Organschäden.

Bei Ausschöpfung aller Therapiemöglichkeiten kann die Lebenserwartung 50 bis 60 Jahre betragen.

Heterozygote HbS-Merkmalsträger sind klinisch und hämatologisch nicht beeinträchtigt (18).

HbC-Anomalie und HbC-Krankheit

Die HbC-Homozygotie oder HbC-Krankheit verläuft ähnlich wie die Sichelzellkrankheit, jedoch weniger schwergradig (2, 3). Es dominiert eine variable hämolytische Anämie. Heterozygote HbC-Anlageträger sind klinisch vollständig gesund (Tabelle 3).

HbE-Anomalie und HbE-Krankheit

HbE ist eine enorm häufige, in Südostasien beheimatete Hämoglobinvariante. Das Erscheinungsbild ähnelt den β-Thalassämien. HbE ist außerdem instabil, so dass durch Virusinfekte und Medikamente Hämolysen ausgelöst werden können (Tabelle 3). HbE ist häufig mit Thalassämien kombiniert, dabei können schwere Major-Hämoglobinopathien vorliegen (2, 3, 10).

HbE-Homozygotie (HbE-Krankheit) – typisch ist die mittelschwere, hypochrom-mikrozytäre Anämie mit exogen auslösbarer Hämolyse.

HbE-Heterozygotie – die betroffenen Patienten haben eine variable hypochrome Anämie ähnlich der bei β-Thalassämia minor.

Therapie der ß-Thalassämien

ß-Thalassämia major

Nach Diagnosestellung sollte der Patient zur Beratung und Festlegung des therapeutischen Vorgehens und gegebenenfalls zur regelmäßigen Überwachungsdiagnostik (Tabelle 4) in einem hämatologischen Zentrum vorgestellt werden.

Die jeweils aktuelle internationale Standardtherapie (1820) basiert auf den Studienergebnissen der großen Zentren in England (5) und den USA (3) und ist in den Leitlinien Kinder- und Jugendmedizin verfügbar (20), (AWMF/II/025–017.htm).

Kurative Behandlung – bei Verfügbarkeit eines Spenders ist eine hämatopoetische Stammzellentransplantation die Therapie der Wahl (21).

Symptomatische Behandlung – die symptomatische Behandlung der Thalassämia major beinhaltet lebenslang eine regelmäßige Transfusionstherapie in Kombination mit einer effektiven Eisenelimination (20). Hämosiderose-bedingte Organschäden erfordern eine spezifische Behandlung (22, 23).

  • Transfusionstherapie: Als Indikation für den Beginn der Transfusionsbehandlung gilt ein wiederholtes Absinken der Hämoglobinkonzentration auf unter 8 g/dl. Der anzustrebende Basis-Hämoglobingehalt beträgt 9–10,5 g/dl. Als Transfusionsintervall wird in der Regel ein dreiwöchiger Abstand empfohlen. Die Transfusionsmenge beträgt bei einem Hämatokrit des Erythrozytenkonzentrates von 60 % meist 12–14 mg/kg/KG, das Ziel-Hb ist 13–13,5 g/dl.
  • Medikamentöse Therapie zur Eisenelimination (Chelattherapie): Der Beginn der Eiseneliminationstherapie ist indiziert, wenn die Serum-Ferritinkonzentration wiederholt 1 000 ng/ml übersteigt (20).

– Eisenelimination mit Deferoxamin: Die Standardtherapie mit Deferoxamin besteht in einer täglichen subkutanen Infusion (über mehrere Stunden) in einer Dosis von (20) – 40 – (50) mg/kgKG an 5–7 Tagen je Woche. Die Dosisanpassung erfolgt auf Grundlage der monatlich untersuchten Serum-Ferritinkonzentrationen. Mögliche Nebenwirkungen von Deferoxamin (Minderwuchs, Knochenschäden, Hochtonschwerhörigkeit, Netzhautschäden) müssen strikt beachtet werden (20).

– Eisenelimination mit Deferasirox: Deferasirox ist ein gut verträglicher Eisenchelator in Tablettenform und hat inzwischen die zentrale Rolle in der Eiseneliminationstherapie eingenommen (22, 23). Es handelt sich allerdings um ein relativ neues Arzneimittel, bei dem Langzeiterfahrungen nicht vorliegen. Als Standarddosis für Patienten mit β-Thalassämia major unter Dauertransfusionsbehandlung werden 20 mg/kgKG/Tag empfohlen. Diese Dosis muss anhand monatlich gemessener Ferritinwerte angepasst werden. Die Hauptnebenwirkungen (strenge Überwachung!) sind Niereninsuffizienz, Agranulozytose und Leberinsuffizienz (22, 23). Alle zwei Jahre sollte das Lebereisen bestimmt werden (Tabelle 4).

  • Die Splenektomie ist indiziert bei tumoröser Milzvergrößerung mit Zunahme des Transfusionsbedarfs und Hypersplenismus.

β-Thalassämia intermedia

Die Indikation zur Transfusionstherapie ist gegeben bei Komplikationen der stark gesteigerten Erythropoese, bei Anämiebeschwerden und Unvermögen der Aufrechterhaltung eines stabilen Hämoglobinwertes von > 8g/dL. Dabei ist der Beginn einer lebenslangen Dauertransfusionstherapie versus intervallweisen Transfusionen, kombiniert mit einer angepassten Chelattherapie zu erwägen (24).

β-Thalassämia minor

Bei Vorliegen einer stärkeren Anämie kann die Gabe von Folsäure (0,5 mg/Tag oral) erwogen werden (2). Eine Eisengabe ist außer bei gleichzeitigem Eisenmangel kontraindiziert.

Therapie der α-Thalassämien

Die Minima- und Minorformen der α-Thalassämien bedürfen keiner Therapie. Eisen ist (außer bei Eisenmangel) kontraindiziert (20).

Die Therapie der HbH-Krankheit richtet sich nach dem klinischen Schweregrad der sehr variablen Krankheitsbilder. Transfusionen sind selten indiziert. Die Anämie erfordert eine regelmäßige Substitution mit Folsäure (zum Beispiel 5 mg/Woche) (2, 20). Eine Eisenmedikation ist (mit Ausnahme eines gleichzeitig bestehenden Eisenmangels) kontraindiziert.

Beim Hb Bart’s Syndrom sind Transfusionen intrauterin und dauerhaft nach der Geburt erforderlich. Nach Möglichkeit wird eine Stammzellentransplantation durchgeführt (12, 20).

Therapie der Sichelzellkrankheit

Nach Diagnosestellung sollte der Patient zur Beratung und Festlegung der Therapie, gegebenenfalls auch zur regelmäßigen Überwachungsdiagnostik (Tabelle 5 gif ppt) in einem hämatologischen Zentrum vorgestellt werden. Die jeweils aktuelle Standardtherapie (18) basiert auf den Studienergebnissen der großen Zentren in England (5, e6, e7) und den USA (14) und ist in Leitlinien verfügbar (18), (AWMF/II/025–016.htm).

Kurative Behandlung

Bei Kindern unter 16 Jahren kommt die allogene Stammzellentransplantation in Betracht (21, e9). Indikationen sind ein ZNS-Infarkt, besonders schwere, häufige Schmerzkrisen beziehungsweise gehäufte akute Thorax-Syndrome. Der Ausweitung der Transplantation auf ältere Patienten stehen der Spendermangel und die hohen Transplantationsrisiken entgegen.

Symptomatische Behandlung

  • Analgetika: Bei Schmerzkrisen sind ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Gabe von Analgetika, die der Schmerzintensität entsprechen, die Therapie der Wahl (Paracetamol, Metamizol, eventuell zusätzlich Codein oder Tramal oder auch Morphin).
  • ACE-Hemmer können bei einer Proteinurie von > 0,5 g/24 Stunden das Fortschreiten der Glomerulonephritis beziehungsweise der Glomerulosklerose verhindern.
  • Antibiotika werden unter besonderer Berücksichtigung von Pneumokokken bei Sepsisverdacht und Salmonellen bei Osteomyelitisverdacht verabreicht.
  • Hydroxyurea (18, e7, e8) ist bislang das einzige Medikament, das bei 70 bis 75 % der behandelten Patienten Zahl und Intensität der Schmerzkrisen und die Zahl der Episoden von akutem Thoraxsyndrom reduzieren und die Mortalität senken kann. Die Anfangs-Dosis von 15 mg/kg/Tag kann bis 35 mg/kg/Tag gesteigert werden. Eine Hydroxyurea-Therapie bei Sichelzellpatienten darf aufgrund der gravierenden Nebenwirkungen (18) nur durchgeführt werden bei strenger Indikation, nach Aufklärung des Patienten, bei Frauen unter Antikonzeption, unter regelmäßigen Blutbildkontrollen (anfangs alle zwei Wochen, dann monatlich) und sorgfältiger Dokumentation der Nebenwirkungen. Diese sind Blutbildzytopenien, Hyperpigmentierung, Übergewicht, opportunistische Infektionen, Azoospermie in circa 80 % (noch Jahre nach Ende der Therapie) und ausgeprägte Hypomagnesiämie. Eine teratogene Wirkung wird vermutet (18).
  • Die Transfusionstherapie unterliegt strengen Indikationen (18). Leider wird diese Regel oft übersehen. Einmalige Transfusionen sind indiziert bei großer Milzsequestration, aplastischer Krise, akutem Thorax-Syndrom und vor größeren operativen Eingriffen (Hb auf 10 g/dL heben!). Partielle Austauschtransfusionen zur Senkung des HbS-Anteils sind indiziert bei akutem Organversagen oder bei Vaso-Okklusionen, selten bei therapieresistenten Schmerzkrisen.
  • Die Hauptindikation für ein chronisches Transfusionsprogramm (langfristiges Niedrighalten des HbS-Anteils im Blut) ist ein ZNS-Infarkt. Sichelzell-Patienten mit häufigen Transfusionen müssen eine Chelattherapie erhalten.
  • Splenektomie: Bei homozygoten Sichelzellkrankheiten kommt es schon im Kindesalter zur Milzsklerosierung und funktionellen Asplenie. Patienten mit HbS-β-Thalassämie werden nach Milzsequestrationen oder beim Hypersplenismus splenektomiert.

Prophylaxe

Die betroffenen Kinder müssen alle von der STIKO empfohlenen Impfungen erhalten, außerdem 7-valente Pneumokokkenimpfungen ab dem 2. Lebensmonat (siehe auch Leitlinien).

Obligat ist eine prophylaktische Penicillingabe ab dem 3. Lebensmonat mindestens fünf Jahre lang.

Die wichtigsten Richtlinien der psychosozialen Betreuung enthält eTabelle (gif ppt).

Evidenzlage der Hämoglobinopathie-Behandlung

Die Evidenzlage ist in der Literatur einheitlich und reicht von Metaanalysen kontrollierter Studien bis zu Erfahrungsberichten (5, 7, 13, 14). Gut abgesichert sind für die Thalassämie-Therapie die Stammzellentransplantation (21), die Transfusionstherapie (5, 7) und die Therapie der sekundären Hämosiderose (22, 23), beziehungsweise für die Sichelzellkrankheit das gesamte Konzept der symptomatischen Behandlung einschließlich der Hydroxyurea-Therapie (8, 14, 25).

Fazit

Lebenserwartung und Lebensqualität der Patienten mit schweren Hämoglobinkrankheiten können durch fortschrittliche Behandlungsmethoden entscheidend verbessert werden. Im Gegensatz zu den Verhältnissen in anderen europäischen Ländern fehlt in der deutschen Medizin bedauerlicherweise immer noch ein umfassendes Gesamtkonzept für optimale Strategien in Diagnostik und Therapie. Ein kaum gelöstes Problem ist die Fortsetzung der Therapie nach Übergang der Patienten von der Kinder- beziehungsweise Jugendheilkunde zur Erwachsenenmedizin. Besonders erstrebenswert wäre wie in den Nachbarländern die Einrichtung von Hämoglobinopathie-Versorgungszentren, in denen sich interdisziplinäre Teams der Patienten annehmen (25).

Interessenkonflikt
Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 4. 2010, revidierte Fassung angenommen: 10. 8. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Elisabeth Kohne
Hämoglobinlabor Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Eythstraße 24
89075 Ulm
elisabeth.kohne@uniklinik-ulm.de

Summary

Hemoglobinopathies: Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment

Background: Hemoglobinopathies are among the most common inherited diseases around the world. They have become much more common recently in northern and central Europe, including Germany, due to immigration.

Method: Selective review of the literature with consideration of national guidelines.

Results: The hemoglobinopathies encompass all genetic diseases of hemoglobin. They fall into two main groups: thalassemia syndromes and structural hemoglobin variants (abnormal hemoglobins). α- and β-thalassemia are the main types of thalassemia; the main structural hemoglobin variants are HbS, HbE and HbC. There are many subtypes and combined types in each group. The highly variable clinical manifestations of the hemoglobinopathies range from mild hypochromic anemia to moderate hematologic disease to severe, lifelong, transfusion-dependent anemia with multiorgan involvement. Stem-cell transplantation is the preferred treatment for the severe forms of thalassemia. Supportive, rather than curative, treatment consists of periodic blood transfusions for life, combined with iron chelation. Drugs to treat the symptoms of sickle-cell disease include analgesics, antibiotics, ACE inhibitors and hydroxyurea. Blood transfusions should be given only when strictly indicated. More than 90% of patients currently survive into adulthood. Optimally treated patients have a projected life span of 50 to 60 years.

Conclusion: Hemoglobinopathies are a public health issue in today’s multiethnic German population. Adequate care of the affected patients requires a wide variety of diagnostic and therapeutic measures.

Zitierweise
Kohne E: Hemoglobinopathies: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(31–32): 532–40. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0532

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3111

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eGrafik, eTabelle:
www.aerzteblatt.de/11m532

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  • Neue Empfehlungen
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    Cario, Holger

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