ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2011Klinikrechnungen: Falschabrechnungen – Wahrheit und Lüge
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Als externer Gutachter für die DRG-Abrechnung habe ich die Gelegenheit, in diversen Krankenhäusern einen Peer Review zu jeweils 100 Krankenakten zu erstellen. Dabei wird abrechnungsrelevantes und nichtabrechnungsrelevantes Up- bzw. Downcoding registriert.

Selbstverständlich ist es nur auf diese Weise möglich, eine statistisch saubere Angabe zur Häufigkeit fehlerhafter Krankenhausabrechnungen zu machen. Da sowohl die Krankenkasse selbst als auch der MDK immer nur eine Selektion von „verdächtigen“ Fällen vornimmt, kann ein darauf basierendes Ergebnis von sogenannten Falschabrechnern nur als Negativauswahl und damit als statistisch völlig unzulänglich angesehen werden.

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In meinen Peer Reviews hat sich gezeigt, dass im Durchschnitt nur 14 Prozent der Fälle erlösrelevant upgecoded, also zu Ungunsten der Krankenkasse abgerechnet wurden, aber 28 Prozent erlösrelevant downgecoded sind, das heißt zugunsten der Krankenkasse, was das Optimierungspotenzial deutlich macht.

Dr. med. Dietrich Klüber, Mediconsult GmbH, 21769 Hollnseth

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