ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2011GKV-Finanzierungsgesetz: Gegenwind für Wahltarife

POLITIK

GKV-Finanzierungsgesetz: Gegenwind für Wahltarife

Dtsch Arztebl 2011; 108(31-32): A-1668 / B-1420 / C-1416

Meißner, Marc

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Das GKV-Finanzierungsgesetz verpflichtet die Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit ihrer Tarife schon im Vorfeld zu belegen. Die dabei vorgesehenen Berechnungskriterien könnten jedoch zu einer indirekten Abschaffung der Wahltarife führen.

Foto: Fotolia
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Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eröffnete Ulla Schmidt 2007 den Krankenkassen die Möglichkeit, ihre Versicherten zwischen Tarifen mit unterschiedlichem Leistungsumfang wählen zu lassen (siehe Kasten). Damit wollte die damalige Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin den Wettbewerb zwischen den Kassen ankurbeln.

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Die neue Regelung erlaubte es erstmals, dass Kassen auch Selbstbehalt und Kostenerstattung im größeren Umfang anbieten konnten – Tarifformen, die bis dahin weitgehend den privaten Versicherern vorbehalten waren. Bei Selbstbehalttarifen bezahlt der Versicherte einen Teil seiner Behandlung selbst. Entstehen für die Krankenkasse in einem Jahr keine oder nur wenige Ausgaben, erhält er im Gegenzug eine Prämie. Bei der Wahl eines Kostenerstattungstarifs zahlt man seine Arztbesuche und die Behandlungen zunächst selbst. Die Rechnung wird bei der Kasse eingereicht, die dann die Kosten erstattet – allerdings nur zum Teil. Wie viel die Krankenkasse zahlt, hängt vom Vertrag ab. Allerdings rechnen die Ärzte bei diesem Tarif wie bei Privatpatienten nach der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte ab, so dass generell höhere Kosten entstehen.

Die Krankenkassen nutzen die neuen Wege, sich im Wettbewerb zu positionieren, beispielsweise durch Bonusprogramme oder Zusatzversicherungen für Zahnersatz oder Naturheilmittel. Besonders wichtig für die Kassen war die Möglichkeit, jetzt auch Besserverdienenden individuelle Tarife anbieten zu können, um so eine Abwanderung zu privaten Versicherern zu verhindern.

Keine Querfinanzierung durch den Kollektivvertrag

Statthaft sind Wahltarife jedoch nur, wenn sie sich selbst finanzieren, das heißt, wenn sie nicht durch Querfinanzierung aus dem Kollektivvertrag bezuschusst werden. Dies müssen die Kassen nach einem Jahr gegenüber dem Bundesversicherungsamt (BVA) nachweisen. Stellt sich ein Tarif als nicht wirtschaftlich heraus, kann es dazu kommen, dass dieser wieder eingestellt wird. Dies geschah beispielsweise Ende 2010 mit dem „TK-Privat“-Tarif der Techniker-Krankenkasse, der nur durch eine drastische Erhöhung des Beitragssatzes hätte weiterfinanziert werden können.

Das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG), das seit dem 1. Januar 2011 in Kraft ist, hat die Nachweispflicht der Kassen über die Wirtschaftlichkeit eines Tarifs verschärft: Schon bei Einführung eines Wahltarifs muss gegenüber dem BVA eine Plausibilitätsdarstellung über dessen ökonomische Tragfähigkeit eingereicht werden. Außerdem ist der Behörde für laufende Wahltarife alle drei Jahre ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen.

Darüber hinaus wurden mit dem GKV-FinG die Mindestlaufzeiten für Prämienmodelle, Kostenerstattungstarife und für Tarife für alternative Medizin auf ein Jahr verkürzt. Bisher hatten die meisten Wahltarife eine Laufzeit von drei Jahren, in denen die Kasse nicht gewechselt werden konnte.

Zusätzlich sollte die Kostenerstattung für die Versicherten attraktiver und leichter zugänglich werden. Deshalb sind die maximal zulässigen Abschläge für zusätzliche Verwaltungskosten, die eine Kasse bei der Erstattung einer Arztrechnung geltend machen kann, von zehn auf fünf Prozent verringert worden. Auch ist bei der Wahl eines Kostenerstattungstarifs keine schriftliche Bestätigung des Versicherten mehr notwendig, dass er über mögliche Folgekosten informiert wurde.

Für die Kassen bedeuten diese Änderungen einen Mehraufwand bei der Genehmigung und dem regelmäßigen Wirtschaftlichkeitsnachweis gegenüber dem BVA. „Dies ist aus unserer Sicht aber unkritisch“, erklärt der AOK-Bundesverband gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Wahltarife würden sie ohnehin schon bei ihrer Einführung entsprechend versicherungsmathematisch prüfen und testieren. Die Verkürzung der Laufzeiten schätzt der AOK-Bundesverband sogar positiv ein, „da hierdurch die Flexibilität für die Versicherten erhöht wurde“.

Tatsächlich ist die Zahl der Versicherten, die in den verschiedenen Wahltarifen eingeschrieben sind, im Vergleich zu 2010 gestiegen. Am deutlichsten zeigt sich dies bei der Kostenerstattung: Hatten diesen Tarif 2010 durchschnittlich 305 000 Versicherte gewählt, sind es im Juni dieses Jahres schon circa 490 000 (Quelle: BMG). Für die Selbstbehalttarife haben sich zu den 2010 durchschnittlich 395 000 eingeschriebenen mehr als 100 000 weitere Versicherte entschieden.

Probleme für die Wahltarife ergeben sich aus der Interpretation der neue Gesetze durch das BVA: Die Behörde gab im Juni in einem Rundschreiben bekannt, dass bei der Berechnung der Wirtschaftlichkeit eines Tarifs sogenannte Halteeffekte nicht mehr berücksichtigt werden dürften. Die Krankenkassen nutzen vor allem die Selbstbehalttarife, um Versicherte, die sich aufgrund ihres Einkommens privat versichern könnten, weiter in der GKV zu halten. Dies wurde bisher bei der Wirtschaftlichkeitsberechnung als Halteeffekt miteinbezogen.

„Diese Halteeffekte sind elementar für die Wahltarife“, erläuterte ein Sprecher der Techniker-Krankenkasse. Sie seien das wichtigste Instrument, damit Besserverdienende im Solidarsystem blieben. „Wenn diese nicht mehr in die Berechnungen einfließen dürfen, wäre das eine Abschaffung der Wahltarife durch die kalte Küche.“ Auch der AOK-Bundesverband bewertet die BVA-Position kritisch. „Dies wurde bisher anders ausgelegt.“ Das BVA bezieht sich in seiner Begründung auf das GKV-FinG. Dort heißt es: „Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden.“ Halteeffekte würden nicht erwähnt und seien auch bei den üblichen Berechnungen der privaten Krankenversicherer nicht vorgesehen, teilte der BVA mit.

Neue Berechnungskriterien gefährden die Tarife

„Genaue Details zu den Kriterien fehlen allerdings noch“, sagte ein Sprecher der TK. Deshalb könne man die genauen Auswirkungen noch nicht ganz abschätzen. Dem BVA zufolge sind bestehende Wahltarife zunächst nicht betroffen. Sie werden erst 2014 einer Prüfung unterzogen und müssen erst dann nach dem neuen Gesetz ihre Wirtschaftlichkeit nachweisen. Bei neuen Tarifen sieht es hingegen anders aus. Diese müssen schon im Vorfeld in einer Plausibilitätsdarstellung zeigen, dass sie auch ohne Halteeffekte auskommen, um genehmigt zu werden. Ob es unter diesen Voraussetzungen jedoch neue Tarife – vor allem solche mit Selbstbehalt – geben wird, bleibt abzuwarten.

Dr. rer. nat. Marc Meißner

Beispiele für Wahltarife

  • Alternative Medizin: Krankenkassen übernehmen die Kosten für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen oder einen Teil davon. Darunter können homöopathische Präparate, pflanzliche Heilmittel und anthroposophische Medikamente fallen, die aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) ausgeschlossen sind.
  • Beitragsrückzahlung: Nimmt ein Versicherter in einem Jahr keine Leistungen in Anspruch – abgesehen von Vorsorgeuntersuchungen –, kann die Krankenkasse eine Prämie auszahlen. Diese kann bis zu einem Monatsbeitrag des Versicherten umfassen.
  • Besondere Versorgungsformen: Krankenkassen können Versicherten, die sich in Verträge für sogenannte besondere Versorgungsformen einschreiben, Prämien zahlen oder die Zuzahlungen ermäßigen. Dazu zählen sowohl die Teilnahme an Disease-Management-Programmen als auch das Einschreiben in Hausarztverträge oder Verträgen zur integrierten Versorgung. Abgesehen von den Hausarztverträgen richten sich diese Angebote meist nur an Patienten mit einer entsprechenden Erkrankung.
  • Krankengeld: Die Krankenkassen sind verpflichtet, für Selbstständige Tarife anzubieten, die einen Krankengeldanspruch beinhalten. Dieser setzt üblicherweise nach dem 42. Krankheitstag ein. Viele Kassen bieten jedoch auch Tarife an, die eine frühere oder spätere Krankengeldzahlung vorsehen.
  • Kostenerstattung: Wie bei privaten Kran­ken­ver­siche­rungen bezahlt der Patient seine Behandlungen selbst und rechnet danach mit der Krankenkasse ab. Vorteil für die Patienten ist, dass sie gegenüber den Ärzten wie Privatpatienten auftreten. Allerdings erstatten die Krankenkassen nicht immer den vollen Betrag, so dass der Versicherte einen Teil der Kosten selbst tragen muss.
  • Selbstbehalt: Bei diesem Tarif zahlt der Versicherte seine Arztbesuche bis zu einem vereinbarten Betrag selbst. Die Krankenkasse zahlt ihm im Gegenzug eine Prämie, wenn er in einem Jahr keine oder nur wenige Leistungen zulasten der Kasse abgerechnet hat.

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