ArchivDeutsches Ärzteblatt14/1996ChiPS oder TIPS oder gar kein Shunt: Nichtoperative Therapiemöglichkeiten bei Ösophagusvarizen

MEDIZIN: Editorial

ChiPS oder TIPS oder gar kein Shunt: Nichtoperative Therapiemöglichkeiten bei Ösophagusvarizen

Fleig, E.

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LNSLNS Die Blutung aus gastroösophagealen Varizen stellt nach wie vor eine der gefährlichsten Komplikationen des Pfortaderhochdrucks dar, auch wenn die in der Übersicht von Hirner und Wolff (6) zur portosystemischen Shuntchirurgie in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts genannten Letalitätsraten von 22 bis 84 Prozent das ungünstige Ende des Spektrums betonen; realistische Zahlen liegen heute zwischen 20 und 40 Prozent (3). Die therapeutischen Optionen zur Stillung akuter Blutungen und zur Verhinderung von Rezidivblutungen sind vielfältig. Neben pharmakologischen Therapieansätzen mit vasoaktiven Medikamenten stehen vor allem endoskopische Maßnahmen wie die Sklerosierung und die Gummibandligatur zur Verfügung. Schließlich hat neben den etablierten Verfahren des chirurgischen portosystemischen Shunts (ChiPS) in den vergangenen fünf Jahren die Technik der transjugulären Anlage eines intrahepatischen, portovenösen Stentshunts (TIPS) eine zunehmende, wenn auch in vielen Aspekten noch nicht ausreichend durch kontrollierte Studien, etablierte Bedeutung erlangt (8).


Akute Varizenblutung
Zur Behandlung einer akuten Blutung stehen uns als vasoaktive Medikamente Terlipressin, Somatostatin und das Somatostatin-Analogon Octreotid zur Verfügung. Sie führen zu einer Drucksenkung im portalen Stromgebiet und damit zur Blutstillung. In kontrollierten Studien konnte mit diesen Medikamenten bei 75 bis 90 Prozent der Patienten eine zumindest vorübergehende Blutstillung erzielt werden; in kürzlichen Untersuchungen war zum Beispiel Somatostatin ähnlich effektiv wie die endoskopische Sklerosierung (10). Vasopressin, das erste vasoaktive Medikament in der Behandlung der Varizenblutung, sollte wegen seines ausgeprägten Nebenwirkungsprofils nicht mehr zur Anwendung kommen.
Die endoskopische Notfallsklerosierung stillt Varizenblutungen effektiv bei bis zu 95 Prozent aller Patienten; relevante Komplikationen sind nicht selten (bis 20 Prozent). Dennoch muß die Sklerosierungstherapie in der akuten Blutung nach wie vor als die Standardtherapie gelten (3). Bei Fundusvarizenblutung empfiehlt sich die intravariköse Injektion eines Gemischs von Histoacryl/Lipiodol (11). Die in den letzten Jahren etablierte Gummibandligatur von Ösophagusvarizen hat sich in einigen kontrollierten Vergleichsstudien auch im Notfall der Sklerosierung als ebenbürtig erwiesen (5). Inzwischen konzedieren jedoch auch die Protagonisten dieser Methode, daß im Gegensatz zur elektiven Behandlungssituation die Sklerosierung in der akuten Blutung das einfachere und zuverlässigere Verfahren darstellt.
Als weiteres Prinzip kann zur Stillung akuter Blutungen die Kompression der Varizen mit
Hilfe verschiedener Ballonsonden (Sengstaken-Blakemore- oder Minnesota-Sonde bei Ösophagusvarizenblutung; Linton-Nachlas-Sonde bei Blutung aus Fundusvarizen) angewendet werden (1). Grundsätzlich sollte die Ballonsondentamponade als Übergangsmethode verwendet werden, die bei den seltenen Fällen von Versagern der Therapie mit vasoaktiven Medikamenten und der endoskopischen Therapie die Zeit bis zur Anlage eines ChiPS oder TIPS überbrücken kann. Bei nichtsachgemäßer Anwendung sind schwere Komplikationen häufig.
Der TIPS sollte in den seltenen Fällen unstillbarer Blutungen (weniger als zehn Prozent) als Alternative zum chirurgischen Vorgehen diskutiert werden. Hirner und Wolff geben seine methodenbedingte Letalität mit 6,3 Prozent an (7). Richter et al. (7) berichten eine auf TIPS-Komplikationen wie Blutung, Sepsis, Pankreatitis und andere beruhende Letalität von 5,4 Prozent, wobei drei der elf Todesfälle bei den ersten 15 der insgesamt 204 Patienten auftraten, während die methodenbedingte Letalität bei den nachfolgenden 189 Patienten 4,2 Prozent betrug. Dies ist in einem Kollektiv, das sicherlich einen großen Anteil von Child-C-Patienten aufwies, erstaunlich gering. Bei den ersten 60 Patienten unserer eigenen, unselektierten Serie betrug die "methodenbedingte" Letalität 3,3 Prozent (Sepsis, Leberversagen). Die von Hirner und Wolff erwähnten Zahlen liegen demnach deutlich über dem, was in den Händen geübter interventioneller Gastroenterologen und Radiologen erwartet werden kann. Über die Krankenhausletalität des Notfall-TIPS liegen sicherlich noch keine ausreichenden Zahlen vor; es ist jedoch nicht zu erwarten, daß sie die Letalität des chirurgischen Shunts übertrifft. Das wesentliche, bislang ungelöste Problem des TIPS ist die hohe Rate an Shuntstenosen und Verschlüssen, die trotz engmaschiger dopplersonographischer Kontrollen im ersten Jahr bei 30 bis 50 Prozent liegt. Innerhalb von drei Jahren benötigt fast jeder Patient mit TIPS einen einfachen und risikoarmen Korrektureingriff.


Verhinderung der Rezidivblutung
In dieser klinischen Situation liegen zahlreiche kontrollierte Studien zum Vergleich von Sklerosierungstherapie, Gummibandligatur, b-Blockern, Kombination von b-Blockern und
Sklerosierung sowie von portokavalen oder distalen splenorenalen Shunts mit entweder unbehandelten, beziehungsweise plazebotherapierten, Kontrollen oder einer Konkurrenztherapie vor. Metaanalysen zeigen, daß sich die endoskopische Sklerosierungstherapie, b-Blocker und der portosystemische Shunt (sowohl portokaval als auch distal splenorenal) bezüglich der Langzeitüberlebensraten nicht unterscheiden, die Sklerosierung und b-Blocker auch nicht bezüglich der Rezidivblutungshäufigkeit (2). Die nach Shuntoperation im Vergleich mit der Sklerosierungstherapie niedrigeren Rezidivblutungsraten (insgesamt sieben Vergleichsstudien) werden durch das signifikant höhere Enzephalopathierisiko ausgeglichen. Ob sich die diesbezüglich günstigeren Ergebnisse des kleinkalibrigen portokavalen H-Shunts (9) in weiteren Studien bestätigen lassen und nicht wiederum aufgrund des geringeren Shuntdurchmessers durch ein höheres Risiko für Shuntthrombosen und Rezidivblutungen erkauft werden, muß sich erst herausstellen. Nachdem einige Vergleichsstudien zwischen Sklerosierung und Gummibandligatur geringere Rezidivblutungsraten nach Ligatur berichten, ist auch mit endoskopischen Mitteln ohne erhöhtes Enzephalopathierisiko eine Reduzierung des Rezidivblutungsrisikos bei vergleichbarem Langzeitüberleben möglich. Derzeit kann man also die endoskopischen, medikamentösen und operativen Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe bezüglich des Langzeitüberlebens als im wesentlichen gleichwertig ansehen. Ein Gesamtvorteil kann für den chirurgischen Shunt auch bei Child-A- und -B-Patienten aus den sieben vorliegenden Vergleichsstudien nicht abgeleitet werden. ChiPS oder TIPS sind sicher indiziert bei Versagen der endoskopischen Therapie. Eine Rezidivblutung vor Eradikation der Varizen (gelingt nur selten in zwei Sitzungen) sollte Anlaß zur Verkürzung der Therapieintervalle und nur dann Indikation zum Shunt sein, wenn eine ausreichende Eradikation endoskopisch nicht möglich erscheint.
Kontrollierte Vergleiche zwischen endoskopischer Therapie und TIPS sind bislang nur an geringen Patientenzahlen in Abstraktform publiziert; Schlußfolgerungen aus diesen vorläufigen Eindrücken verbieten sich. Der Vergleich zwischen TIPS und chirurgischem Shunt steht noch aus. Hirner und Wolff fordern hier zurecht Studien ein. Solange jedoch solche Daten nicht vorliegen, sollte man spekulative Argumentation zugunsten des einen oder anderen Vorgehens meiden.


Primärprophylaxe der Varizenblutung
Die Verhütung einer ersten Varizenblutung bei Patienten, die bislang noch keine Blutung erlitten haben, ist am wenigsten umstritten (4). Chirurgische Verfahren, insbesondere der portokavale Shunt, haben hier keinen Platz; auf die Gründe haben Hirner und Wolff (6) verwiesen. Wegen der im Vergleich zur blutungsprophylaktischen Wirkung inakzeptabel hohen Komplikationsrate kann in dieser Situation auch die Sklerosierungstherapie nicht empfohlen werden. Die Primärprophylaxe ist heute die Domäne einer Dauertherapie mit b-Blockern oder Nitraten. Ob sich bei dieser Indikation die möglicherweise (in einer Metaanalyse aber nicht signifikant!) komplikationsärmere Gummibandligatur durchsetzen kann, muß noch untersucht werden. Für den TIPS gibt es hier ebensowenig eine Indikation wie für den chirurgischen Shunt; Patienten auf der Transplantationsliste mit sehr hohem Blutungsrisiko könnten im Einzelfall eine Ausnahme darstellen.


Fazit
Die Primärprophylaxe der Varizenblutung wird derzeit ausschließlich medikamentös mit nicht-selektiven bBlockern oder ersatzweise Nitraten durchgeführt. Die beste Notfalltherapie blutender gastroösophagealer Varizen ist wegen der gleichzeitigen Rezidivblutungsprophylaxe nach wie vor die möglichst rasche endoskopische Sklerosierung; sollte sie nicht sofort verfügbar sein, können vasoaktive Medikamente wie Somatostatin oder Terlipressin, bei Ineffektivität auch die Ballonsonde überbrückend eingesetzt werden. ChiPS oder TIPS kommen nur für die maximal zehn Prozent der Patienten in Betracht, bei denen so keine sichere Blutstillung möglich ist. In der Rezidivprophylaxe sind b-Blocker, Sklerosierungstherapie und chirurgischer Shunt gleichwertig; die jeweiligen Vor- und Nachteile (beim Shunt weniger Rezidivblutung bei mehr Enzephalopathie und gleichem Langzeitüberleben) erlauben eine auf die Bedürfnisse des jeweiligen Patienten zugeschnittene, individuelle Therapie. Die Gummibandligatur scheint der Sklerosierung bezüglich der Rezidivblutungsrate überlegen zu sein. Die Evaluierung des TIPS ist derzeit in verschiedenen Studien im Gange. TIPS und ChiPS haben ihre jeweiligen Vor- und Nachteile, die einander in kontrollierten Studien gegenübergestellt werden müssen. Bevor solche Ergebnisse vorliegen, sind wertende Dispute spekulativ und zwangsläufig vom jeweiligen subjektiven Bias verfälscht. Für eine "Renaissance" des chirurgischen Shunts über seine Rolle als Reservetherapie hinaus gibt es bei adäquat durchgeführter endoskopischer und medikamentöser Therapie ebensowenig Gründe wie für die mancherorts sehr großzügig gehandhabte Indikationsstellung zum TIPS.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-890–892
[Heft 14]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang E. Fleig
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I der Martin-Luther-Universität
06097 Halle (Saale)

1.Chojkier M, Conn HO: Esophageal tamponade in the treatment of bleeding varices. A decadal progress report. Dig Dis Sci 1980; 25: 267-272
2.D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J: The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995; 22: 332-354
3.Fleig WE, Stange EF: Esophageal varices: Current therapy in 1989. Endoscopy 1989; 21: 89-96
4.Fleig WE: Prophylactic therapy for variceal hemorrhage revisited. Surg Clin N Amer 1990; 70: 463-474
5.Gimson AES, Ramage JK, Panoz MZ et al: Randomized trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy oesophageal varices. Lancet 1993; 342: 391-394
6.Hirner A, Wolff M: Portosystemische Shunt-Chirurgie wegen Ösophagusvarizenblutung. Dt Ärztebl 1996; 93: 890-892 [Heft 14]
7.Richter GM, Roeren Th, Brado M, Theilmann L, Sauer P, Kauffmann GW: Portale Hypertension und perkutan transjugulär angelegte portosystemische Stent-Shunts (TIPSS). Chirurg 1995; 66: 555-565
8.Rössle M, Haag K, Ochs A et al: The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. N Engl J Med 1994; 330: 165-171
9.Sarfeh J, Rypins EB: Partial versus total portacaval shunt in alcoholic cirrhosis. Ann Surg 1994; 219: 353-361
10.Shields R, Jenkins SA, Bayter JN et al: A prospective randomized controlled trial comparing the efficacy of somatostatin with injection sclerotherapy in the control of oesophageal varices. J Hepatol 1992; 16: 128-137
11.Soehendra N, Grimm H, Nam V, Berger B: N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic therapy. Endoscopy 1987; 19: 221-224

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