ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2011Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms

Fortschritt und Kontroversen

The Diagnosis and Treatment of Endometrial Cancer: Progress and Controversies

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(34-35): 571-7; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0571

Denschlag, Dominik; Ulrich, Uwe; Emons, Günter

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Hintergrund: Das Endometriumkarzinom ist in Deutschland mit circa 11 000 Neuerkrankungen pro Jahr das vierthäufigste Malignom der Frau. Einerseits aufgrund der zum Teil widersprüchlichen Evidenz, andererseits aufgrund der zum 1. 1. 2010 in Kraft getretenen Modifikation der FIGO-Stadieneinteilung sehen die Autoren sich im klinischen Management dieser Patientinnen mit Unklarheiten konfrontiert, die sie im folgenden Beitrag darstellen und diskutieren.

Methoden: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturrecherche sowie evidenzbasierter Leitlinien und Empfehlungen.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im Gegensatz zum Screening asymptomatischer Patientinnen, wofür keine belegende Evidenz existiert, sollten postmenopausale und azyklische Blutungen speziell bei Vorliegen von Risikofaktoren als potenzielles Leitsymptom histopathologisch abgeklärt werden. Gemäß der allgemein anerkannten FIGO-Klassifikation erfolgt die Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms gemäß dem chirurgisch-operativ erhobenen Befund. Hierbei sollte in Abhängigkeit von einer Risiko-Stratifizierung (zum Beispiel Tumorstadium, Differenzierungsgrad) zusätzlich zur Hysterektomie und Adnexentfernung besonders eine systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie speziell bei Patientinnen der „Hochrisikogruppe“ (FIGO IB und höher, Grad 3) obligat durchgeführt werden. Ebenso gemäß dieser Risiko-Stratifizierung erfolgt der Einsatz einer adjuvanten Radiotherapie, wobei speziell bei Patientinnen der „Hochrisikogruppe“ zusätzlich oder alternativ der Einsatz einer Chemotherapie zu diskutieren ist. Hierfür liegen bislang lediglich diskrepante Ergebnisse aus der Literatur vor.

LNSLNS

Mit jährlich über 11 000 Neuerkrankungen und einem Anteil von 5,6 % an allen bösartigen Neubildungen stellt das Endometriumkarzinom (EC) in Deutschland das vierthäufigste Malignom bei Frauen dar (1). Die Fünfjahresüberlebensrate (alle Stadien) wird zwischen 75 und 83 % angegeben (1). Der Altersgipfel der Erkrankung liegt in Deutschland zwischen 65 und 85 Jahren, allerdings können EC auch prämenopausal (bis zu 20 %) sogar bei unter 45-jährigen Frauen auftreten (bis zu 5 %) (2). In Anbetracht des demografischen Wandels unserer Bevölkerung könnte sich der Trend einer ansteigenden Prävalenz des EC (von 1990 bis 2004 um 10 bis 20 %) speziell in höheren Altersgruppen (> 70 Jahre) entsprechend fortsetzen (2).

Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist eine Darstellung der aktuellen Evidenz bezüglich des Managements von Patientinnen mit Endometriumkarzinom.

Methode

Selektive Literaturrecherche in Medline via PubMed als Ergänzung zu den bereits bestehenden Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie.

Ätiologie und Pathogenese

Allgemein anerkannt werden heutzutage beim Endometriumkarzinom als maligner Neoplasie des epithelialen Anteils des Endometriums zwei Typen unterschieden (3):

  • östrogenassoziiertes Typ-I-Karzinom und
  • östrogenunabhängiges Typ-II-Karzinom.

Typ-I-Karzinome

Mit circa 75 bis 80 % stellt das Typ-I-Karzinom die häufigere Variante dar, welche histopathologisch als endometrioides Adenokarzinom gegebenenfalls auch mit plattenepithelialer Komponente klassifiziert wird.

Vermutlich führt beim Typ-I-Karzinom ein Überschuss an endogenen beziehungsweise exogenen Östrogenen, der nicht oder nur unzureichend durch Gestagene antagonisiert wird, zum Beispiel verursacht durch Adipositas, anovulatorische Zyklen beim Polyzystischen Ovar(PCO)-Syndrom, aber auch durch die Einnahme des partiellen Östrogen-Agonisten Tamoxifen, oder einer Östrogen-Ersatz Therapie (Tabelle 1 gif ppt) zunächst zu einer Endometriumhyperplasie (4).

Gemäß einer Einteilung der WHO unterscheidet man hierbei die einfache Hyperplasie (zukünftiges Karzinomrisiko < 1 %), die komplexe Hyperplasie ohne Atypien (Karzinomrisiko circa 2 %), die einfache Hyperplasie mit Atypien (Karzinomrisiko circa 8 %) und die komplexe Hyperplasie mit Atypien (Karzinomrisiko circa 30 %) (5).

Typ-II-Karzinome

Etwa 10 bis 15 % der Endometriumskarzinome gehören zum Typ II, welche histopathologisch entweder als seröse oder klarzellige Karzinome beschrieben und per definitionem als gering differenziert klassifiziert werden.

Patientinnen mit einem Typ-II-Karzinom sind in der Regel älter, häufig schlank und weisen nicht die typischen Risikofaktoren der Östrogendominanz auf. Die Karzinome entstehen typischerweise aus atrophischem Endometrium über die Vorstufe eines endometrialen intraepithelialen Karzinoms, und exprimieren keine Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren. Die einzigen bekannten Risikofaktoren sind das Alter und eine vorausgegangene Bestrahlung des Uterus (zum Beispiel wegen eines Zervixkarzinoms) (e1).

Diagnostik

Das zentrale hinweisende Symptom auf ein Endometriumkarzinom ist die uterine Blutung bei postmenopausalen Frauen. Aber auch azyklische Blutungen bei prä- und perimenopausalen Frauen sind verdächtig und sollten speziell bei Vorliegen von Risikofaktoren eingehend abgeklärt werden.

Gezielte Früherkennungsuntersuchungen mit endovaginaler Sonographie und anschließender Endometriumbiopsie sind möglicherweise sinnvoll für Hochrisikogruppen (zum Beispiel Patientinnen mit Lynch-Syndrom), allerdings steht auch bei diesen Frauen der Nachweis eines Vorteils durch Früherkennungsuntersuchungen aus.

Zur Abklärung der genannten Blutungsanomalien werden folgende Untersuchungen empfohlen:

  • gynäkologische Untersuchung zur Lokalisation der Blutungsquelle und zur Bestimmung der Ausdehnung des Befundes. Transvaginale Sonographie zur Beurteilung des Endometriums und der Adnexe. Bei postmenopausalen Patientinnen mit uteriner Blutung gilt eine Endometriumdicke von > 5 mm als suspekt (6). Bei postmenopausalen Patientinnen unter einer Hormon-Therapie (oder auch Tamoxifen) und bei prä- beziehungsweise perimenopausalen Patientinnen ist die alleinige Messung der Endometriumdicke diagnostisch nicht verwertbar.
  • Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio.

Staging

Seit dem Jahr 1988 ist nach der Klassifikation der Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) ein operatives Staging des Endometriumkarzinoms obligat. Diese Stadieneinteilung wurde zum 1. 1. 2010 modifiziert (Tabelle 2 gif ppt). Vom Grundsatz des operativen Stagings sollte man nur bei durch Komorbiditäten inoperablen Patientinnen abweichen. Aber auch bei prämenopausalen Patientinnen mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung kann bei Vorliegen eines „frühen“ Typ-I-Karzinoms auf ein komplettes operatives Staging verzichtet werden (Belassen von Uterus und Adnexe in situ). In diesen Fällen kann ein Kontrastmittel-gestütztes Magnetresonanztomogramm (MRT) des Uterus und der Adnexe, kombiniert mit einer diagnostischen Laparoskopie sinnvoll sein, um ein Fertilitäts-erhaltendes Vorgehen abzusichern, obwohl die Sicherheit dieser Diagnostik limitiert ist.

Für die überwiegende Mehrzahl der Patientinnen, welche ein operatives Staging erhalten (Exploration des Abdomens, Hysterektomie, beidseitige Adnexexstirpation, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie – die peritoneale Spülzytologie hat gemäß der modifizierten FIGO-Klassifikation keinen Einfluss mehr auf das Tumorstadium), gelten folgende Empfehlungen für die präoperativen Staging-Untersuchungen:

  • sorgfältige körperliche Untersuchung (unter anderem supraklavikuläre Lymphknoten-Stationen),
  • Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen,
  • Abdominalsonographie zum Ausschluss einer Harnstauung und einer Metastasierung in die Oberbauchorgane und
  • fakultativ Zystoskopie und Rektoskopie zum Ausschluss eines Stadiums FIGO IVa.

Therapie

Hyperplasie ohne Atypien

Bei prämenopausalen Patientinnen sollte bei Hyperplasien ohne Atypien eine zyklische Gestagenbehandlung empfohlen werden. Alternativ hierzu besteht auch die Möglichkeit einer lokalen Gestagen-Applikation mittels Intrauterin-Pessar. Bei Patientinnen mit chronisch oligo-/anovulatorischen Zyklen (zum Beispiel beim Polyzystischen Ovar-Syndrom) ist die Gabe eines gestagenbetonten oralen Kontrazeptivums sinnvoll (Evidenzlevel I).

Zusätzlich sollte als Ursache der Hyperplasie nach einem potenziellen östrogenproduzierenden Tumor gefahndet werden. Circa drei bis sechs Monate nach Einleitung einer konservativen Therapie sollte eine Kontroll-Sonographie und bei Auffälligkeiten großzügig eine Hysteroskopie und Abrasio durchgeführt werden.

Postmenopausal kann man nach individueller Risikoabschätzung eine operative Sanierung mittels Hysterektomie und beidseitiger Adnexexstirpation erwägen. Alternativ ist eine regelmäßige Überwachung zu empfehlen, welche bei erneut auftretender Postmenopausen-Blutung eine wiederholte Hysteroskopie und Abrasio beinhaltet.

Hyperplasie mit Atypien

Bei Hyperplasien mit Atypien ist sowohl postmenopausal, als auch prämenopausal bei Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung eine Hysterektomie und Adenxexstirpation dringend zu empfehlen. Diese Empfehlung beruht zum einen darauf, dass das Risiko zukünftig ein invasives Karzinom zu entwickeln mit circa 30 % beziffert wird. Zusätzlich zeigen Untersuchungen, dass nach einer Abrasio mit lediglich atypischer Hyperplasie bereits circa 30 % der Patientinnen ein invasives Karzinom im Hysterektomie-Präparat aufweisen (7) (Evidenzlevel II).

Bei Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch und bei Patientinnen mit einem erhöhten Operationsrisiko ist ein konservatives Vorgehen möglich.

Die Gestagentherapie sollte bei Hyperplasien mit Atypien im Vergleich höher dosiert sein (zum Beispiel Medroxyprogesteronacetat 100 mg/Tag, Megestrolacetat 60 mg/Tag). Möglich ist auch hier die Anwendung eines gestagenhaltigen Intrauterinpessars.

Eine konservative Behandlung setzt jedoch zum einen das Verständnis und die Compliance der Patientin und zum anderen die sorgfältige Überwachung durch den betreuenden Gynäkologen voraus, da sich auch nach initialer Remission unter Gestagentherapie in circa einem Drittel der Fälle Rezidive im Sinne von Atypien bis hin zum invasiven Karzinom entwickeln können (8). Dies beinhaltet eine Kontrolle auf Ansprechen der Therapie mittels Hysteroskopie und Abrasio nach drei bis sechs Monaten.

Invasives Karzinom

Auch beim invasiven Karzinom besteht bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung im Falle eines hoch-differenzierten Karzinoms (Grad 1) ohne Verdacht auf myometriale Invasion die Option eines konservativen Therapieversuchs. Ein „Fertilitäts-erhaltendes“ Management kann bei diesen Patientinnen nach Aufklärung über eine primäre Versagerquote von circa 25 % und einer Rezidivwahrscheinlichkeit von circa 30 % und der dadurch bedingten Notwendigkeit einer engmaschigen Überwachung in Einzelfällen erwogen werden (8). Hinweise auf eine Myometriumsinfiltration sowie eine ovarielle Mitbeteiligung sollten vor Behandlungsbeginn durch einen transvaginalen Ultraschall und/oder eine Magnetresonanztomographie ausgeschlossen werden. Eine vollständige sowohl diagnostische, als auch therapeutische Entleerung des Cavum uteri mittels Hysteroskopie und Abrasio sollte angestrebt werden. Zum zusätzlichen Ausschluss einer extrauterinen Manifestation sollte man eine Laparoskopie erwägen, speziell in Anbetracht einer relativ hohen Inzidenz (bis zu 25 %) von synchronen endometrioiden Ovarialkarzinomen, welche häufig in der Bildgebung schwer zu identifizieren sind (e2).

Medikation der Wahl ist hierbei eine kontinuierliche orale Gestageneinnahme von Megesterolacetat 160 g/Tag beziehungsweise Medroxyprogesteronacetat 200 bis 250 mg/Tag bei einer Behandlungsdauer von mindestens drei Monaten. Anschließend erfolgt die Kontrolle des Befundes mittels transvaginalem Ultraschall, Hysteroskopie und Abrasio. Nach kompletter Remission kann eine Schwangerschaft angestrebt werden, wobei das hierfür vorgegebene Zeitfenster unklar ist. Aufgrund der hohen Rezidivwahrscheinlichkeit nach konservativer Therapie ist einer Patientin nach abgeschlossener Familienplanung die operative Sanierung mittels Hysterektomie zu empfehlen (8) (Evidenzlevel IV).

Operatives Management

Generell stellt gemäß der FIGO ein systematisches operatives Staging, bestehend aus Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation, sowie einer systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie (bis unterhalb der linken Vena renalis) für die meisten Patientinnen die entscheidende Basistherapie dar, anhand derer der Einsatz zusätzlicher adjuvanter Maßnahmen stadienadaptiert vorgenommen werden kann.

Da eine systematische Lymphonodektomie im Stadium pT1a bei einem Grad 1- oder 2-Tumor aufgrund des geringen Risikos eines Lymphknotenbefalls und einer damit verbundenen generell sehr guten Prognose vermutlich keinen oder nur einen marginalen Überlebensvorteil liefert, ist ihre Durchführung in einer solchen Situation nicht indiziert (3) (Evidenzlevel I).

Auch in nicht mehr kurablen fortgeschrittenen Stadien verbessert eine operative Intervention (zum Beispiel Zytoreduktion von großen Tumormassen oder lediglich Hysterektomie zur Blutungskontrolle) die Effektivität diverser palliativer Maßnahmen und ist somit meist mit einem Nutzen (zum Beispiel bessere Schmerzkontrolle) für die Patientin verbunden.

Die laparoskopische Hysterektomie mit Adnexexstirpation einschließlich einer Lymphonodektomie erscheint, wenn sie durch in dieser Technik versierte Operateure erfolgt, ähnlich sicher und effektiv wie ein abdominales Vorgehen (9) (Evidenzlevel I). Bezüglich der post-operativen Morbidität bzw. Rekonvaleszenz ist nach heutiger Datenlage die laparoskopische Operationstechnik dem offen-abdominalen Eingriff überlegen (e3).

Wenn im Rahmen der Abrasio ein seröses oder klarzelliges Karzinom gesichert wurde, sollte zusätzlich eine Omentektomie sowie die Entnahme multipler Peritonealbiopsien (inklusive Zwerchfellkuppeln) in Analogie zur Staging-Operation beim Ovarialkarzinom erfolgen (3) (Evidenzlevel IV). Im Stadium pT2 (Befall des zervikalen Stromas im Abradat) wird eine zusätzliche Resektion der Parametrien im Sinne einer radikalen Hysterektomie nach Wertheim-Meigs/Okabayashi empfohlen (3) (Evidenzlevel II).

Die stadienabhängige operative Therapie ist im eKasten (gif ppt) zusammengefasst.

Lymphonodektomie

Eine der aktuellen Kontroversen bezüglich des operativen Managements bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom dreht sich um die Frage, ob generell die zusätzliche Durchführung einer pelvinen beziehungsweise paraaortalen Lymphonodektomie für die Patientinnen einen klinischen Vorteil beinhaltet, sei es im diagnostischen Sinne zur Adaptation einer eventuellen adjuvanten Behandlung oder aber sogar therapeutisch, wenn die Entfernung von potenziell befallenen Lymphknoten eventuell zu einem verbesserten Überleben führen würde.

Eine große retrospektive multivariate Analyse der amerikanischen SEER-Datenbank (Surveillance, Epidemiology and End Results, National Cancer Institute) ließ vermuten, dass die Durchführung einer Lymphonodektomie zu einem statistisch verlängerten Überleben führt, und zwar sowohl bei Karzinomen in fortgeschrittenen Stadien (5-Jahres-Überleben: Stadium III 74 versus 63 %, Stadium IV 53 versus 27 %), als auch im Stadium I bei geringer Differenzierung (Grad 3) (5-Jahres-Überleben: 90 versus 85 %) (10) (Evidenzlevel II).

Die Analyse des gleichen Datensatzes durch eine andere Arbeitsgruppe ergab zusätzlich, dass die Resektion von mindestens elf Lymphknoten mit einer signifikanten Verbesserung des krankheitsspezifischen und Gesamtüberlebens assoziiert war (11), wies aber auch auf die Problematik einer retrospektiven Datenanalyse hin.

Im vermeintlichen Gegensatz dazu stehen die Ergebnisse zweier jüngst publizierter randomisiert kontrollierter Studien, welche bei Patientinnen in einem vermeintlichen Frühstadium (klinisch FIGO I) keinen signifikanten Überlebensvorteil durch eine Lymphonodektomie nachweisen konnten (12, 13) (Evidenzlevel I).

Bezüglich der Aussagekraft dieser Studien ist allerdings einschränkend anzumerken, dass in beiden Studien im Allgemeinen lediglich eine pelvine (ohne para-aortale) Lymphonodektomie durchgeführt wurde und dass darüber hinaus in der britischen Studie in circa einem Drittel der Fälle lediglich ein Sampling (< 10 Lymphknoten) durchgeführt worden ist (12). Hinzu kommt, dass in beiden Studien zahlreiche Patientinnen mit einem geringen Risiko für einen Lymphknotenbefall eingeschlossen wurden (pT1a, Grad 1 oder 2), bei denen der potenzielle Nutzen der Lymphonodektomie als gering einzustufen ist.

Bezüglich der Wertigkeit einer zusätzlich zur pelvinen auch systematischen paraaortalen Lymphonodektomie bestätigen aktuelle Daten erneut den komplexen Lymphabfluss des Endometriumkarzinoms, so dass bei einem hohen Prozentsatz von Patientinnen mit Lymphknotenmetastasen lediglich die paraaortalen Lymphknoten ohne eine pelvine Lymphknoten-Mitbeteiligung befallen sind (16 bis 29 %) (14).

Des Weiteren zeigen die Ergebnisse einer erst kürzlich publizierten großen retrospektiven Kohortenstudie (SEPAL-Studie), dass bei Patientinnen, welche ein hohes Risiko für einen Lymphknotenbefall hatten (pT1b, Grad 3), durch die Durchführung einer systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie das Risiko zu versterben im Gegensatz zu lediglich einer pelvinen Lymphonodektomie um mehr als 50 % signifikant reduziert wurde (Multivariat HR 0.44; 95-%-Konfidenzintervall 0,30–0,64; p < 0,0001) (absoluter Benefit 5-Jahres-Gesamt-Überleben 10,6 %) (15) (Evidenzlevel II).

Adjuvante Therapie

Strahlentherapie

Der Stellenwert einer stadien- beziehungsweise risikoadaptierten postoperativen adjuvanten Radiotherapie (vaginale Brachytherapie und/oder externe Teletherapie) wurde in der Vergangenheit im Rahmen diverser randomisiert-kontrollierter Studien beziehungsweise Metaanalysen untersucht (1619). Zwar konnte hierbei nachgewiesen werden, dass durch eine Radiotherapie die Rate an lokalen Rezidiven signifikant reduziert werden kann, dies allerdings nicht zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens führt (Evidenzlevel I).

Aufgrund der Toxizität einer externen Teletherapie ist möglicherweise die vaginale Brachytherapie ein sinnvoller Kompromiss. Diesbezüglich konnten die Autoren der PORTEC-2-Studie (randomisiert-kontrolliert adjuvant externe Teletherapie versus vaginale Brachytherapie) zeigen, dass zwischen beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied bezüglich vaginaler Rezidiv-Rate, Auftreten von Fernmetastasen beziehungsweise krankheitsfreiem und Gesamt-Überleben auftrat (20). Wie zu erwarten traten in der Gruppe, welche adjuvant lediglich eine vaginale Brachytherapie erhalten hatte, unerwünschte Nebenwirkungen signifikant seltener auf, woraus schlussendlich eine bessere Lebensqualität resultierte (21) (Evidenzlevel I).

Systemische Therapie

Für eine adjuvante endokrine Therapie mit hochdosierten Gestagenen konnte bislang kein gesicherter Nutzen nachgewiesen werden (22) (Evidenzlevel I).

Im Gegensatz dazu wird die Frage, ob durch die Gabe einer systemischen Chemotherapie (gegebenenfalls zusätzlich zur Radiatio) speziell bei Patientinnen mit einem hohen Rezidiv-Risiko (fortgeschrittenes Stadium beziehungsweise Grad 3) eine Verbesserung bezüglich des Gesamt-Überlebens erzielt werden kann ebenso kontrovers diskutiert.

In einer Studie an Patientinnen mit optimal operiertem Endometriumkarzinom (Tumorrest < 2 cm) der Stadien III und IV (ohne hämatogene Metastasierung) konnte ein Überlebensvorteil durch eine adjuvante Chemotherapie (Adriamycin/Cisplatin) gegenüber einer kompletten Abdomen-Radiatio mit einem Becken- und paraaortalem Boost nachgewiesen werden (5-Jahres-Rezidiv-freies Überleben 50 versus 38 %; Gesamt-Überleben 55 versus 42 %) (23) (Evidenzlevel I). Zusätzlich konnten ähnliche Studien im Vergleich zu einer konventionellen externen Teletherapie zeigen, dass eine adjuvante Chemotherapie mit Cyclophosphamid/Epirubicin/Cisplatin möglicherweise gleich wirksam (24), oder bei retrospektiver Subgruppenanalyse möglicherweise überlegen bezüglich Rezidiv-freiem- als auch Gesamt-Überleben sein könnte (25). Allerdings erlauben diese Studien keine verbindlichen Aussagen, da entweder die Fallzahlen zu klein waren (24) oder aber die Ergebnisse mittels nachträglicher Analysen generiert wurden (25).

Basierend auf den vorliegenden Daten empfiehlt die S2k-Leitlinie der AWMF die in Tabelle 3 (gif ppt) zusammengefasste Darstellung Stadien- beziehungsweise Risikoadaptierter adjuvanter Therapien.

Ausblick

Durch die in den letzten Jahren publizierten randomisiert-kontrollierten Studien sind wichtige Pfeiler der Primärtherapie des Endometriumkarzinoms ins Wanken gekommen: zum einen operativ die Lymphonodektomie sowie zum anderen die adjuvante externe Strahlentherapie. Der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie oder der einer Kombination aus Radio- und Chemotherapie ist in den Stadien I und II bisher nicht durch entsprechende Studien belegt. Speziell im Falle der Karzinome mit hohem Rezidiv-Risiko (zum Beispiel Grad 3, serös beziehungsweise klarzellige Histologie) sind hierbei die Überlebensraten mit dem bisherigen Management als sehr unbefriedigend einzuschätzen. Der Weg zur Optimierung des Managements führt hierbei unweigerlich über wohldurchdachtes Design, suffiziente Finanzierung und die konsequente Durchführung mittels Einschluss möglichst vieler Patientinnen in klinische Studien (prospektiv randomisiert-kontrolliert), welche abschließend eindeutige Aussagen zur Beantwortung der oben skizzierten Fragen beziehungsweise Kontroversen liefern können (e4).

Interessenkonflikt
Prof. Denschlag erhielt Beraterhonorare für Advisory Board KLS Martin, Kostenerstattung von Serag-Wiessner und Essex Pharm sowie Drittmittel von KLS Martin. Prof. Emons erhielt Beraterhonorare für Advisory Board von Pfizer und Astra Zeneca und Kostenerstattungen von Astra Zeneca, Pfizer, Amgen, Sanofi Aventis, Novartis und Aeterna Zentaris. Prof. Ulrich erhielt Kostenerstattungen von Takeda Pharma sowie Vortragshonorare von Ferring.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 6. 2010, revidierte Fassung angenommen: 23. 9. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dominik Denschlag
Chefarzt der Gynäkologie und Geburtshilfe
Hochtaunus-Kliniken Bad Homburg
Urseler Straße 33
61348 Bad Homburg
dominik.denschlag@hochtaunus-kliniken.de

Summary

The Diagnosis and Treatment of Endometrial Cancer:
Progress and Controversies

Background: Endometrial carcinoma is the fourth most frequent type of cancer among women in Germany, with more than 11000 newly diagnosed cases each year. The present lack of clarity about the optimal clinical management of these patients is due in part to inconsistencies in the scientific evidence and in part to recent modifications of the FIGO classification. In this article, the issues requiring clarification are presented and discussed.

Methods: This article is based on a selective review of the pertinent
literature, including evidence-based guidelines and recommendations.

Results and Conclusion: Current scientific evidence does not support the screening of asymptomatic women.

On the other hand, women with postmenopausal and acyclic bleeding should undergo histopathological evaluation, particularly if they have risk factors for endometrial cancer. The current FIGO classification divides endometrial cancer into stages depending on the findings at surgery. On the basis of risk stratification (e.g., by tumor stage and histological differentiation grade), women who are judged to be at high risk (FIGO IB and above, grade 3) should undergo not just hysterectomy and adnexectomy, but also systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy. Risk stratification also determines whether adjuvant radiotherapy should be given. The additional or alternative administration of chemotherapy is a particular consideration for women at high risk, although the pertinent clinical trials to date have yielded conflicting evidence on this point.

Zitierweise
Denschlag D, Ulrich U, Emons G: The diagnosis and treatment of endometrial cancer: progress and controversies. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(35–35): 571–7. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0571

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3411

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKasten unter:
www.aerzteblatt.de/11m571

1.
Robert-Koch-Institut (ed.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (ed.): Krebs in Deutschland 2005/2006. Häufigkeiten und Trends. 7th edition. Berlin 2010.
2.
Robert-Koch-Institut (ed.): Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland. Entwicklung der Prävalenzen zwischen 1990 und 2010. Berlin 2010.
3.
Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. sowie in der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (2008). Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms. In: Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (eds.): Leitlinien zum Zervixkarzinom, zum Endometriumkarzinom und zu den Trophoblasttumoren. München Wien New York; Zuckschwerdt 2008: 73–126.
4.
Furness S, Roberts H, Marjoribanks J, et al.: Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia. Cochrane Database Systematic Reviews 2009, Issue 2. CD000402. MEDLINE
5.
Lacey JV Jr, Sherman ME, Rush BB, et al.: Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28: 788–92. MEDLINE
6.
Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al.: Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998; 280(17): 1510–7. MEDLINE
7.
Suh-Burgmann E, Hung YY, Armstrong MA: Complex atypical endometrial hyperplasia. The risk of unrecognized adenocarcinoma and value of preoperative dilation and curettage. Obstet Gynecol 2009; 114: 523–9. MEDLINE
8.
Chiva L, Lapuente F, González-Cortijo L, et al.: Sparing fertility in young patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2008; 111(2 Suppl): 101–4. Epub 2008 Sep 18. MEDLINE
9.
Palomba S, Falbo A, Mocciaro R, et al.: Laparoscopic treatment for endometrial cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs). Gynecol Oncol 2009; 112: 415–21. MEDLINE
10.
Chan JK, Wu H, Cheung MK, et al.: The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol 2007; 106: 282–8. MEDLINE
11.
Smith DC, Macdonald OK, Lee CM, Gaffney DK: Survival impact of lymph node dissection in endometrial adenocarcinoma: a
surveillance, epidemiology, and end results analysis. Int J Gynecol Cancer 2007; 18: 255–61. MEDLINE
12.
Barton DP, Naik R, Herod J: Efficacy of systemic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC Trial): a randomized study. Int J Gynecol Cancer 2009; 19(8): 1465. MEDLINE
13.
Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, et al.: Systematic pelvic lymphadenectomy vs. lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: a randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100(23): 1707–16. MEDLINE
14.
Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, et al.: Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol 2008; 109(1): 11–8. MEDLINE
15.
Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N: Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet 2010; 375(9721): 1165–72. MEDLINE
16.
Blake P, Swart AM, Orton J, Kitchener H, et al.: Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomized trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 2009; 373(9658): 137–46. MEDLINE
17.
Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al.: A phase III trial of surgery with or without external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92(3): 744–51. MEDLINE
18.
Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al.: Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with
stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial.
PORTEC Study Group (Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma). Lancet 2000; 355(9213): 1404–11. MEDLINE
19.
Kong A, Johnson N, Cornes P, et al.: Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2): CD003916. MEDLINE
20.
Nout RA, Smit VTHBM, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, et al.: Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2010; 375(9717): 816–23. MEDLINE
21.
Nout RA, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, et al.: Quality of life after pelvic radiotherapy or vaginal brachytherapy for endometrial cancer: first results of the randomized PORTEC-2 trial. J Clin Oncol 2009; 27(21): 3547–56. MEDLINE
22.
Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R: Progestagens for endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2): CD001040. MEDLINE
23.
Randall ME, Filiaci VL, Muss H, et al.: Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic
Oncology Group study. J Clin Oncol 2006; 24: 36–44. MEDLINE
24.
Maggi R, Lissoni A, Spina F, et al.: Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Br J Cancer 2006; 95: 266–71. MEDLINE
25.
Susumu N, Sagae S, Udagawa Y, Kuramoto H, Satoh S, Kudo R: Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: a Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2008; 10881: 226–33. MEDLINE
e1.
Kumar S, Sha JP, Bryant S, et al.: Radiation-associated endometrial cancer. Obstet Gynecol 2009; 113: 319–25. MEDLINE
e2.
Rackow BW, Arici A: Endometrial cancer and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 245–52. MEDLINE
e3.
Müller A, Thiel FC, Renner SP, et al.: Hysterectomy—A comparison of approaches. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(20): 353–9. VOLLTEXT
e4.
Emons G: Endometriumkarzinom. Best Practice Onkologie 2010; 5: 24–32.
Gynäkologie und Geburtshilfe, Hochtaunus-Kliniken Bad Homburg:
Prof. Dr. med. Denschlag
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Martin-Luther-Krankenhaus,
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Berlin: Prof. Dr. med. Ulrich
Universitäts-Frauenklinik Göttingen: Prof. Dr. med. Emons
1.Robert-Koch-Institut (ed.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (ed.): Krebs in Deutschland 2005/2006. Häufigkeiten und Trends. 7th edition. Berlin 2010.
2.Robert-Koch-Institut (ed.): Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland. Entwicklung der Prävalenzen zwischen 1990 und 2010. Berlin 2010.
3.Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. sowie in der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (2008). Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms. In: Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (eds.): Leitlinien zum Zervixkarzinom, zum Endometriumkarzinom und zu den Trophoblasttumoren. München Wien New York; Zuckschwerdt 2008: 73–126.
4.Furness S, Roberts H, Marjoribanks J, et al.: Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia. Cochrane Database Systematic Reviews 2009, Issue 2. CD000402. MEDLINE
5.Lacey JV Jr, Sherman ME, Rush BB, et al.: Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28: 788–92. MEDLINE
6.Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al.: Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998; 280(17): 1510–7. MEDLINE
7.Suh-Burgmann E, Hung YY, Armstrong MA: Complex atypical endometrial hyperplasia. The risk of unrecognized adenocarcinoma and value of preoperative dilation and curettage. Obstet Gynecol 2009; 114: 523–9. MEDLINE
8.Chiva L, Lapuente F, González-Cortijo L, et al.: Sparing fertility in young patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2008; 111(2 Suppl): 101–4. Epub 2008 Sep 18. MEDLINE
9.Palomba S, Falbo A, Mocciaro R, et al.: Laparoscopic treatment for endometrial cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs). Gynecol Oncol 2009; 112: 415–21. MEDLINE
10.Chan JK, Wu H, Cheung MK, et al.: The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol 2007; 106: 282–8. MEDLINE
11.Smith DC, Macdonald OK, Lee CM, Gaffney DK: Survival impact of lymph node dissection in endometrial adenocarcinoma: a
surveillance, epidemiology, and end results analysis. Int J Gynecol Cancer 2007; 18: 255–61. MEDLINE
12.Barton DP, Naik R, Herod J: Efficacy of systemic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC Trial): a randomized study. Int J Gynecol Cancer 2009; 19(8): 1465. MEDLINE
13.Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, et al.: Systematic pelvic lymphadenectomy vs. lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: a randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100(23): 1707–16. MEDLINE
14.Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, et al.: Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol 2008; 109(1): 11–8. MEDLINE
15.Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N: Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet 2010; 375(9721): 1165–72. MEDLINE
16.Blake P, Swart AM, Orton J, Kitchener H, et al.: Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomized trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 2009; 373(9658): 137–46. MEDLINE
17.Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al.: A phase III trial of surgery with or without external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92(3): 744–51. MEDLINE
18.Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al.: Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with
stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial.
PORTEC Study Group (Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma). Lancet 2000; 355(9213): 1404–11. MEDLINE
19.Kong A, Johnson N, Cornes P, et al.: Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2): CD003916. MEDLINE
20.Nout RA, Smit VTHBM, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, et al.: Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2010; 375(9717): 816–23. MEDLINE
21.Nout RA, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, et al.: Quality of life after pelvic radiotherapy or vaginal brachytherapy for endometrial cancer: first results of the randomized PORTEC-2 trial. J Clin Oncol 2009; 27(21): 3547–56. MEDLINE
22.Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R: Progestagens for endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2): CD001040. MEDLINE
23.Randall ME, Filiaci VL, Muss H, et al.: Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic
Oncology Group study. J Clin Oncol 2006; 24: 36–44. MEDLINE
24.Maggi R, Lissoni A, Spina F, et al.: Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Br J Cancer 2006; 95: 266–71. MEDLINE
25.Susumu N, Sagae S, Udagawa Y, Kuramoto H, Satoh S, Kudo R: Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: a Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2008; 10881: 226–33. MEDLINE
e1.Kumar S, Sha JP, Bryant S, et al.: Radiation-associated endometrial cancer. Obstet Gynecol 2009; 113: 319–25. MEDLINE
e2.Rackow BW, Arici A: Endometrial cancer and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 245–52. MEDLINE
e3.Müller A, Thiel FC, Renner SP, et al.: Hysterectomy—A comparison of approaches. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(20): 353–9. VOLLTEXT
e4.Emons G: Endometriumkarzinom. Best Practice Onkologie 2010; 5: 24–32.

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