ArchivDeutsches Ärzteblatt14/1996Portosystemische Shunt-Chirurgie wegen Ösophagusvarizenblutung

MEDIZIN: Aktuell

Portosystemische Shunt-Chirurgie wegen Ösophagusvarizenblutung

Dtsch Arztebl 1996; 93(14): A-893 / B-745 / C-697

Hirner, Andreas; Wolff, Martin

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LNSLNS Die Blutungskontrolle bei akuter Varizenblutung durch portale Hypertension läßt sich heute in etwa 90 Prozent durch endoskopische Verfahren erzielen. Zur Rezidivblutungsprophylaxe stehen vasoaktive Pharmaka, Dauersklerosierung, intrahepatischer Stent-Shunt (TIPS), chirurgische Shunts und als einzige kausale Therapie die Lebertransplantation zur Verfügung. Sorgfältige Evaluation von Hämodynamik, Stadium der Lebererkrankung und Risikoprofil ist die Basis der Selektion für ein individuelles Therapieverfahren.


Die Varizenblutung ist Ausdruck der portalen Hypertension und damit eine der wichtigsten Komplikationen der Leberzirrhose. Die Blutungsquellen sind in absteigender Häufigkeit Ösophagusvarizen, subkardiale Magenvarizen (auch Fundusvarizen genannt) und die Gastropathia hypertensiva als Ausdruck des venösen Staus. Prospektive Studien haben gezeigt, daß etwa 30 Prozent der Patienten mit Varizen irgendwann im Verlauf ihrer Erkrankung bluten. Trotz intensivmedizinischer Fortschritte und der Einführung neuer Therapieverfahren bleibt die Mortalität der akuten Blutung mit 22 bis 84 Prozent hoch (35). Das therapeutische Spektrum bei der akuten Blutung umfaßt medikamentöse, endoskopische und (semi-)invasive Maßnahmen. Der Einsatz, einer Sengstaken-Blakemore- oder Linton-Sonde zur Ballontamponade ist nur noch selten erforderlich. Neuerdings bringt die Kombination von Akutsklerosierung und Einsatz von druck- und flußsenkenden Medikamenten (insbesondere Vasopressinanaloga und Somatostatin) Blutstillungsraten von 80 bis 95 Prozent (42). Ohne weitere Therapie wäre jedoch eine hohe Rezidivblutungsrate zu erwarten: in der ersten Woche von etwa 30 und im ersten Jahr von etwa 65 Prozent.
Zur Vermeidung späterer Rezidivblutungen hat sich in den letzten 20 Jahren die Dauersklerosierung etabliert, neuerdings alternativ die Gummibandligatur. Häufig wird diese Lokalmaßnahme kombiniert mit der Dauerapplikation vasoaktiver Substanzen (vor allem Propanolol). In den letzten fünf Jahren ist als neues Verfahren der transjuguläre, intrahepatische portosystemische Stent-Shunt (TIPS) hinzugekommen (6, 20, 33, 36). Der TIPS entspricht hämodynamisch einer portokavalen Seit-zu-Seit-Anastomose.
Die guten Ergebnisse der medikamentösen und endoskopischen Therapie und die Möglichkeit des TIPS führen zu der Frage, ob ein operatives Verfahren zur Therapie der Varizenblutung überhaupt noch notwendig und ethisch vertretbar sei.
Nicht zu übersehen sind bei der Dauersklerosierung allerdings viele Detailprobleme wie Dysphagie, Ösophagusstenose, Entwicklung von Fundusvarizen und in etwa 30 Prozent dennoch Rezidivblutungen. Bei der Medikamenteneinnahme sind es die Probleme der Unverträglichkeit und damit der Compliance. Es verwundert deshalb nicht, daß der TIPS als einmalige Maßnahme auf eine zunehmende Akzeptanz stößt. Das überzeugende Prinzip der Dekompression ist aus der Shuntchirurgie übernommen. Er bedingt bei guter Lage eine komplette Dekompression des Pfortaderhochdrucks, oft allerdings um den Preis eines Sistierens der intrahepatischen Pfortaderperfusion (Abbildung 1). Vorteile des TIPS im Vergleich mit chirurgisch angelegten Shunts sind die verminderte Invasivität und geringere Beeinträchtigung bezüglich einer späteren Lebertransplantation (1, 19, 25). Je nach Shuntfluß und Leberfunktion ist ähnlich wie bei den chirurgischen Shunts mit einer Enzephalopathie unterschiedlicher Ausprägung in etwa 25 Prozent zu rechnen (36). Der Hauptnachteil des TIPS ist die hohe Rate an Stentstenosen und -verschlüssen von etwa 48 (36) über 80 (20) bis 84 Prozent (33) nach einem Jahr, was einerseits eine Reblutungsrate von etwa 20 Prozent nach einem Jahr bedingt, andererseits engmaschige Kontrollen und wiederholte Revisionen mit Ballondilatationen, Thrombolysen und zusätzlichen Stents erfordert. Das Problem der Stentokklusion ist bei Child-A-Patienten wesentlich stärker ausgeprägt als bei Child-C-Patienten (33). Die methodenbedingte Letalität bei TIPS beträgt immerhin bis 6,3 Prozent (33). Zur Beurteilung der Sicherheit, Effizienz und der Langzeitergebnisse im Vergleich zu den operativen Shunts fehlen bisher prospektive kontrollierte Studien.
Das Ziel der chirurgischen Therapie der Ösophagusvarizenblutung ist die sichere Blutstillung beziehungsweise die Verhütung von Rezidivblutungen (10, 19, 35). Dieses kann entweder durch Senkung des Pfortaderhochdruckes (portosystemische Shunt-Operation) oder durch Unterbrechung der Kollateralen aus dem Pfortaderstromgebiet in die Ösophagusvarizen erfolgen (Sperroperation). Die aus Sicht der Autoren nur bei der Thrombose des Pfortadersystems notwendigen Sperroperationen werden im folgenden nicht abgehandelt. Der Vorteil der portosystemischen Shunt-Operation ist die einmalige therapeutische Maßnahme bei sicherer Drucksenkung in den Varizen und dadurch der Wegfall der Angst des Patienten vor weiteren Blutungen und vor weiteren interventionellen Maßnahmen wegen Blutung. Eine Verlängerung der Überlebenszeit bei fortschreitender Lebererkrankung kann die Shuntchirurgie ebensowenig wie die anderen palliativen Verfahren bieten.
Nach Lebertransplantation sind die Fünf-Jahres-Überlebensraten bei Patienten im Stadium Child B und C mit portaler Hypertension und einer Anamnese mit blutenden Ösophagusvarizen mit etwa 70 Prozent zwar sehr gut (15), die Lebertransplantation kann jedoch insbesondere unter dem Gesichtspunkt des Organspendermangels und oft vorhandener Kontraindikationen nicht als Verfahren zur Behandlung der Ösophagusvarizenblutung bei Child-A- und guten Child-B-Patienten angesehen werden (17). Bei blutenden Child-C-Patienten sollte jedoch stets an eine Transplantation gedacht werden.


Shuntformen


Komplette portosystemische Shunts
Der klassische komplette Shunt (Grafik 1a) ist die portokavale End-zu-Seit-Anastomose (PCA). Hinsichtlich der Thromboserate (maximal fünf Prozent) ist sie die sicherste Anastomose. Dies bedeutet eine ebenso geringe Rezidivblutungsrate. Im Gegensatz zu allen anderen Shuntformen ist der operativ-technische Aufwand am geringsten, die Operationszeit in aller Regel nicht länger als eine Stunde. Sie ist für eine Vielzahl von Chirurgen gut standardisierbar und daher auch als Notoperation geeignet (10, 14, 23, 27).
Die PCA entzieht der Leber das gesamte Pfortaderblut. Jedoch hat sich bei Zirrhose der portale Perfusionsanteil auf durchschnittlich nur noch 30 Prozent vermindert (beim Lebergesunden 66 Prozent) bei arterieller Kompensation und meist deutlich erhöhtem Herzzeitvolumen. Bei acht bis 30 Prozent der Zirrhosepatienten besteht sogar ein stagnierender beziehungsweise retrograder Pfortaderfluß (3, 8, 9). Bei guter Leberfunktion (Child A und B) wird die Abtrennung der Pfortader und deren Anastomosierung mit der Vena cava fast immer gut toleriert und bedingt nur eine geringe Erhöhung der in etwa einem Drittel der blutenden Patienten schon präoperativ bestehenden portosystemischen Enzephalopathie (postoperativ bis 40 Prozent).
Die portokavale Seit-zu-Seit-Anastomose (Grafik 1b) ist vor allem bei vorbestehendem Aszites indiziert. Bei jenen Patienten, die zuvor noch eine prograd-portale Perfusion hatten, kommt es allerdings zu einer Stromumkehr im zentralen Pfortaderanteil. Beim Budd-Chiari-Syndrom bleibt der retrogradportale Ausfluß aus der Leber erhalten. Aus den siebziger Jahren liegen drei Studien (18, 24, 32) zum Vergleich der End-zu-Seit- und Seit-zu-Seit-Anastomose vor. Zusammenfassend ergibt sich für den Seit-zu-Seit-Shunt eine schlechtere Fünf- Jahres-Überlebensrate und eine höhere Enzephalopathierate. Ursache ist wahrscheinlich eine Verminderung der sinusoidalen Perfusion durch sich öffnende arterioportale Anastomosen mit konsekutivem hepatofugalen Blutfluß im zentralen Pfortaderanteil.
Der splenorenale laterolaterale Shunt (Cooley) wird vor allem bei Kindern mit Pfortaderthrombose angelegt. Der zentrale splenorenale Shunt (Linton) hat heute keine Bedeutung mehr wegen höchster Thromboserate (etwa 50 Prozent) und der Grundsätzlichkeit des Milzverlustes.


Inkomplette portosystemische Shunts
Inkomplette Shunts wurden entwickelt, um durch partielle Umleitung des Pfortaderblutes einerseits eine portale Restperfusion aufrechtzuerhalten, andererseits den Pfortaderdruck doch soweit zu senken, daß Varizenblutungen ausbleiben. Der mesokavale Interpositionsshunt nach Drapanas, auch H-Shunt genannt (Grafik 1c), wird heute mit einer ringverstärkten PTFE-Prothese von acht bis zehn Millimeter Durchmesser angelegt. Die Thromboserate liegt unter zehn Prozent (28). Dieser Shunt ist auch die Methode der Wahl beim prähepatischen Block (Pfortader- und Milzvenenthrombose) mit und ohne Leberzirrhose. Eine Modifikation stellt der von Sarfeh propagierte englumige portokavale H-Shunt dar, für den in einer randomisierten Studie eine signifikant geringere Enzephalopathierate gefunden wurde (37).


Selektive portosystemische Shunts
Der bekannteste und am häufigsten durchgeführte selektive Shunt ist die distale splenorenale Anastomose (Grafik 1d) nach Warren. Pathophysiologisches Ziel des Warren-Shunts ist die Dekompression und Dekonnektion der Pfortaderzuflüsse des linken Oberbauchs bei Aufrechterhaltung der Pfortaderperfusion und des Pfortaderhochdruckes. Die Thromboserate liegt zwischen 10 und 30 Prozent, die Enzephalopathierate ist mit etwa 23 Prozent relativ niedrig. Wenn gleichzeitig die V. coronaria ventriculi unterbunden und der distale Magen skelettiert wird (Abbildung 2), kann bei den meisten Patienten zunächst ein antegrader Pfortaderfluß aufrechterhalten werden (Abbildung 3). Leider kommt es nach einem Jahr je nach Autor in bis zu 70 Prozent der Fälle doch zu einer Flußumkehr in der Pfortader. Insofern ist der hämodynamische Vorteil des WarrenShunts zeitlich meistens limitiert (12, 21).
Als die beiden wichtigsten Shunts haben sich bei uns als kompletter Shunt die portovakale End-zu-SeitAnastomose und als inkompletter beziehungsweise selektiver Shunt der Warren-Shunt herauskristallisiert. In sechs randomisierten Studien zum Vergleich kompletter versus inkompletter Shunts (6, 7, 11, 22, 26, 30) ließ sich zusammengefaßt kein signifikanter Unterschied bezüglich Fünf-Jahres-Überlebensrate oder Auftreten einer Enzephalopathie finden. Die Rezidivblutungsrate war jedoch bei den kompletten Shunts in vier der Studien signifikant niedriger.


Zeitpunkt der Shuntchirurgie
Wie bei der Sklerosierung können auch bei der Shuntchirurgie drei Zeitpunkte ihres Einsatzes unterschieden werden: als Primärprophylaxe zur Vermeidung einer Erstblutung, als Primärtherapie in der Blutung (notfallmäßige und frühe Operation) und als Sekundärprophylaxe zur Vermeidung einer Rezidivblutung (elektive Operation).


Primärprophylaxe
Ende der sechziger Jahre wurden in den USA vier randomisierte Studien durchgeführt (4, 16, 31), bei denen die konservative Therapie gegen eine portokavale Anastomose verglichen wurde. Insbesondere die nach Shunt wesentlich schlechteren Fünf-Jahres-Überlebensraten (durchschnittlich 43 gegen 57 Prozent), aber auch die höheren Enzephalopathieraten (durchschnittlich 45 gegen 29 Prozent) sind die Begründung für die weltweite Ablehnung der prophylaktischen Shuntchirurgie. Diese signifikanten Nachteile werden nicht aufgehoben durch die nach Shunt geringere Blutungsrate (durchschnittlich 8 gegen 28 Prozent).


Primärtherapie
Heute ist in der Blutung die Sklerosierung aufgrund der Einfachheit, Verfügbarkeit und beinahe fehlender Risiken zu favorisieren. Nur selten ist ein Notshunt indiziert: bei konservativ nicht zu stillender Blutung, bei schon vorsklerosiertem Ösophagus, bei nicht sklerosierbarer Fundusvarizenblutung oder bei der früheren Rezidivblutung (10, 23, 27, 35). Allerdings zeigt die Cello-Studie (2) bei Child-C-Patienten, daß eine Sofortoperation ohne initiale Sklerosierung keine schlechtere, aber auch keine bessere Überlebensrate erbringt als die ausschließliche Sklerosierung. Die Krankenhausletalität des beim Notshunt negativ selektionierten Patientenkollektivs liegt bei durchschnittlich 30 bis 50 Prozent. Erste Angaben für den in der anhaltenden Blutung durchgeführten TIPS zeigen eine ähnlich hohe Krankenhausletalität.


Sekundärprophylaxe
In fünf randomisierten Studien aus der zweiten Hälfte der achtziger Jahre (Tabelle 1) wurde ein Shunt gegen Langzeitsklerosierung verglichen (13, 29, 34, 38, 41). Meist wurde ein Warren-Shunt durchgeführt, bei Planas (29) eine portokavale End-zu-Seit-Anastomose. Die Langzeitergebnisse sprechen nur bei Henderson (13) gegen das Shunt-Vorgehen, bei den anderen vier Autoren sind die Überlebensraten gleich, die Rezidivblutungsraten bei den operierten Patienten wesentlich günstiger, dafür jedoch das Problem der portosystemischen Enzephalopathie etwas stärker. Für die Untergruppe der Nicht-Alkoholiker ist die Überlebensrate nach Shunt in zwei Studien signifikant höher (39). Die entscheidende Crux dieser fünf Studien ist, daß in der konsekutiven Reihe von über 1 200 Patienten knapp 900 Patienten als nicht studiengeeignet unberücksichtigt blieben. Ob dies der Realität eines Krankenkollektives entspricht, ist zu bezweifeln. Zusammenfassend sprechen die Ergebnisse aufgrund der Einmaligkeit des therapeutischen Vorgehens eher für als gegen einen operativen Shunt, zumindest in den Child-Stadien-A und (gutes) -B.


Indikation und Kontraindikation
Das Hauptproblem der Shuntchirurgie ist, Selektionskriterien der richtigen Patienten für den geeigneten Shunt zum optimalen Zeitpunkt zu finden. Eine einheitliche Definition, wann eine nichtoperative Therapie bei Blutung als erfolglos angesehen werden soll, gibt es nicht. Zwei Definitionen sind die fehlende Blutungskontrolle über 48 Stunden (23) oder Rezidivblutung nach zwei Sklerotherapie-Sitzungen (40). Prinzipiell müssen Patienten, die ein hohes Rezidivblutungsrisiko haben oder deren Blutung konservativ nicht zu kontrollieren ist, rechtzeitig einem dekomprimierenden Verfahren zugeführt werden, bevor aufgrund der Kreislaufinstabilität oder frührezidivierender Blutungen eine Dekompensation der Leberfunktion eintritt. Der wichtigste prognostische Parameter für die Kliniksletalität unabhängig von dem gewählten Shunttyp bleibt das Child-Stadium (Tabelle 2, Grafik 2).
Kriterien für die Wahl des adäquaten Shunttyps sind die präoperative Leberfunktion, die Leberhämodynamik (dabei besonders die anteilmäßige Pfortaderperfusion), der Zeitpunkt und die Dringlichkeit im Verhältnis zum Ausmaß der Blutung und die persönliche Erfahrung des Operateurs. Im Mittelpunkt der klinischen Diagnostik steht deshalb die präoperative Erkennung der Pfortaderperfusion mittels farbkodierter Duplexsonographie, Lebersequenzszintigraphie und indirekter Splenoportographie sowie die Bestimmung des Child-Stadiums. Im Child-Stadium C sollte bei entsprechender Dringlichkeit möglichst ein inkompletter oder selektiver Shunt angelegt werden. Ein kaum zu lösendes Dilemma bleibt, daß gerade die Patienten mit schlechter Leberfunktion sowohl die höchste Rate an nichtoperativen Therapieversagern als auch das höchste operative Risiko haben. Die Indikationskategorien sind im Textkasten zusammengefaßt.


Eigenes Vorgehen
Ein Flußschema für das Therapiekonzept bei Ösophagusvarizenblutung an der Chirurgischen Universitätsklinik Bonn ist in Grafik 3 angegeben. Die früher strikt angewandte Trennung zwischen Not-, Früh- und Intervalloperation wird heute nicht mehr zwingend vorgenommen. Wenn nach entsprechender Evaluation die Entscheidung zur Operation gefallen ist, sollte diese auch möglichst bald durchgeführt werden. Tabelle 3 zeigt die wesentlichen klinischen Daten unserer Patienten mit portokavaler End-zu-Seit-Anastomose und mit Warren-Shunt. Wichtig für eine erfolgreiche Therapie ist eine engmaschige Langzeit-Betreuung des Patienten nach der Operation in einer speziellen Nachsorgesprechstunde:
1 regelmäßige klinische und laborchemische Untersuchungen zur Prüfung der Leberfunktion und frühzeitigen Erfassung einer Enzephalopathie;
1 Enzephalopathieprophylaxe mit Eiweißrestriktion (50 bis 60 g/ Tag) und Lactulose;
1 bei nur leichten bakteriellen Infekten (auch bei aufwendiger Zahnbehandlung) großzügige Verordnung von Antibiotika;
1 duplexsonographische und gegebenenfalls magnetresonanzangiographische Überprüfung der Shuntdurchgängigkeit und die endoskopische Kontrolle der Ösophagusvarizen;
1 Zurückhaltung in der Verordnung von Diuretika: Leichte periphere Ödeme sollten genauso wie ein leichter Aszites toleriert werden;
1 Bahnung einer psychosozialen Betreuung bei Alkoholproblemen: Bei Orloffs 94 Child-C-Patienten, die notfallmäßig eine PCA erhielten, verbesserten sich postoperativ vor allem durch Alkoholabstinenz 73 Prozent in ein Stadium B und 21 Prozent in ein Stadium A (27);
1 Screening bezüglich eines hepatozellulären Karzinoms (Sonographie und Bestimmung des alphaFetoproteins im Serum).
Unter diesen Prämissen können gute Langzeitergebnisse erreicht werden: 57 Prozent unserer Patienten sind wieder arbeitsfähig, 80 Prozent machen Urlaubsreisen und 88 Prozent sind mit dem Zustand zufrieden. 15 Prozent unserer postoperativen Patienten haben eine meist passagere Enzephalopathie, und 29 Prozent entwickeln eine Leberinsuffizienz als Ausdruck der Grunderkrankung "Zirrhose" und nicht als Folge der portosystemischen Anastomose.


Schlußbemerkungen
Es besteht die grundsätzliche Berechtigung zu einem operativ dekomprimierenden Verfahren aufgrund der vorliegenden Daten zur Shuntchirurgie und aufgrund der persönlichen Erfahrung. Bei hoher portaler Restperfusion ist ein inkompletter oder selektiver Shunt zu favorisieren, wenngleich hierfür beweisende Daten fehlen. Solange der TIPS nicht den Beweis erbracht hat, daß er hinsichtlich der verschiedenen Zielkriterien wie Methodenmorbidität und -letalität, Interventionshäufigkeit, Enzephalopathierate und Patientencompliance besser ist, ist bei vielen Patienten der operative Shunt gerechtfertigt. Dies gilt insbesondere für Patienten mit guter Leberfunktion und hohem Rezidivblutungsrisiko, die eine sichere und dauerhafte Varizendekompression benötigen. Für eine differenzierte Therapieentscheidung spielt neben einem standardisierten Behandlungskonzept die Erfahrung mit einer ausreichend großen Zahl dieser meist multimorbiden Patienten und Verfügbarkeit der unterschiedlichen Therapieverfahren eine wichtige Rolle. Nach primärer Stabilisierung sollten daher die Patienten in entsprechend ausgerüsteten Kliniken konzentriert werden.


PS: Nach Fertigstellung dieses Artikels erschien 1995 in Hepatology (22: 1591–1597; M. L. Shiffman et. al.) die Zusammenfassung einer amerikanischen Konsensus-Konferenz zur Differentialindikation des TIPS versus Shuntoperation. Hierin empfiehlt die American Association for the
Study of Liver Diseases, daß bei Child-A-Patienten der Shuntoperation gegenüber dem TIPS der Vorzug gegeben werden sollte.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-893–898
[Heft 14]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Andreas Hirner
Klinik und Poliklinik für Chirurgie der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn

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