ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1998Evidence based Medicine: Unsinn eliminieren

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Evidence based Medicine: Unsinn eliminieren

Dtsch Arztebl 1998; 95(15): A-862 / B-734 / C-694

Stein, Rosemarie

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LNSLNS "Forum für Klinik und Forschung" in Berlin: Handlungsanleitungen und Qualitätsprüfkriterien für die Praxis
Das haben wir schon immer so gemacht." - "Das haben wir noch nie so gemacht." - "Wo kommen wir da hin?" Diese Sätze werden den ehemals preußischen Beamten in den Mund gelegt. In Berlin veranstalteten die Ärztekammer Berlin und die Bundes­ärzte­kammer Mitte März ein "Forum für Klinik und Forschung" über ein Thema, das zur Zeit lebhaft diskutiert wird: "Evidence based Medicine", abgekürzt (genau wie der Einheitliche Bewertungsmaßstab) "EBM". Korrekterweise muß man beim englischen Begriff bleiben, der die wissenschaftlich fundierte, auf möglichst gute klinische Studien gestützte Patientenversorgung meint. Im Deutschen heißt "Evidenz" das unmittelbar Ersichtliche - genau das Gegenteil des englischen "evidence" = Nachweis. Hingewiesen sei auf den Beitrag "Evidence Based Medicine" im Deutschen Ärzteblatt, Heft 6/1998, von Dr. med. Günther Jonitz (et al.), Vizepräsident der Ärztekammer Berlin und Initiator dieses Kongresses.
"Das haben wir schon immer so gemacht"
Ward da nur "eine neue Sau durchs Dorf getrieben"? So schwäbisch-drastisch charakterisierte Professor Dr. med. Friedrich-Wilhelm Kolkmann, Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg und Experte im Vorstand der Bundes­ärzte­kammer für Fragen der Qualitätssicherung, die Ablehnung derer, die "EBM" nur für eine mit viel Wortgeklingel propagierte neue Mode halten. In der Tat: Zumindest glaubt doch der Arzt, ohnehin zu tun, was in Berlin gefordert wurde. Formuliert wurde es von Professor David L. Sackett, Centre for Evidence based Medicine, Oxford, dem Pionier des EBM-Konzepts: Der Arzt soll den Patienten nach dem Stand der am besten gesicherten medizinischen Erkenntnisse behandeln, und zwar so, daß er sie in seine klinische Expertise integriert. Maß aller Dinge ist der Nutzen für den Patienten, dessen Erwartungen und individuelle Wertvorstellungen unbedingt zu berücksichtigen sind.
"Das haben wir noch nie so gemacht"
Auf die Defizite in der Patientenversorgung wurde deutlich hingewiesen: Von dem, was da geschieht, sei erstens ohnehin nur 20 bis 30 Prozent wissenschaftlich wirklich gesichert, sagte Professor Dr. med. Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundes­ärzte­kammer, Köln. Demnach wäre der größte Teil der praktizierten Medizin nicht auf einwandfreie Studien gestützt, sondern auf Meinungen, Schulen, Autoritäten und die eigene Erfahrung. (Ein Bonmot aus Berlin: "Erfahrung ist das, was man zwanzig Jahre lang falsch gemacht hat.")
Selbst das "Nachweis-Basierte" kommt erst mit großer Verspätung oder gar nicht beim Arzt und damit beim Patienten an. Als Beispiele diskutierte man unter anderem die Überdiagnostik und Übertherapie in Kardiologie und Onkologie (Krebsnachsorge!), aber auch die Unterversorgung bestimmter Patientengruppen (wie zum Beispiel Diabetiker).
Es wird zudem häufig auf Surrogat-Ergebnisse wie Laborparameter ausgewichen, da doch das einzig Relevante das Endergebnis einer Intervention ist: ihr Effekt auf Lebenserwartung oder "Lebensqualität" des Patienten. Die Finalität oder Zielorientierung sei typisch für die EBM-Bewegung, sagte der Lübecker Sozialmediziner Professor Dr. phil. Dr. med. Hans-Heinrich Raspe (während des Kongresses zum Sprecher eines zu knüpfenden Netzes aller EBM-Interessierten gewählt). Die Wirksamkeit einer Intervention genüge nicht, sie müsse vielmehr auch kritisch auf ihre Zweckmäßigkeit für den individuellen Patienten geprüft werden, auch aus dessen eigener Sicht.
Der Arzt ist mit dem Auffinden und kritischen Sichten der Unzahl neuer Informationen (jährlich zwei Millionen Beiträge in schätzungsweise 10 000 Zeitschriften) überfordert. Mit herkömmlichen Methoden lasse sich die "Spreu vom Weizen" nicht mehr trennen, meinte Fuchs. Auch sei kritisches Lesen deutschen Ärzten im Studium nicht vermittelt worden, weshalb die meisten auf die kommerziell beherrschten Blätter angewiesen seien, bemerkte Professor Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz, Medizinische Hochschule Hannover.
Abhilfe will die "Cochrane Collaboration" schaffen. Sie erarbeitet und verbreitet systematische Übersichtsartikel (reviews) der besten Studien. (Seit kurzem gibt es auch ein "Deutsches Cochrane-Zentrum" am Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik der Universität Freiburg.) Das kann dem Arzt - und auch dem mündigen Patienten - Entscheidungshilfe geben. "Wo kommen wir da hin?"
Im Idealfall käme man mit "EBM" zu mehr Rationalität und weniger Autoritätsgläubigkeit. "Rationales Wissen ist nicht alles, aber ohne rationales Wissen ist alles nichts", meinte Jonitz. Fuchs warnte vor Überschätzung, Mißbrauch als Marketing-Instrument und unkritischer Anwendung von Evidence based
Medicine als Allheilmittel fürs Gesundheitswesen. Kolkmann verwies auf die damit verbundene Gefahr einer Regression zurück zu einseitiger Organmedizin, wenn nur noch eine Medizin der harten Daten gelten soll. Als Reaktion auf solchen obsoleten Scientismus wäre ein verstärktes Wuchern der ohnehin mächtig ins Kraut schießenden irrationalen Paramedizin zu befürchten. Sie wird ohnehin schon von der Politik privilegiert.
In Berlin wurde die Möglichkeit diskutiert, die neuen, EBM-gerecht strengen Kriterien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen zur Überprüfung neuer und bereits angewandter Verfahren auf Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit könnten sich kontraproduktiv auswirken. Denn geprüft werden soll zwar nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis, aber "in der jeweiligen Therapierichtung". Diese "Binnen-Anerkennung" aber dürfte viel leichter zu erlangen sein als die Anerkennung nach international gültigen Maßstäben.
In ihrem Fazit stimmten die meisten Referenten weitgehend überein. "EBM" sei keine Heilslehre, bringe aber einen Motivationsschub und könne als "Institutionalisierung von Skepsis" betrachtet werden, meinte Raspe. Der Wuppertaler Internist Professor Dr. med. Johannes Köbberling glaubt, daß der "Autismus der Ärzte" (im Sinne Eugen Bleulers) durch das neue Konzept reduziert wird. Stimme aus dem Plenum: "Am wesentlichsten ist doch: Was kann Evidence based Medicine an Unsinn eliminieren?" Rosemarie Stein
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