ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1998Krankenhäuser: Verstärkter Expansionsdrang

POLITIK: Aktuell

Krankenhäuser: Verstärkter Expansionsdrang

Dtsch Arztebl 1998; 95(15): A-864 / B-736 / C-696

Clade, Harald

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LNSLNS Die Deutsche Krankenhausgesellschaft will Krankenhäuser zu "integrierten Dienstleistungszentren" erweitern, die auch für die fachärztliche Versorgung zuständig sein sollen.
Die rund 2 250 Krankenhäuser in West- und Ostdeutschland sind es leid, ständig als Hauptkostentreiber im Gesundheitswesen an den Pranger gestellt zu werden. Ihrer Meinung nach haben auch die Krankenhäuser längst ihren Beitrag zur Selbstbeschränkung und zur Kostenzügelung erbracht. Tatsächlich liegen die Krankenhäuser im letzten Jahr erstmals im Limit der einnahmenorientierten Ausgabenentwicklung der Krankenkassen. Dies gilt für die Gesamtentwicklung (+ 2,4 Prozent). Die Krankenhäuser in den neuen Bundesländern liegen mit 3,8 Prozent über der durchschnittlichen Ausgabensteigerungsrate der meisten anderen Leistungssektoren.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) als Bundesverband der Krankenhausträger beruft sich in ihrem aktualisierten "Grundsatzpapier zur Weiterentwicklung im Gesundheitswesen" auf Aussagen sowohl des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (vom November 1997) als auch auf die Worte von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer vor dem letzten Deutschen Krankenhaustag, die den Krankenhausträgern übereinstimmend die inzwischen deutlich gewordenen Sparanstrengungen bestätigt haben - wiewohl sie ihnen keinen Freibrief ausstellen, erneut "in die vollen" zu gehen. Das aktualisierte Grundsatzprogramm der DKG ist eher eine Verteidigung des Status quo als eine zukunftsweisende Reformperspektive. Zu sehr werden altbekannte Positionen repetiert und Expansionsgelüste deutlich.
Immer dann, wenn der Markt enger wird und die Stationärpatienten in den zum Teil überdimensionierten Krankenhäusern ausbleiben, will die Lobby der Krankenhausträger auch in den ambulanten fachärztlichen Versorgungssektor vorstoßen. So auch ein aktuelles Papier der Deutschen Krankenhausgesellschaft (von März 1998).
Die Krankenhauswirtschaft wird als eine innovative, fortschrittliche und dienstleistungsorientierte Wachstumsbranche bezeichnet, von der positive Beschäftigungsimpulse ausgehen. In der Tat: Die 2 250 Krankenhäuser beschäftigen rund 1,1 Millionen zum Teil hochqualifizierte Mitarbeiter (von insgesamt rund vier Millionen direkt oder indirekt im Gesundheitswesen Beschäftigen). Der Umsatz der bundesdeutschen Krankenhäuser lag im vergangenen Jahr bei rund 106 Milliarden DM, gut ein Drittel der Gesamtausgaben der Gesetzlichen und privaten Kran­ken­ver­siche­rung (1997).
Gegen Mittelentzug
Die Krankenhäuser wehren sich, daß ihnen nach drei Jahren der Ausgabendeckelung und wegen des bis 1999 geltenden Beitragsentlastungsgesetzes erneut Mittel entzogen werden. Dann müßten sie noch mehr Personal abbauen, als dies bereits heute der Fall ist. Sie verweisen darauf, daß das Krankenhaus ein besonders personalkostenintensiver Dienstleistungsbetrieb ist, dessen Betriebskosten mehr als zwei Drittel aller über die Pflegesätze, Sonderentgelte und Fallpauschalen zu finanzierenden Kosten beanspruchen.
Die DKG befürwortet zwar einen intensivierten Leistungs- und Qualitätswettbewerb, sie scheut aber einen offensiven Wettbewerb mit allen Chancen und Risiken, zumal die Krankenkassen darauf drängen, auch im stationären Sektor das "Einkaufsmodell pur" zu exerzieren. Wegen der unveränderten gesundheitspolitischen Großwetterlage ist es den Krankenhausträgern offenbar lieber, den Schutzschild der Länder und der Aufsichtsbehörden beizubehalten und deren (schon lange reduzierten) öffentlichen Finanzierungsanteil für die Investitionskosten einzufordern. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft fordert unmißverständlich: Die Letztverantwortung der Länder für die Krankenhausplanung und die Rechtsaufsicht müssen unverändert bleiben. Der Sicherstellungsauftrag der kommunalen Gebietskörperschaften sei eine "der tragenden Säulen, auf der die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Krankenhausleistungen ruht", so der DKG-Hauptgeschäftsführer Jörg Robbers, Düsseldorf, bei der Vorstellung des Programms in Bonn. Die Abschaffung des Sicherstellungsauftrages und eine Verschiebung der Planungskompetenzen und Verhandlungsbefugnisse einseitig zugunsten der Krankenkassen wäre nach Ansicht der DKG "ein tiefgreifender Systemwechsel". Dieser würde Wege bereiten, das Gesundheitswesen und dessen Finanzierung zu entsolidarisieren und einer Privatisierung des Krankheitsrisikos Vorschub zu leisten. Die Krankenhausträger appellieren an den Gesetzgeber, in der kommenden Legislaturperiode die strikte Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung zu überwinden. Eine bessere Verzahnung und eine gestufte Krankenversorgung seien eine wesentliche Voraussetzung für mehr Sparsamkeit, Effizienz und eine Qualitätsverbesserung. Dringend müßten systembedingte Reibungsverluste beseitigt werden - vor allem auch die sektorenorientierte Zuteilung der finanziellen Mittel.
Für Teilmonistik
Eine Umstellung des geltenden dualen Finanzierungssystems auf reine Monistik lehnt die DKG aus pragmatischen und finanziellen Gründen ab. Allerdings befürworten die Klinikträger eine Flexibilisierung in Richtung einer teilmonistischen Finanzierung und einer Verschiebung der Finanzierungslasten von den Ländern auf die Kostenträger (Krankenkassen und andere). Auch künftig müßten langfristige Anlagegüter über die Länderetats voll finanziert werden. Damit ist die Planungs- und Aufsichtskompetenz der Länder gekoppelt ("Goldener Zügel"). Hingegen sollten kurz- und mittelfristige Anlagegüter künftig über die Pflegesätze finanziert werden.
Es sei zielführend und stärke die Selbstverwaltungskompetenzen, wenn die mehr leistungsbezogenen Entgeltsysteme (Fallpauschalen, Sonderentgelte, Abteilungspflegesätze) über die Selbstverwaltung unabhängig vom Verordnungsgeber aktualisiert werden. Allerdings sei eine wissenschaftliche Begleitforschung und Evaluierung unabdingbar (wie in der Bundespflegesatzverordnung bereits vorgesehen). Die Krankenhausgesellschaft befürwortet "individuelle" Vergütungselemente, um die örtlichen Besonderheiten der Krankenhausversorgung besser widerspiegeln zu können. Dagegen wird ein Richtpreissystem, wie es im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium diskutiert wird, abgelehnt. Hierbei soll der Preis in erster Linie der Wertmesser des Wettbewerbs um die Mengen sein. Eine flächendeckende, bedarfsorientierte Krankenhausbedarfsplanung würde dadurch unterminiert. Die Krankenhäuser wollen sich künftig auch im ambulanten Sektor betätigen. Obwohl die DKG einräumt, daß die Krankenhäuser lediglich die letzte Interventionsstufe in der Behandlungskette sind, wollen sie andererseits zur "zentralen Vermittlung- und Koordinationsinstanz" avancieren. Sie wollen nicht nur wie bisher vollstationäre klinische Leistungen erbringen, sondern auch die Tageschirurgie übernehmen, kurz-, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie ambulante Behandlungsmaßnahmen im Krankenhaus offenbar über das vom Gesetz eingeräumte Maß hinaus erbringen. Auch die Erbringung der Pflegeleistungen und der rehabilitativen Leistungen (Anschlußrehabilitation) sollten besser mit dem Kliniksektor und den anderen Leistungsträgern abgestimmt und koordiniert werden. Dabei wird allerdings außer acht gelassen, daß die Krankenhäuser bisher der kostenträchtigste Leistungssektor im Gesundheitswesen waren und über Personalengpässe klagten.
Krankenhaus: Zentrales Ambulatorium?
Das Krankenhaus als integrierendes und dominierendes Dienstleistungszentrum sollte - ohne Rücksicht auf die Kostenwirkungen - mittelfristig spezielle Indikationen der ambulanten fachärztlichen Behandlung mit übernehmen. Beispielsweise könnten Krebspatienten oder AIDS-Kranke komplett im Krankenhaus versorgt werden, so die Wunschvorstellungen der DKG. Dadurch würden sie nicht länger "Grenzgänger" zwischen Arztpraxen und Krankenhaus mit allen daraus resultierenden Belastungen. Langfristig sollten die Krankenhäuser einen generellen Zulassungsanspruch erhalten, um ambulante fachärztliche Leistungen nach Überweisung durch den Vertragsarzt erbringen zu können. Dadurch würde die Doppelgleisigkeit in der fachärztlichen und in der hochspezialisierten Medizin weitgehend beseitigt werden, hofft die DKG. Dr. Harald Clade
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