ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1998Gegen Staats- und Körperschaftszwang: Ärzte und Patienten als Kunden des Gesundheitswesens

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Gegen Staats- und Körperschaftszwang: Ärzte und Patienten als Kunden des Gesundheitswesens

Baier, Horst

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LNSLNS Das Gesundheitssystem steckt im Dilemma zwischen Verknappung der Finanzen und Ausweitung des Leistungsangebots. Die Zukunft gehört der berufs- und betriebsrechtlichen Freiheit zu neuen Organisationsund Leistungsformen.
Das Dilemma des Sozialstaates ist heute, daß einerseits die Staatsverschuldung abgebaut und die Verwaltung verschlankt werden soll. Andererseits ist aber die Medizin- und Pharmaforschung durch industriepolitische und finanzwirtschaftliche Maßnahmen zu fördern, die Wirtschaftskraft und Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen zu stützen, die Wohlfahrt und Wohlbefindlichkeit der Bürger zu steigern. Da der Staat jedoch bei den sozialen Sicherungssystemen traditionellen Modellen folgt, löst er das Dilemma nicht. Er gerät vielmehr unter den Druck der Folgen seiner Fehlsteuerungen wie der Wirkungen der Marktkräfte.
Der Staat, interpretiert als Sozialstaat, betreibt seit 20 Jahren die Rationalisierung des Gesundheitswesens mit der Normierungskraft seiner Gesetze, mit der Regulierungsmacht seiner Sozial- und Gesundheitsverwaltung - einschließlich seiner parastaatlichen Exekutivorgane in Gestalt der Körperschaften der Kassenärzte und Krankenkassen. Unter dem Diktat der Maastricht-Kriterien ist der Staat gehalten, hier die Staatsverschuldung abzubauen und dort Qualitätsverbesserungen zur Wohlfahrtssteigerung zu fördern. Finanzwirtschaftlich ist seine Lösung gegenwärtig, den Konsum über die Mehrwertsteuer abzuschöpfen und die einkommensstärkeren Mittelschichten zu belasten, vorneweg die freien Berufe. Steuerlich entlastet werden dagegen die einkommensschwächeren Sozialschichten - zur Erhaltung des sozialen Friedens, und die Unternehmen - zur Stärkung ihrer europäischen und globalen Wettbewerbsfähigkeit.
Gleichwohl wird er dem Dilemma seiner Wirtschafts- und Technikabhängigkeit nicht entkommen, das ihn in die Leistungskontrolle und Ausgabenminderung der immer teureren Gesundheitsgüter hineintreibt und ihn zur Qualitätssteigerung der immer besseren Gesundheitsangebote antreibt. Die Folge ist faktisch eine zunehmende Rationierung der Leistungen auf legislativem, administrativem und nicht zuletzt massenmedialem Weg. Sie soll das Wachstum des Sozialbudgets bremsen und es doch offenhalten für den Finanzbedarf des medizinischen Fortschritts.
Zwang zur Rationalisierung und Rationierung
Die Körperschaften des Gesundheitswesens versuchen das Dilemma zwischen der Verknappung der Finanzmittel und der Ausweitung des Leistungsangebots durch Qualitätssicherung und -management zu lösen. Durch gesetzliche Vorschriften und Verwaltungsauflagen beschränkt der Staat jedoch hier die Einnahmen der Krankenkassen und begrenzt dort ihre Leistungsaufgaben. Bei den Vertragsärzten löst er Kontrollsanktionen und damit Bürokratisierungsschübe aus. Sie führen nicht zur geforderten ständigen Qualitätsverbesserung, sondern führten zunächst zum Preisverfall medizinischer Leistungen und führen heute zu Qualitätsverringerungen (zumindest in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung). So kippt die Rationalisierung in die Rationierung - als Folge des Staatsversagens und der "Körperschaftsstarre" inmitten des medizin-wissenschaftlichen und medizintechnischen Fortschritts.
Die Körperschaften des Gesundheitswesens haben - auf der einen Seite - unter dem Rationalisierungszwang das Wirtschaftlichkeitsgebot gezwungenermaßen zur obersten Maxime gemacht. Die gesetzlichen Krankenkassen benutzen als parastaatliche Behörden ihre Organisationsgewalt gegenüber ihren Partnern im ambulanten und stationären Leistungssektor, um die Leistungen zu rationalisieren und die Ausgaben zu rationieren - zumal ihre Einnahmen unter dem Druck der Wirtschaftsverbände und durch die staatliche Gesetzgebung selbst gedrosselt werden. Und doch geraten sie, genau wie der Staat, in das Dilemma zwischen Verknappung der Finanzmittel und medizinisch-technischem Fortschritt in Diagnostik und Therapie, in Prävention und Rehabilitation und damit auch neuen Leistungsangeboten. Die Kassen versuchen, diesen Widerspruch durch die Verbindung von Rationierung der Ausgaben und Qualitätsverbesserung der Leistungen im Zuge von Qualitätssicherungsprogrammen zu lösen. Die Frage bleibt aber, ob sie hierfür die geeignete Organisationsform und das nötige flexible Management haben. Was heute als Marketing bei den Krankenkassen bezeichnet wird, ist erst der Anfang einer neuen Beweglichkeit durch Wettbewerb mit einem nutzen-kosten-optimierten, qualitätsvollen Leistungsangebot für die Versicherten.
Bei den Körperschaften der Vertragsärzte hat sich - auf der anderen Seite - die ursprünglich die Selbstverwaltung stärkende Gesamtvergütung der Versorgung zu einem politischen Steuerungsinstrument verwandelt. Die Honorarverteilung steht vielerorts unter dem Diktat einer Ideologie der Vorrangigkeit der Primärversorgung mitsamt der Verdrängung der freiberuflichen Fachärzte. Die nächste Stufe des gesundheitsideologischen Dirigismus ist gegenwärtig die Umdrehung des Honorarverteilungsmaßstabes in ein finanzielles Rationierungsinstrument, das die Preise medizinischer Leistungen verfallen und ihre Qualität sinken läßt. Gleich, ob die globalen oder arztgruppenbezogenen Budgetierungen zu arztindividuellen oder zu patientenbezogenen Pauschalierungen zusammenschrumpfen - ein solches Buchhalterideal, das heute die Kassenärztlichen Vereinigungen weitgehend beherrscht, bringt jedenfalls keine bessere "Fortschritts"medizin. Ergebnis ist statt dessen eine entgeltbilligere, mengensortierte, aber verwaltungsteurere "Bedarfs"medizin. Der Korporatismus im Gesundheitswesen führt immer tiefer in eine sozialistische Zentralverwaltungs- und Bedarfsdeckungswirtschaft - paradox inmitten eines liberalisierten Binnenmarkts der Europäischen Union.
Bedarfsberechnete Inanspruchnehmer
Bisher war vom Staat und von den Körperschaften der Krankenkassen und der Kassenärzte die Rede, nicht jedoch von den Nachfragern und Anbietern von medizinischen Leistungen. Wir haben uns angewöhnt, von Systemen der sozialen Sicherung zu sprechen mit ihren Zwangsklientelen der Sozialversicherten sowie mit ihren verbands- und kammerorganisierten Leistungsanbietern, hier den zwangskorporierten Kassenärzten. Dabei übersehen wir allzuleicht, daß diese Sozialleistungsorganisation des Verbände- und Körperschaftsstaates im Kern und in der Wirkung marktfeindlich ist. Nicht der Kassenversicherte als "Kunde", als freier Konsument mit individuellen Nachfragebedürfnissen, ist der Orientierungspunkt, sondern der bedarfsberechnete Inanspruchnehmer des Sozialbudgets. Nicht der Kassenarzt als "Kunde" seiner genossenschaftlichen Dienstleistungsorganisation Kassenärztliche Vereinigung ist der Ausgangspunkt, sondern der budgetorientierte Verteilungsagent der KV-Honorarmasse.
Widerspruch zwischen Rationierung und Qualitätssteigerung
Die Versichertenklientele sind der Motor, der den Sozialstaat und seine Verbände in den Widerspruch zwischen Rationierung aus Finanzknappheit und Qualitätssteigerung durch Fortschritts- und Erwartungsspiralen treibt. Der Wertewandel hat die Bürger ergriffen und neue Erwartungen und Bedürfnisse geschaffen. Der vielbesprochene Hedonismus der wert- und sozialgewandelten Gesellschaft ist selbst widersprüchlich: genußfreudige Selbstverwirklichung hier und risikoängstliche Sozialsicherheit dort. Der Sozialversicherte ist längst mit seinen individuellen Erwartungen und Bedürfnissen auf den Markt der Gesundheitsgüter hinausgetreten. Real bleibt er aber noch unter der Kuratel der Körperschaften.
Neue Chance für den freien Arztberuf
Ist also auf der Seite des Kassenpatienten eine Entwicklung von der Sozialisierung der Krankheit zur Reprivatisierung der Gesundheit im Zeichen neuer Individualität und Pluralität der Lebensführung zu verzeichnen, so finden wir auf der Seite des Kassenarztes eine Reprofessionalisierung. Seine genossenschaftliche Kollektivierung durch den Leipziger Verband, später durch die öffentlich-rechtlichen Kassenärztlichen Vereinigungen, war notwendig: erstens wegen der Verbandsparität gegenüber den mächtigen Krankenkassen, zweitens zwecks Sicherstellung des Versorgungsauftrages, drittens zur Finanzierung des medizinischen und technischen Fortschritts. Die Folgen sind heute hinderlich. Kollektivverträge verführen zur Kostendämpfung und führen nicht zur Nutzenoptimierung im Sinne einer Qualitätsverbesserung. Der Sicherstellungsauftrag ist auf die Herstellung gleicher Lebensverhältnisse mittels ausreichender und zweckmäßiger Versorgung gerichtet, weshalb dieser den individualisierten Lebenslagen und pluralisierten Lebensstilen mitsamt der je persönlichen Risikoprofile und -bewältigungen nicht mehr gerecht wird.
Individualisierung und Pluralisierung der Kundenwünsche
Aus den Kassenhaushalten läßt sich der medizinische Fortschritt nicht mehr bezahlen. Zahlreiche neue Methoden und Verfahren würden das Budget der Kassen sprengen und die Honorarbudgets der KVen aushöhlen, zumal unter dem Spardiktat des Staates. Der Weg jedoch der Industrialisierung, nämlich immer mehr und billigere Massengüter zu erzeugen und zu vertreiben, ist einem Dienstleistungs- und Kommunikationsberuf wie dem ärztlichen versperrt. Verstärkt wird dies durch die Individualisierung und Pluralisierung der Kundenwünsche.
Einem solchen Trend in der Konsumentennachfrage, auch nach Gesundheitsleistungen, kommt die Institution des freien Berufes ideal entgegen. Ihr stabiler Kern, vorneweg bei den Ärzten, ist die von Personen erbrachte und auf Personen bezogene Dienstleistung; die Dynamik ständiger und nachhaltiger Qualitätsverbesserung läuft über die Faktoren Wissen, Leistung, Mitteilung und Qualitätsstandard. Alle vier Faktoren erfordern die weiterlaufende fachliche Spezialisierung, die technische und organisatorische Rationalisierung, Kommunikation und Kooperation mit seinen "Kunden" und Kollegen, schließlich eine standardisierte Qualitätsauswertung. Es ist deshalb widersinnig, gerade die Ärztinnen und Ärzte, ob in freier Praxis oder in der Klinik, unter ein Spardiktat mit Leistungsrationierung und Preisverfall zu setzen, davon die Primärversorgung profitieren und dafür die Allgemeinmedizin expandieren zu lassen. Dies ist nur aus einer Perspektive möglich, die Medizin versteht als Bedarfsdeckung national festgeschriebener Bedürfnisse, als eine Art Buchhaltung der Volksgesundheit - und nicht als dynamischen Markt mit Angebot und Nachfrage von Leistungen gemäß dem medizinisch-technischen Fortschritt.
Die Zukunft der Ärzteschaft liegt nicht in der Abwehr von neuen Organisations-, Kooperations- und Kommunikationsformen, womöglich mit Beharren auf die überkommene Ein-Mann-Praxis. Die Zukunft gehört der berufs- und betriebsrechtlichen Freiheit zu neuen Organisations- und Leistungsformen, etwa in fachübergreifender Gemeinschaftspraxis oder Vernetzung mit der stationären Versorgung. Das Partnerschaftsgesellschaftsgesetz hat den freien Berufen hier eine neue Beweglichkeit gegeben. Aber vergessen wir nicht den ersten Qualitätsfaktor eines freiberuflichen Arztes: nämlich Aus-, Weiter- und Fortbildung, Wissens- und Erfahrungskompetenz für eine persönlich nachgefragte und persönlich erbrachte Dienstleistung.
Chancen durch die Nachfrage nach erstklassiger Medizin
Die Zeit der gesetzlichen Zwangsversicherung für alle Erkrankungsrisiken ist vorbei. Angesagt ist die Privatisierung der Kran­ken­ver­siche­rung - bei steuer- oder umlagefinanziertem, nachhaltigem Sozialschutz im subsidiären Notfall. Hierin liegt die Chance für freiberufliche Ärzte und freie Ärzteverbände - auf einem zukünftigen Gesundheitsmarkt, der durch die Nachfrage ihrer "Kunden" nach erstklassiger Medizin bestimmt wird.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-876-878
[Heft 15]


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Horst Baier
Universität Konstanz
Sozialwissenschaftliche Fakultät
Lehrstuhl für Soziologie
Postfach 55 60 78457 Konstanz

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