ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1998Schmerztherapie an der Wirbelsäule: Ist die CT-gesteuerte Injektion notwendig?

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Schmerztherapie an der Wirbelsäule: Ist die CT-gesteuerte Injektion notwendig?

Krämer, Jürgen

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Spinalnervenanalgesien, peridurale Injektionen und Wirbelgelenksinfiltrationen sind fester Bestandteil der Schmerztherapie an der Wirbelsäule. Durch wiederholte lokale Injektionen schmerzstillender und entzündungshemmender Mittel an den Schmerzausgangspunkt im Bewegungssegment ist es möglich, den Circulus vitiosus Schmerz/Fehlhaltung/Schmerz zu durchbrechen (3). Voraussetzung ist die exakte Diagnose der Primärstörung durch neurologische und manualmedizinisch segmentale Untersuchung. Ist der vermutliche Schmerzausgangspunkt gefunden, liegt es nahe, diesen durch Infiltration mit einem Lokalanästhetikum zunächst aus diagnostischen Gründen als sogenannte probatorische Injektion auszuschalten und im weiteren Verlauf durch wiederholte Infiltrationen, unter Umständen unter Zusatz von Steroiden zu therapieren (1). In Frage kommen Infiltrationen betroffener Nervenwurzeln innerhalb des Wirbelkanals als perineurale/epidurale Injektion, im Foramen intervertebrale als Spinalnervenanalgesie und als Infiltration der Wirbelgelenke als sogenannte Facetteninfiltration. Bei der orthopädischen Schmerztherapie ist es üblich, diese Injektionen anhand palpatorisch-anatomischer Orientierungspunkte (sogenannte landmarks) durchzuführen. Kenntnisse und Techniken werden während der Weiterbildung und in speziellen Kursen vermittelt. In besonderen Fällen, wie beispielsweise bei Deformierungen, Adipositas und im Trainingsprogramm während der Weiterbildung können wirbelsäulennahe Injektionen auch unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden. Eine besondere Sicherheit für die Lage der Punktionskanüle bietet das CT. Deswegen erfreuen sich in letzter Zeit CT-gesteuerte wirbelsäulennahe Injektionen zunehmender Beliebtheit. Es wird zwar immer wieder darauf hingewiesen, daß die resultierende Strahlenbelastung aufgrund der Dünnschnitttechnik sowie der extrem hohen Auflösung moderner CT-Geräte bei geringer KV-Zahl akzeptabel sei. Bei wiederholter therapeutischer Lokalanästhesie summieren sich jedoch Strahlenbelastung und Kosten. Allein aus diesen beiden Gründen ist die routinemäßige Anwendung der CT-Steuerung bei wirbelsäulennahen Injektionen zur Schmerztherapie abzulehnen. Die Alternative, das heißt, lokale Injektionen am Bewegungssegment aufgrund palpatorischanatomischer Orientierungspunkte mit geringen Dosen und Konzentrationen eines Lokalanästhetikums, gegebenenfalls mit Steroiden, stellt nach wie vor den Standard dieser Behandlungsmethode dar. Die Qualitätskontrolle dieses Vorgehens ist durch die postinjektionelle Schmerzreduktion gegeben.
Indikationen für CT-gesteuerte Injektionen
Eine Indikation für CT-gesteuerte wirbelsäulennahe Injektionen ergibt sich lediglich bei Deformitäten und erheblichem Weichteilmantel (Adipositas) mit erschwerter Palpation. Auch bei der Applikation neurotoxischer Medikamente sollte man auf ein bildgebendes Verfahren nicht verzichten. Dies gilt in erster Linie für die intradiskale Injektion zur Chemonukleolyse sowie für die Denervierung der Wirbelgelenkskapsel mit 96prozentigem Alkohol oder ähnlichem. Wissenschaftliche Studien haben allerdings ergeben, daß die Denervierung der lumbalen Wirbelgelenke langfristig ineffektiv ist (2).
Es ist bedauerlich, daß die ärztliche Kunst der Orientierung durch genaues Palpieren immer mehr verlorengeht und durch Technik ersetzt wird. Da sich diese Entwicklung offensichtlich nicht aufhalten läßt, sollte man aber wenigstens darauf achten, daß der Patient, beispielsweise durch vermehrte Strahlenbelastung, keinen Schaden erleidet. Perspektiven ergeben sich in der lokalen Injektionsbehandlung an der Wirbelsäule mit amagnetischen Nadeln im offenen MRT. Die ersten Schritte sind vielversprechend. Allerdings stehen hier zur Zeit noch erhebliche Kosten einer routinemäßigen Anwendung entgegen.


Literatur
1. Castro W, Akkerveeken P: Der diagnostische Wert der selektiven lumbalen Nervenwurzelblockade. Zeitschrift für Orthopädie 1991; 129: 374-379.
2. Jerosch J, Castro W: Langzeitergebnisse nach perkutaner lumbaler Facettenkoagulation. Zeitschrift für Orthopädie 1993; 131: 241.
3. Krämer J: Orthopädische Schmerztherapie. Dt Ärztebl 1996; 93: A-1961-1965 [Heft 30].
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Jürger Krämer
Orthopädische Universitätsklinik
St.-Josef-Hospital
Gudrunstraße 56
44791 Bochum

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote