MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Einnässen beim Kind

Urinary Incontinence in Children

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(37): 613-20; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0613

Schultz-Lampel, Daniela; Steuber, Christian; Hoyer, Peter F.; Bachmann, Christian J.; Marschall-Kehrel, Daniela; Bachmann, Hannsjörg

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Hintergrund: Bei Kindern und Jugendlichen ist Einnässen (Harninkontinenz) das häufigste urologische Symptom. Die Lebensqualität von Kind und Eltern kann dadurch stark belastet werden. Nicht immer eindeutig ist die diagnostische Abgrenzung von physiologischen und nicht physiologischen Formen des Einnässens.

Methode: Selektive Literaturübersicht (auf Basis einer PubMed-Suche) und interdisziplinärer Expertenkonsens.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Nächtliches Einnässen (Enuresis) wird durch verschiedene Ursachen ausgelöst. Hauptfaktoren bei der monosymptomatischen Enuresis nocturna (MEN) sind eine Aufwachstörung bei fehlender oder gestörter Wahrnehmung der vollen Blase im Schlaf und ein Ungleichgewicht zwischen Blasenkapazität und nächtlicher Urinproduktion; bei der nicht monosymptomatischen Enuresis nocturna (Non-MEN) steht die Blasendysfunktion im Vordergrund. Einnässen tagsüber ist in der Regel ebenfalls Ausdruck einer Blasendysfunktion. Die nicht invasive Basisdiagnostik erlaubt in den meisten Fällen die diagnostische Differenzierung zwischen den verschiedenen Störungsbildern. Eine weiterführende/spezielle Diagnostik ist bei Verdacht auf organische Ursachen oder bei Therapieresistenz indiziert. Therapiebasis ist die Urotherapie (Oberbegriff für die Anwendung nicht pharmakologischer und nicht chirurgischer Verfahren). Gegebenenfalls ist medikamentöse Unterstützung erforderlich. Kinder und Erwachsene sind im Hinblick auf die zugrundeliegenden Krankheitsentitäten und das diagnostische und therapeutische Vorgehen nicht vergleichbar. Die für Kinder mit Einnässen notwendigen Strategien folgen einer anderen Hierarchie. Diese sind von den möglichen Ansprechpartnern – zumeist Kinderärzte, Hausärzte, aber auch Kindernephrologen, Urologen, Kinderchirurgen sowie Kinder- und Jugendpsychiater – unbedingt zu berücksichtigen.

LNSLNS

Das Einnässen im Kindesalter ist ein multi- und interdisziplinäres Problem, das häufig eine langwierige Belastung für das Kind und die Familie darstellt.

Methode

Die Übersichtsarbeit entstand in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Urologen, Pädiatern sowie Kinder- und Jugendpsychiatern. Sie stützt sich auf eine selektive Literaturrecherche in PubMed, Konsensuspapiere der ICCS (International Children´s Continence Society) (14), die Leitlinie der European Association of Urology (e1) und die S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (5) sowie das Manual der Konsensusgruppe Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (KgKS) (6).

Ausgehend von Definitionen verschiedener Formen des Einnässens werden Leitlinien für ein gestuftes diagnostisches Vorgehen dargestellt sowie indikationsspezifische evidenzbasierte therapeutische Interventionen erläutert.

Definitionen

Das Symptom des unwillkürlichen Urinverlusts wird als Harninkontinenz (Einnässen) bezeichnet. Für die nächtliche Harninkontinenz wird synonym der Begriff Enuresis oder Enuresis nocturna verwendet (Grafik gif ppt). Bis zum vollendeten 5. Lebensjahr wird Einnässen als physiologisch angesehen.

Grundlage einer erfolgreichen Therapie ist die Abgrenzung des rein nächtlichen Einnässens (monosymptomatische Enuresis nocturna; MEN) von einem nächtlichen Einnässen mit zusätzlichen Tagessymptomen (nicht monosymptomatische Enuresis nocturna; Non-MEN) und dem isolierten Einnässen am Tag (meist kombiniert mit anderen Symptomen der Blasendysfunktion) (Kasten 1 gif ppt).

Im Jahr 2006 hat die ICCS Definitionen zur Harninkontinenz im Kindesalter veröffentlicht (1), die mittlerweile auch in Deutschland gebräuchlich sind (Grafik und eGrafik gif ppt). Non-MEN und isoliertes Einnässen am Tag werden in Deutschland noch häufig unter dem Begriff kindliche Harninkontinenz zusammengefasst. Primäre Enuresis wird ein von Geburt an bestehendes nächtliches Einnässen genannt, sekundäre Enuresis beschreibt neuerliches Einnässen nach einer mindestens sechsmonatigen trockenen Phase.

Ursachen der Harninkontinenz sind meist funktionelle Störungen, selten anatomische oder neurologische Grunderkrankungen.

Prävalenz

Im 3. bis 6. Lebensjahr entwickelt sich eine stabile Blasenkontrolle – zunächst tagsüber, später auch nachts (e2). Mit sieben Jahren nässen nachts noch 10 %, tagsüber 2 bis 9 % der Kinder ein (7, e3). Die Spontanremissionsrate liegt bei circa 15 % pro Jahr (8, e4). Von den Betroffenen nimmt lediglich etwa ein Drittel die Hilfe des Gesundheitswesens in Anspruch – ein deutlicher Hinweis auf eine interfamiliär höchst unterschiedliche Bewertung der Symptomatik (e5).

Ätiologie und Pathophysiologie

Einnässen ist eine heterogene Entität, die multifaktoriell bedingt und durch Komorbiditäten beeinflusst ist (Grafik, eKasten gif ppt).

Physiologische Harninkontinenz

Dieser Begriff verdeutlicht, dass Harninkontinenz ein Symptom ist, das in den ersten Lebensjahren als normal und erst nach dem vollendeten 5. Lebensjahr als krankheitswertig gilt (e2). Die Bandbreite der normalen Kontinenzentwicklung ist jedoch so groß, dass davon auszugehen ist, dass viele Kinder auch jenseits des vollendeten 5. Lebensjahres noch „physiologischerweise“ einnässen („Spätentwickler“). Bei ihnen sind die klinischen und apparativen Befunde normal.

Nicht physiologische Formen der Harninkontinenz

Man unterscheidet organische und nicht organische (oder funktionelle) Formen (Grafik).

Nicht organische Harninkontinenz

Hierzu zählen alle Formen des Einnässens ohne strukturelles anatomisches oder neurologisches Defizit (1). Sie werden auch unter dem (uneinheitlich definierten) Begriff „funktionelle Harninkontinenz“ subsummiert (Grafik , eKasten).

Organische Harninkontinenz

Diese Inkontinenzform ist selten. Vor allem bei Therapieresistenz muss gezielt hiernach gesucht werden. Das ständige Herausträufeln kleiner Urinmengen am Tag und in der Nacht ist typisch für Mädchen mit Nierendoppelanlage und ektoper Mündung des Harnleiters. Auch Fehlbildungen der Harnröhre können Ursache einer organischen Harninkontinenz (Grafik) sein.

Polyurische Nierenerkrankungen (zum Beispiel Tubulopathien, chronische Niereninsuffizienz, Diabetes insipidus) können sich ebenfalls durch Einnässen manifestieren. Typischerweise werden diese Kinder nachts durch ihr ausgeprägtes Trinkbedürfnis wach.

Neurogene Erkrankungen: Bei angeborenen (zum Beispiel Myelomeningozele/Spina bifida) oder erworbenen tumorösen oder entzündlichen Krankheiten des Nervensystems ist häufig die Blaseninnervation involviert. Okkulte dysraphische Störungen (zum Beispiel Spina bifida occulta, Tethered Cord-Syndrom, Sakralagenesie) bleiben oft lange unerkannt. Das klinische Bild einer neurogenen Blase hängt vom Läsionsniveau ab und ist heterogen (zum Beispiel pathologische Restharnbildung, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Harninkontinenz, fehlende Harndrangwahrnehmung, abnorme Uroflowmetrie, wandverdickte und trabekulierte Blase). Beim seltenen „Syndrom der nicht neurogenen neurogenen Blase“ (Hinman-Syndrom) bestehen Symptome wie bei einer neurogenen Blase, ohne dass eine neurologische Läsion nachweisbar ist.

Störungsbilder der nicht organischen Harninkontinenz

Monosymptomatische Enuresis (MEN)

Die Ursachen der MEN sind nicht vollständig geklärt. Wahrscheinlich spielt eine Kombination aus Entwicklungsverzögerungen der zentralnervösen Blasenkontrolle und der Regulation der Urinproduktion die entscheidende Rolle (2) (eKasten).

Nicht monosymptomatische Enuresis nocturna und Blasendysfunktion mit isoliertem Einnässen am Tag

Diese Formen werden nach der Tagessymptomatik in klinische Subgruppen unterteilt: überaktive Blase, dyskoordinierte Miktion und Miktionsaufschub (Grafik).

Überaktive Blase

Pathophysiologische Leitvorstellung ist, dass die Steuerung der Blasenkontrolle noch nicht ausgereift ist, so dass die ungehemmte Blase des Kleinkindes fortbesteht. In der European Bladder Dysfunction Study (EBDS) konnte keine Korrelation zwischen klinischer Drangsymptomatik und zystomanometrischer Detrusorüberaktivität nachgewiesen werden (9). Überaktive Blase des Kindes und überaktive Blase des Erwachsenen sind pathophysiologisch wahrscheinlich nicht identisch. Leitsymptom der überaktiven Blase ist der imperative Harndrang. Durch gezieltes Dursten und häufige Toilettengänge bleiben viele Kinder tagsüber kontinent; erst bei Wegfall dieser Kontrollmechanismen, zum Beispiel im Schlaf, kommt es zum Einnässen.

Dyskoordinierte Miktion

Charakteristisch für die dyskoordinierte Miktion ist eine Beckenbodenanspannung während der Miktion mit hieraus resultierender Blasenentleerungsstörung (9). Meist liegt ein erlerntes Fehlverhalten vor (zum Beispiel durch eine falsche Sitzhaltung, nach schmerzhafter Miktion bei Harnwegsinfekten/Lichen sclerosus). Leitsymptome sind abgeschwächter Harnstrahl und Stakkatomiktion. Oft finden sich parallel Harnwegsinfektionen und Darmentleerungsstörung.

Miktionsaufschub

Einnässen kann auch als Folge eines gewohnheitsmäßigen Aufschubs des Wasserlassens auftreten mit Haltemanövern als klinischem Leitsymptom (e3). Da ein Aufschub der Miktion auch bei gesunden Kindern vorkommt, ist nicht klar definiert, ab welcher Ausprägung Krankheitswert besteht. Im Extremfall kann sich eine „underactive bladder“ (früher: „lazy bladder syndrome“, Blasenhypo-/atonie) entwickeln. Dabei schwindet zunächst das Blasenfüllungsgefühl und dann, infolge chronischer Überdehnung, die Kontraktionskraft der Blasenmuskulatur. Die diagnostische Zuordnung zu einer der oben genannten drei Subgruppen (Grafik) ist häufig nicht eindeutig, denn die Leitsymptome basieren auf subjektiven Angaben, es gibt Überlappungen zwischen den Entitäten und die Symptomatik kann sich im Zeitverlauf ändern. Empfohlen wird , die anhand von Protokollen (eAbbildung 1a gif ppt und b gif ppt) objektivierbaren Parameter deskriptiv zu dokumentieren (Kasten 4 gif ppt) (1).

Komorbiditäten bei funktioneller Harninkontinenz

Störungen der Stuhlentleerung

Stuhlinkontinenz mit oder ohne Obstipation gehört zu den häufigen Begleitproblemen bei Non-MEN/isoliertem Einnässen tagsüber (10, e11). Dies betrifft circa ein Drittel der Kinder (e12). Die kausalen Verknüpfungen sind nicht eindeutig definiert (11).

Rezidivierende Harnwegsinfektionen

Sie sind Hinweise auf das Vorliegen einer Blasendysfunktion und verlaufen meist afebril. Bei febrilen Harnwegsinfekten ist eine weiterführende kindernephrologische/-urologische Betreuung indiziert (Blasenentleerungsstörung, Reflux).

Kinder- und jugendpsychiatrische Komorbiditäten

Bis zu 40 % aller Kinder mit Einnässen zeigen klinisch relevante Verhaltensstörungen (zum Beispiel Störungen des Sozialverhaltens, ADHS, Ängste, depressive Störungen) (12). Diese können als Folge des Einnässens auftreten und persistieren (e13). Sie können aber auch dem Einnässen vorausgehen (zum Beispiel sekundäre Enuresis nach Schulwechsel, Scheidung, Umzug) (e3). Möglicherweise existieren gemeinsame neurobiologische Faktoren, zum Beispiel bei der Assoziation von Enuresis und ADHS (e14). Psychiatrische Komorbiditäten liegen häufiger bei tagsüber einnässenden Kindern und bei sekundärem Einnässen vor. Bei Kindern mit primärer MEN sind sie nicht häufiger als in der Normalbevölkerung (circa 10 bis 20 %). Am häufigsten kommen sie bei Kindern mit Miktionsaufschub vor (circa 40 bis 50 %) (12).

Schlafstörungen (zum Beispiel Schlafapnoe-Syndrom, Parasomnien) (1, e15) sowie Entwicklungsstörungen (zum Beispiel Sprachentwicklungsstörung, umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen) (e16) sind weitere relevante Komorbiditäten.

Die Lebensqualität von Kindern mit Einnässen ist vergleichbar mit anderen chronischen Krankheiten wie Asthma bronchiale oder Diabetes mellitus (13).

Diagnostik

Basisdiagnostik

Ziel der Diagnostik ist der Ausschluss organischer Erkrankungen, die Zuordnung zu einer der Formen der nicht organischen Harninkontinenz und die Erfassung von Komorbiditäten (Kasten 2 gif ppt). Die entscheidenden Hinweise lassen sich nichtinvasiv erheben (6).

Da anamnestische Angaben (Kasten 3 gif ppt) und die Dokumentation in Fragebögen und Protokollen oft erheblich variieren, ist ein ausführliches Anamnesegespräch mit Kind und Familie notwendig.

An zwei aufeinanderfolgenden Tagen werden Miktionsfrequenz, Miktionsvolumina, Harndranggefühl, Einnässereignisse, Trinkzeiten, Trinkmengen und nächtliches Einnässvolumen erfasst (1, 6). Ein Protokoll über Inkontinenzereignisse (Harn-/Stuhlinkontinenz) sollte über zwei Wochen geführt werden (eAbbildung 1a und b, Kasten 4).

Bei der körperlichen Untersuchung liegt der Fokus auf Hinweisen für eine organische Ursache des Einnässens und für Komorbiditäten. Spinale Dysraphien können sich im Bereich von Lumbosakralregion (Lipom, atypische Behaarung, Hämangiom, Glutealfaltenasymmetrie) oder unterer Extremität (Muskelatrophien, Reflexdifferenzen, Fußfehlstellungen) manifestieren. Die Palpation des Abdomens liefert Hinweise auf Skybala. Genitale (Harnträufeln, Vulvitis, Labiensynechie, Phimose) und Analregion (Stuhlschmieren) sollten vorsichtig inspiziert werden, wenn das Kind einwilligt. Entwicklungsstand und Verhaltensauffälligkeiten werden beurteilt.

Zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes ist die Urinuntersuchung obligat.

Aufgrund der beträchtlichen Rate komorbider kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen sollte ein Screening zum Beispiel mit dem KgKS-Fragebogen (6) auf diese erfolgen (12, 14).

Die vorgenannte Basisdiagnostik ist in jeder ärztlichen Praxis durchführbar. Häufigste primäre Ansprechpartner sind Kinder- und Jugendärzte. Nach Abschluss der Basisdiagnostik kann bei bestimmten Leitsymptomen die (konsiliarische) Überweisung zu anderen Fachdisziplinen notwendig sein (Kasten 5 gif ppt).

Weiterführende Diagnostik

Mit der Sonographie sucht man Auffälligkeiten von Nieren (weites Nierenhohlsystem, Doppelbildung, Parenchymreduktion), Blase und Rektum. Pathologische Restharnmengen (reproduzierbar) (1) und bedeutsame Blasenwandverdickungen sind Hinweise für Blasenentleerungsstörungen. Ein retrovesikal erweitertes Rektum ist Hinweis auf eine Obstipation (10).

Die Miktionsbeobachtung ist einfach, informativ, aber zeitaufwändig. Analysiert werden Harndrang, Haltemanöver, Inkontinenzereignisse und Miktionsverhalten anhand mehrerer Miktionen. Die Beobachtung kann mit seriellen Restharnbestimmungen und Uroflowmetrien kombiniert werden (6).

Uroflowmetrie

Die Uroflowmetrie dokumentiert reproduzierbar das individuelle Blasenentleerungsmuster. Pathologische Uroflowmetriemuster bedürfen der Bestätigung (1). Bei Verdacht auf dyskoordinierte Miktion erfolgt gleichzeitig die Aufzeichnung der Beckenbodenaktivität (Flow-EMG).

Spezielle Diagnostik

Eine spezielle Diagnostik erfolgt gezielt; sie betrifft circa 10 % der Kinder mit Harninkontinenz (15).

Therapie

Zur Therapie von Einnässen im Kindesalter existieren mehrere Cochrane-Reviews (1922, e17). Randomisiert-kontrollierte Studien sind nur für wenige therapeutische Interventionen verfügbar (AVT, Desmopressin, Propiverin).

Die Therapie des Einnässproblems wird individuell festgelegt.

Therapieprinzipien sind:

  • Therapiemotivation von Kind und Familie sind entscheidende Voraussetzung,
  • bei Non-MEN sind Tagessymptome vor dem nächtlichen Einnässen zu behandeln (5),
  • falls eine Stuhlinkontinenz vorliegt, sollte diese zuerst therapiert werden (e11),
  • kinderpsychiatrische Komorbiditäten werden in der Regel parallel behandelt, bei schweren Störungen kann die primäre kinderpsychiatrische Therapie effektiver sein (e13) und
  • Kombinationstherapien steigern den Therapieerfolg.

Die Therapie sollte regelmäßig reevaluiert werden und ist häufig langwierig (mehrere Monate) (9). Die Tabelle (gif ppt) gibt eine Übersicht über gebräuchliche Therapieverfahren und ihren Evidenzgrad (14).

Urotherapie

Urotherapie bezeichnet alle nicht chirurgischen und nicht pharmakologischen Behandlungsverfahren bei Harninkontinenz (1). Das Konzept der Urotherapie ist seit vielen Jahren in Schweden, den Niederlanden und Belgien etabliert (16) und zunehmend auch in Deutschland vertreten, einschließlich einer interdisziplinären Fachweiterbildung zur/zum zertifizierten Urotherapeutin/en (6, 17).

Man unterscheidet Standardurotherapie und spezielle Urotherapie (Kasten 6 gif ppt).

Die Standardurotherapie ist die Basistherapie bei nicht organischer Harninkontinenz. Auch Verfahren der speziellen Urotherapie können indiziert sein (Instruktion zur apparativen Verhaltenstherapie, Biofeedback). Die Verfahren der Urotherapie orientieren sich am individuellen Problem des Patienten und unterscheiden sich in Zeitdauer, Intensität und Gesprächssetting.

Die Urotherapie richtet sich an Kind und Eltern. Sie basiert auf dem Prinzip des „Empowerment“. Ziele sind die Verbesserung der Blasenkontrolle und die Steigerung der Lebensqualität, indem Eigenverantwortung für die Ausscheidungsfunktionen gestärkt und innerfamiliäre Spannungen abgebaut werden. Ein strukturiertes, interdisziplinäres Schulungsprogramm ist seit kurzem erhältlich (6). Die Wirksamkeit der Urotherapie bei nicht organischer Harninkontinenz konnte unter anderem in einer randomisiert-kontrollierten Studie nachgewiesen werden (8, 9, 16, 18). Auch bei organischer Harninkontinenz kann die Urotherapie als adjuvantes Verfahren indiziert sein.

Trink- und Miktionsplan

Modifizierungen des Trink- und Miktionsverhaltens sind das Basiselement der Behandlung. Die Toilette sollte bei Harndrang aufgesucht werden, ebenso morgens und abends sowie vor längeren Ausfahrten. Bei nächtlichem Einnässen ist eine Reduktion der abendlichen Flüssigkeitszufuhr sinnvoll (letzte Portion 2 Stunden vor dem Zubettgehen). Dies ist ohne abendliches Dursten nur umsetzbar, wenn zuvor tagsüber eine ausreichende Flüssigkeitsmenge getrunken wurde. Bewährt hat sich die „7-Becher-Regel“. Sie meint die Zufuhr von altersgerechten Flüssigkeitsmengen in 7 Portionen über den Tag verteilt (6).

Miktions-/Toilettentraining

Bei Harninkontinenz infolge Miktionsaufschubs muss das Kind regelmäßig zur Toilette gehen. Eine Eigenverantwortlichkeit kann erzielt werden, wenn die Erinnerungszeiten (alle 2 bis 4 Stunden) auf einer Digitaluhr oder dem Handy programmiert werden und das Kind selbstständig die Toilette aufsucht. Miktionspläne und -kalender wirken positiv verstärkend.

Biofeedback

Bei dyskoordinierter Miktion kann durch Biofeedbackmaßnahmen (mit visuellen oder akustischen Signalen) eine entspannte Blasenentleerung erfolgreich trainiert werden (e18).

Neuromodulation

Es liegen erste Berichte (Fallserien) über die erfolgreiche Anwendung von transkutaner/perkutaner Neurostimulation bei Kindern mit überaktiver Blase vor (e19).

Apparative Verhaltenstherapie (AVT), (Alarmtherapie/Klingelhose)

Die AVT mit Alarmsystemen/Weckapparaten ist das Mittel der ersten Wahl bei der MEN (14, 19). Vor Therapiebeginn ist zu klären, ob die therapiebedingten Belastungen in den Familienalltag integriert werden können: Die ausführliche Erläuterung der Therapiemethode mit der Notwendigkeit, das Kind vollständig zu erwecken, ist für den Behandlungserfolg essenziell. Bis ein Erfolg sichtbar wird, sind in der Regel 30 bis 50 Therapienächte erforderlich. Die Ansprechraten liegen bei 50 bis 70 %, die langfristigen Erfolgsraten nach Absetzen der Therapie bei 40 bis 50 %.

Dry-Bed-Training/Arousal-Training

Diese verhaltenstherapeutisch geprägten Konzepte werden gelegentlich mit einer AVT kombiniert; ein Cochrane-Review deutet auf eine verbesserte Wirkung der Kombination gegenüber den einzelnen Methoden hin (21, e3).

Medikamente

Bei hohem nächtlichem Urinvolumen ist eine orale Hormontherapie mit dem ADH-Analogon Desmopressin Erfolg versprechend (22). Bei 70 % der Kinder kann man die nassen Nächte reduzieren; 25 % werden komplett trocken. Nach Absetzen erleiden die meisten Kinder einen Rückfall (22). Strukturiertes Ausschleichen erhöht den Therapieerfolg und reduziert die Rückfallrate (23). Durch seinen raschen Wirkungseintritt eignet sich Desmopressin als Bedarfsmedikation, um kritische Situationen (Urlaubsreise, Klassenfahrt) zu überbrücken. Schwere Nebenwirkungen sind selten, in 20 dokumentierten Fällen trat eine Wasserintoxikation auf (24).

Bei kleiner funktioneller Blasenkapazität und/oder überaktiver Blase werden gelegentlich (10 bis 12 % der Kinder) Anticholinergika eingesetzt (e20). Sinnvollerweise sollte vorher eine Urotherapie erfolgt sein (6, 25). Bei Kindern zugelassene Wirkstoffe sind Oxybutynin, Propiverin und ab dem 12. Lebensjahr Trospiumchlorid. In Deutschland wird wegen geringerer Nebenwirkungsraten bevorzugt Propiverin verwendet (25). Die Ansprechraten liegen zwischen 65 und 87 % bei Rückfallraten bis zu 50 %. In der EBDS waren Verum- und Placebomedikation vergleichbar wirksam (9) – ein Hinweis dafür, dass sich die kindliche überaktive Blase grundsätzlich von der des Erwachsenen unterscheidet. Anticholinergika werden im Kindesalter relativ gut vertragen (Nebenwirkungen bei 20 %; meist Obstipation, seltener: Schwindel, Konzentrationsstörungen). Das Risiko der Langzeitanwendung bei Kindern ist unbekannt.

Für Botulinumtoxin A (e21) und Alphablocker (e22) gibt es wenige ausgewählte Indikationen. Aufgrund potenziell tödlicher kardialer Nebenwirkungen werden trizyklische Antidepressiva nur noch selten eingesetzt (5).

Zur Wirksamkeit der Komplementärverfahren Akupunktur, Hypnose oder Chirotherapie gibt es nur wenige Daten; die publizierten Studien sind rar, basieren auf kleinen Fallzahlen und sind methodisch häufig fragwürdig (e17).

Therapie von Komorbiditäten

Kinder mit Harninkontinenz und klinisch bedeutsamer Komorbidität bedürfen einer umfassenden therapeutischen Strategie, die den individuellen Besonderheiten des Patienten und seiner Familie gerecht wird (14, e3).

Entbehrliche Therapiemaßnahmen

Immer noch häufig praktizierte Maßnahmen wie Flüssigkeitsrestriktion, nächtliches Wecken, Strafen, Verhaltenstherapie ohne AVT oder allgemeine nicht verhaltenstherapeutische Psychotherapien sind nicht effektiv und sollten nicht angewandt werden (e3, 5). Bei entsprechender kinder- und jugendpsychiatrischer Komorbidität kann jedoch ergänzend eine Psychotherapie indiziert sein.

Compliance

Eine tragfähige therapeutische Beziehung sowie regelmäßige Kontrolluntersuchungen mit Motivation von Kind und Eltern sind wichtige Voraussetzungen für den Erfolg (6, e23).

Interessenkonflikt
Dr. med. Marschall-Kehrel war für die Apogepha Arzneimittel GmbH, Pharm Allergan GmbH, Astellas Pharma GmbH, Bayer HealthCare AG, Ferring Arzneimittel GmbH, Lilly Deutschland GmbH und Pfizer Deutschland GmbH beratend tätig und erhielt Forschungsmittel von der Ferring Arzneimittel GmbH sowie Rednerhonorare von den Firmen Apogepha Arzneimittel GmbH, Bayer HealthCare AG, Ferring Arzneimittel GmbH, Lilly Deutschland GmbH und Pfizer Deutschland GmbH.

Dr. med. Steuber erhielt Rednerhonorar von der Apogepha Arzneimittel GmbH.

Prof. Dr. med. Schultz-Lampel erhielt Rednerhonorare von der Apogepha Arzneimittel GmbH und der Ferring Arzneimittel GmbH sowie von Astellas Pharma GmbH, Bayer Health Care, Pharm Allergan GmbH und Lilly.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 2. 2010, revidierte Fassung angenommen: 26. 6. 2010.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Daniela Schultz-Lampel
Kontinenzzentrum Südwest
Schwarzwald Baar-Klinikum
Röntgenstraße 20
78054 Villingen-Schwenningen
ksw@sbk-vs.de

Summary

Urinary Incontinence in Children

Background: Urinary incontinence (bedwetting, enuresis) is the commonest urinary symptom in children and adolescents and can lead to major distress for the affected children and their parents. Physiological and non-physiological types of urinary incontinence are sometimes hard to tell apart in this age group.

Methods: This article is based on selected literature retrieved by a PubMed search and on an interdisciplinary expert consensus.

Results and Conclusion: Nocturnal enuresis has a variety of causes. The main causative factors in monosymptomatic enuresis nocturna (MEN) are an impaired ability to wake up when the bladder is full, due to impaired or absent perception of fullness during sleep, and an imbalance between bladder capacity and nocturnal urine production. On the other hand, non-monosymptomatic enuresis nocturna (non-MEN) is usually traceable to bladder dysfunction, which is also the main cause of diurnal incontinence. A basic battery of non-invasive diagnostic tests usually suffices to determine which type of incontinence is present. Further and more specific testing is indicated if an organic cause is suspected or if the treatment fails. The mainstay of treatment is urotherapy (all nonsurgical and non-pharmacological therapeutic modalities). Some patients, however, will need supportive medication in addition. Urinary incontinence has different causes in children and adults and must therefore be diagnosed and treated differently as well. All physicians who treat the affected children (not just pediatricians and family doctors, but also pediatric nephrologists, urologists, pediatric surgeons, and child psychiatrists) must be aware of the specific features of urinary incontinence in childhood.

Zitierweise
Schultz-Lampel D, Steuber C, Hoyer PF, Bachmann CJ, Marschall-Kehrel D, Bachmann H: Urinary incontinence in children. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(37): 613–20. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0613

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3711

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKasten, eAbbildungen und eGrafik:
www.aerzteblatt.de/11m0613

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Klinik für Pädiatrische Nephrologie, Endokrinologie und Gastroenterologie, Universitätsklinikum Essen und Kontinenzzentrum am Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Hoyer
Konsensusgruppe Kontinenzschulung (KgKS): PD Dr. med. Bachmann, Prof. Dr. med. Schultz-Lampel, Dr. med. Steuber, Prof. Dr. med. Bachmann, Prof. Dr. med. Hoyer, Dr. med. Marschall-Kehrel
Praxis für Urologie und Kinderurologie, Frankfurt und Deutsche Enuresis-Akademie, Frankfurt: Dr. med. Marschall-Kehrel
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