Therapie der Tabak­abhängigkeit

Die Popularität des Rauchens hat seit Ende des vergangenen Jahrhunderts mit dem Design hochsynthetischer Zigaretten und einem großen Engagement der Tabakindustrie bei der Vermarktung ihrer Produkte ein Maximum erreicht. Die besondere Faszination des Rauchens für Jugendliche liegt in der durch die Werbung vermittelten Assoziation mit gesellschaftlichen Werten (Freiheit, Autonomie, Stärke). Mit der Zeit gewinnt der Konsum an sozialer und psychischer Funktionalität. Tabakkonsum erleichtert in der Wahrnehmung vieler Raucher die Kommunikation, legitimiert die Pause, dient als Belohnung, zur Überwindung von Appetit, Müdigkeit oder negativer Gefühle (Stress, Langeweile, Nervosität, Ängstlichkeit und Depressivität). Die neurobiologische Wirkung des Nikotins wird belohnend, anregend, appetitmindernd, vigilanzsteigernd, aber auch beruhigend empfunden. Die psychotropen Wirkungen des Nikotins sind vielgestaltig und auf die nikotinvermittelte Freisetzung von Dopamin, Noradrenalin, Serotonin oder beta-Endorphin zurückzuführen. Die körperliche Abhängigkeit entsteht mittels einer Anpassung des dopaminergen Systems und Vermehrung nikotinerger alpha4beta2-Acetylcholinrezeptoren bei regelmäßigem Rauchen mit dem Ergebnis des Auftretens einer Entzugssymptomatik bei Verzicht auf die Nikotinzufuhr (e1).

Lernziele

Lernziele für den Leser sind:

• die Techniken der motivierenden Gesprächsführung kennenzulernen, die geeignet sind, Aufhörmotivation zu stärken
• einen Überblick über die möglichen einsetzbaren medikamentösen Hilfen zu gewinnen
• einen Einblick in die Vielfalt der niederschwelligen Angebote zu erlangen.

Der Tabakkonsum ist die wichtigste vermeidbare gesundheitliche Gefährdung. Raucher verlieren durchschnittlich etwa zehn Lebensjahre. In einer langfristigen prospektiven Untersuchung an 35 000 Personen erreichten 58 % der Raucher und 81 % der Nichtraucher das 70. Lebensjahr. Das 80. Lebensjahr erlebten nur 26 % der Raucher, aber immerhin 59 % der Nichtraucher (Grafik gif ) (1). Jährlich ist allein in Deutschland bei 110 000 bis 140 000 Menschen der Tabakkonsum als relevanter Faktor für den vorzeitigen Tod verantwortlich zu machen (2). Der Anteil der tabakrauch-attributablen Mortalität wird mit etwa 11 % berechnet, der kombinierte Tabak- und Alkoholkonsum bedingt weitere 6 % der Gesamtmortalität.

Zu den wichtigsten tabakassoziierten Erkrankungen gehören Karzinome der Atemwege, kardiovaskuläre Erkrankungen sowie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Die Auftretenswahrscheinlichkeit weiterer Karzinome wird durch den Tabakkonsum wesentlich beeinflusst. Bei psychischen Erkrankungen (Angststörungen, Depressionen, Schizophrenien, Essstörungen, Alkohol- oder Drogenabhängigkeit) ist eine deutlich erhöhte Rauchprävalenz zu beobachten (3).

In den letzten Jahrzehnten haben das Zusammenwirken von Primärpräventionsmaßnahmen, Verteuerung des Tabakkonsums, Werbeverboten und Nichtraucherschutzgesetzen zu einem Rückgang des Rauchens insbesondere in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren geführt. Im Jahr 2010 lag der prozentuale Anteil rauchender männlicher Jugendlicher dieser Altersgruppe mit 14,2 % und weiblicher Jugendlicher mit 11,5 % auf dem niedrigsten Stand seit 1979 (4). Die Zahlen des Statistischen Bundesamtes bezüglich der Raucherprävalenz bei Erwachsenen haben sich seit 1999 kaum verändert; 2009 rauchten etwa 26 % der Gesamtbevölkerung ab dem 15. Lebensjahr (5). Dies verdeutlicht die Notwendigkeit weiterer öffentlichkeitswirksamer Maßnahmen zur Primärprävention sowie eines breiteren Bewusstseins für die Gefahren des Rauchens im Gesundheitswesen. Gesundheitsberufe sollten konsequenter für die Notwendigkeit einer Tabakabstinenz werben und therapeutische Angebote vorhalten.

Die folgenden Informationen und Empfehlungen zur Diagnostik, Motivation, psychotherapeutischen und medikamentösen Behandlung des Rauchens entstammen den aktuellen deutschen und US-amerikanischen Behandlungsleitlinien sowie Metaanalysen der Coch-rane-Studygroup. Die US-amerikanischen Leitlinien in der aktuellen Version (2008) sind als Nachschlagewerk zur wissenschaftlichen Evidenz der Wirksamkeit einzelner Verfahren zur Behandlung der Tabakabhängigkeit zu empfehlen (6). Kürzlich erschien in Deutschland die Neuauflage der Therapieempfehlungen „Tabakabhängigkeit“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (7). Im Jahr 2008 wurde eine S3-Behandlungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Tabakentwöhnung bei COPD-Patienten veröffentlicht (8, 9). Die AWMF-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) (10) befindet sich derzeit in Überarbeitung.

Diagnostik

Wichtige Informationen für eine ärztlich begleitete ambulante Entzugsbehandlung sind Umfang und Dauer des Tabakkonsums, die Anzahl bisheriger Abstinenzversuche, das Vorliegen einer Tabakabhängigkeit, bisherige Therapieerfahrungen und – bei vorgesehenem Einsatz von Medikamenten – begleitende Erkrankungen und regelmäßig eingenommene Medikamente.

Die Diagnostik des Tabakmissbrauchs beziehungsweise der Tabakabhängigkeit nach dem ICD-10 (Missbrauch: F17.1, Abhängigkeit: ICD F17.2) verlangt das Vorhandensein von drei der folgenden sechs Kriterien im Verlauf des vergangenen Jahres (10) (Kasten 1 gif ).

Auf der Basis dieser diagnostischen Kriterien gehen verschiedene Autoren davon aus, dass etwa 50 bis 60 % aller Raucher als tabakabhängig einzustufen sind (11).

Neben dieser kategorialen Betrachtungsweise dienen Fragebögen oder Selbstbeurteilungsinstrumente einer dimensionalen Abschätzung der Schwere der Abhängigkeit. Gängig ist der Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTND, 12), mit dem die Schwere der Abhängigkeit aus sechs Fragen mit einer Gesamtpunktzahl zwischen 0 bis 10 ermittelt wird (Kasten 2 gif ). Eine hohe Punktzahl korreliert mit dem Auftreten einer körperlichen Entzugssymptomatik und einer geringeren langfristigen Abstinenzwahrscheinlichkeit. Der Einsatz dieses Testes, den der Raucher innerhalb von zwei Minuten selbst ausfüllen kann, wird sowohl im Rahmen der Diagnostik, der Motivationsförderung als auch der differenziellen Behandlungsplanung empfohlen. Andere Fragebögen zur Messung des Rauchverlangens (Questionnaire on Smoking Urges, QSU [13]) oder des Rauchverhaltens bei Jugendlichen (Hooked on Nicotine Checklist, HONC [14]) sind weniger gebräuchlich und haben in der Routineversorgung keinen großen Stellenwert. Ein wichtiges Maß zur Abschätzung des Risikos für tabakassoziierte Folgeschäden sind die „pack years“, das Produkt aus durchschnittlichem Tageszigarettenkonsum (in Schachteln/Tag) und Dauer des Rauchens (in Jahren). Ein geeigneter Parameter zur Bestimmung der Schadstoffbelastung, aber auch zur Abstinenzkontrolle ist die apparative Messung des Kohlenmonoxids. Geeignete Messgeräte bestimmen den Anteil der CO-Moleküle in der Ausatemluft (parts per million, [ppm]) nach tiefer Inspiration und 15-sekündiger Phase des Luftanhaltens (Raucher erreichen meist Werte zwischen 10 und 40 ppm, ein Wert 8 ppm ist vereinbar mit einer Tabakabstinenz). Darüber hinaus zeigt sich, dass viele Raucher eine Reduktion der CO-Belastung als positiven Motivationsfaktor für die Fortsetzung der Abstinenzbemühungen ansehen. Alternativ erlaubt auch die Bestimmung des Carboxy-Hämoglobin (CO-Hb) in der Blutgasanalyse Aussagen zur Intensität des Tabakkonsums (Raucher erreichen Werte ab 3 % des Gesamthämoglobins, Spitzenwerte von bis zu 15 % sind möglich, Normwert: bis 1,8 %).

Bestimmungen der Abbauprodukte von Nikotin (im wesentlichen Cotinin) im Urin, Serum oder Speichel sind im Rahmen von Studien sinnvoll, für die Routineversorgung dagegen entbehrlich. Ärzten wird die Einführung eines Dokumentationssystems, das die beschriebenen Parameter umfasst, empfohlen, weil in der Konsequenz der Erfassung der Rauchanamnese auch die Wahrscheinlichkeit für eine therapeutische Empfehlung steigt (6).

Motivationsstrategien zur Beendigung des Tabakkonsums

Der Versuch, den Tabakkonsum zu beenden, ist mit einer hohen Rückfallwahrscheinlichkeit versehen. Schätzungsweise 3 bis 6 % der Raucher bleiben nach einem Aufhörversuch mindestens ein Jahr rauchfrei. Die alleinige Empfehlung des Arztes, den Tabakkonsum zu beenden, ist zwar wirksam und sollte bei jeder passenden Gelegenheit ausgesprochen werden, hat aber nur beschränkten Einfluss auf die Erhöhung der Abstinenzquote. Moderne Techniken der Gesprächsführung folgen dem Prinzip der Motivierenden Gesprächsführung von Miller und Rollnick (15) und zielen darauf, in einem Dialog mit dem Raucher Folgendes zu erarbeiten: Die langfristigen Vorteile der Abstinenz und die Nachteile des Konsums (bezüglich der gesundheitlichen Situation, des Gefühls der Abhängigkeit, finanzieller Aspekte) überwiegen bei weitem die kurzfristigen Nachteile der Abstinenz (Angst zu Scheitern, Angst vor einer Gewichtszunahme, Verlust der funktionalen Bedeutung des Rauchens bei der Überwindung von Gefühlen wie Langeweile, Stress, Ängstlichkeit) und Vorteile des Konsums (soziale Verstärkung, Geschmack, belohnende Wirkung des Nikotins).

Ein empfohlener Beratungsalgorithmus schlägt vor, nicht aufhörmotivierte Raucher nach einem fünfstufigen Schema, den 5 R’s zu beraten (6) (Kasten 3 gif ). Die motivierende Gesprächsführung ist effektiv (RR = 1,27, KI = 1,14–1,42) (16) und weist langfristige Erfolgsquoten nach 12 Monaten von 5–10 % auf.

Umfassendere Beratungen, die sich über mehrere Termine erstrecken und von mindestens 10-minütiger Dauer sind, gelten als effektive Unterstützung, die sowohl in der ärztlichen Praxis, im Krankenhaus als auch im Rahmen von Telefonberatungen angeboten werden können. Die Wirksamkeit der proaktiven Telefonberatung wurde in Metaanalysen nachgewiesen (17) (eKasten 1 gif ).

Psychotherapeutische Behandlungsoptionen

Motivation zur Abstinenz und Vorsatzbildung sind wichtige Voraussetzungen zur Abstinenz. Jedem Raucher sollte geraten werden, aus eigener Anstrengung einen Aufhörversuch zu unternehmen. Sollte dieser nicht von Erfolg gekrönt sein, oder sollte sich der Raucher eine Beendigung des Tabakkonsums aus eigener Kraft nicht zutrauen, sind umfassendere psychotherapeutisch basierte Techniken einzusetzen. Die empfohlenen Behandlungselemente entstammen der Verhaltenstherapie; psychodynamisch orientierte Therapieangebote haben mangels kontrollierter Studien keine ausreichende Evidenzbasierung erfahren. Ausgehend von den Grundannahmen, dass die psychische Abhängigkeit aus operanten und klassischen Konditionierungen entsteht und kognitive Prozesse, persönliche Werthaltungen sowie die Funktionalität des Konsums bei der Aufrechterhaltung des Tabakkonsums eine wichtige Rolle spielen, beinhalten die bestehenden Entwöhnungsprogramme neben psychoedukativen Elementen und den genannten Techniken zur Motivationsförderung verhaltenstherapeutische Behandlungsbausteine. Einen wichtigen Stellenwert nehmen auch die Inanspruchnahme externer sozialer Hilfen sowie Techniken zur Rückfallprophylaxe und zum Umgang mit kurzfristigen Rückfällen ein.

Die genannten Inhalte können sowohl im gruppen- wie auch im einzeltherapeutischen Setting angeboten werden. Bewährt haben sich sogenannte „Raucherentwöhnungsgruppen“, die in 6 bis 10 Terminen zu je zwei Therapieeinheiten (90–120 Minuten) in Gruppen mit 6 bis 12 Personen durchgeführt werden.

Metaanalysen zum Effekt der psychotherapeutischen Maßnahmen belegen die Effektivität der individuellen Raucherberatung im Vergleich mit einfachen Beratungen (RR = 1,39, KI = 1,24–1,57; 13,9 % versus 10,8 %) (18). Gruppentherapieprogramme und individualisierte Einzelberatungen weisen die höchste Effektivität auf, sie unterscheiden sich bezüglich ihrer Wirksamkeit nicht (19). Bei einer Kombination von mindestens 8 Beratungssitzungen mit einer medikamentösen Unterstützung werden durchschnittliche Abstinenzraten von über 30 % berichtet (6).

Selbsthilfemanuale und internetbasierte Angebote zur Tabakentwöhnung, die einem verhaltenstherapeutischen Aufbau folgen, sind alternativ als niederschwellige Angebote zu empfehlen. Die gute Erreichbarkeit und Anonymität sind für manchen Raucher eine gute Alternative zu gruppentherapeutischen Angeboten. Die Wirksamkeit der internetbasierten Programme ist noch unzureichend untersucht (20) (eKasten 2 gif ).

Medikamentöse Unterstützungen

Aus suchttherapeutischer Sicht muss die Anleitung zur Verhaltensänderung im Vordergrund der professionellen Unterstützung stehen. Initiale Entzugssymptome sind jedoch ein relevanter Rückfallgrund. Die Unterdrückung der Entzugssymptomatik erleichtert die Aufrechterhaltung der Abstinenz in den ersten Wochen. Medikamentöse Unterstützungen erbringen langfristige Erfolgsquoten von bis zu 22 % (zum Vergleich Placebobehandlung: etwa 10 %). Durch die Kombination medikamentöser und psychotherapeutischer Hilfen können Abstinenzquoten nach sechs Monaten von etwa 20 % (Nikotinkaugummi) bis zu 30 % (Vareniclin) erreicht werden. In Deutschland wurden diverse Präparate zur Nikotinersatztherapie (Pflaster, Kaugummi, Nasalsprays, Inhaler und Sublingual- oder Lutschtabletten) sowie das Antidepressivum Bupropion und der partielle Nikotinrezeptorantagonist Vareniclin als Hilfsmittel für die Unterstützung der Tabakabstinenz zugelassen.

Medikamente mit Wirksamkeitsbeleg, jedoch ohne Zulassung für den Einsatz in der Tabakentwöhnung in Deutschland, sind der partielle Nikotinrezeptorantagonist Cytisin (in Osteuropa zugelassen zur Unterstützung der Tabakentwöhnung), das trizyklische Antidepressivum Nortriptylin und das Antihypertensivum Clonidin. Im Folgenden sollen die wesentlichen Charakteristika der einzelnen Medikamente dargestellt werden.

Die Nikotinersatztherapie zielt darauf, dem Raucher vorübergehend Nikotin ohne begleitende Schadstoffe aus dem Tabakrauch in absteigender Dosierung zur Verfügung zu stellen. Die unterschiedlichen Produkte unterscheiden sich durch die Kinetik der Nikotinfreisetzung. Das Nikotinpflaster ist geeignet, um einen konstanten Nikotinserumspiegel zu erzeugen, der vor auftretenden Entzugssymptomen schützen soll. Nikotinkaugummi, -tabletten oder –inhaler stellen Nikotin mit einer höheren Anflutgeschwindigkeit zur Verfügung und vermitteln dem Anwender eher das Gefühl der Kontrolle über die Nikotinzufuhr, kommen aber der Geschwindigkeit der Nikotinfreisetzung aus der Zigarette nicht ausreichend nahe. Nikotinnasalspray, in Deutschland zugelassen, jedoch nicht im Handel, imitiert am ehesten deren Nikotinfreisetzung, weist aber aus diesem Grund auch das höchste Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung auf. Möglich ist bei Auftreten schwerer Entzugssymptome eine Kombination diverser Produkte (beispielsweise Pflaster und Kaugummi oder Nikotintablette). Die Nikotinersatztherapie sollte für die Dauer von acht bis zwölf Wochen durchgeführt und während dieses Zeitraums allmählich reduziert werden.

Die Nebenwirkungen der Nikotingabe sind dem Raucher angesichts des langen Nikotinkonsums über die Zigarette wohl vertraut, produktspezifisch ergeben sich im Unterschied zum Rauchen lokale Nebenwirkungen (wie Hautreizungen, gereizte Schleimhäute, Schluckauf, Magenschmerzen).

Bupropion ist ein monozyklisches, strukturchemisch mit Amphetamin verwandtes antriebssteigerndes Antidepressivum, das über eine noradrenerge und dopaminerge Wiederaufnahmehemmung die Wirkung des Nikotins aus der Zigarette imitiert und vermutlich über diesen Weg die auftretende Entzugssymptomatik reduziert. Sehr häufige Nebenwirkungen bei der Anwendung von Bupropion sind Schlafstörungen, häufig treten unter anderem Zittern, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Schwindel, Mundtrockenheit und gastrointestinale Symptome auf. Gelegentlich entstehen Krampfanfälle, daher bestehen Kontraindikationen bei einem vorhandenen erhöhten Risiko für epileptische Ereignisse; zu beachten sind zudem Wechselwirkungen mit einer Reihe von Medikamenten, darunter beispielsweise Antipsychotika, andere Antidepressiva oder Theophyllin.

Vareniclin entfaltet seine Wirkung am nikotinergen alpha4beta2-Acetylcholinrezeptor, führt hierüber zu einer Sättigung des Rauchverlangens und verhindert eine positiv wahrgenommene Wirkung von zusätzlich aus der Zigarette aufgenommenem Nikotin. Anwender beschrieben abnorme Träume, Schlafstörungen, Kopfschmerzen und Übelkeit als sehr häufige Nebenwirkungen, häufig treten auch Schwindelgefühle, Müdigkeit und gastrointestinale Symptome auf. Kontraindikation bestehen bei Schwangeren, Kindern und Jugendlichen, sowie derzeit aufgrund einzelner Berichte von suizidalen Gedanken und Handlungen auch noch bei Rauchern mit psychischen Erkrankungen. Zu beachten sind Wechselwirkungen mit Cimetidin, Warfarin und Nikotinersatzmitteln.

Die Indikationsstellung für beide Medikamente sollte angesichts der Nebenwirkungsprofile sorgfältig geprüft werden. Während der Aufdosierungsphase in der ersten Woche der Einnahme von Bupropion oder Vareniclin darf weiter geraucht werden, die meisten Anwender verspüren in dieser Zeit bereits ein Nachlassen der befriedigenden Wirkung der Zigarette und reduzieren den Tabakkonsum. Die Dauer der Anwendung wird bei Bupropion mit insgesamt acht Wochen, bei Vareniclin mit zwölf Wochen empfohlen.

Bei gutem Behandlungserfolg, aber fortgesetzter Rückfallgefahr kann die Dauer der Anwendung bei allen zugelassenen Produkten verlängert werden. Der Einsatz aller Medikamente wird bei Minderjährigen oder Schwangeren nicht empfohlen, nur bei schwangeren Frauen, die ohne Hilfemittel die Abstinenz nicht aufrechterhalten können, kann unter ärztlicher Supervision eine Nikotinsubstitution eingesetzt werden. Die Nikotinersatztherapie ist immer die bessere Alternative zur Zigarette! (Kasten 4 gif )

Die Wirksamkeit der verschiedenen medikamentösen Behandlungsstrategien ist vielfach untersucht und in Metaanalysen bewertet worden. Die Effektivität der Nikotinersatztherapie im Vergleich zu einer Placebobehandlung wird mit RR = 1,58 (KI = 1,50–1,66) angegeben (21). Bupropion (RR = 1,69, KI = 1,53–1,85) und Vareniclin (RR = 2,31, KI = 2,01–2,66) sind wirksamer als Placebo (22, 23). Trotz der höheren Effektivitätswerte wird der Einsatz von Bupropion und Vareniclin im Vergleich mit der Nikotinersatztherapie in den Leitlinien der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (7) zurückhaltender bewertet, weil der Raucher im Unterschied zur Nikotinersatztherapie mit anderen Nebenwirkungen und Risiken konfrontiert ist. Bestätigt wird dies durch eine aktuelle Auswertung bereits vorliegender Studiendaten, die auf ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse unter Einnahme von Vareniclin hinweist (OR = 1,72; 95-%-KI 1,09–2,71, Häufigkeit der Ereignisse: 1,06 % in der Vareniclin-Gruppe, 0,82 % in der Placebogruppe) (24).

Verfahren ohne nachgewiesene Wirksamkeit

Trotz der Popularität von Angeboten wie Akupunktur oder Hypnose findet man in den aktuellen Behandlungsleitlinien keine Empfehlungen für den Einsatz eines dieser Verfahren. Für die Akupunktur konnte in Metaanalysen gezeigt werden, dass sich die langfristigen Abstinenzquoten bei Verum- und Placebobehandlungen nicht unterscheiden und in beiden Fällen bei etwa 8 beziehungsweise 9 % liegen (25). Die Datenlage bei der Hypnose oder Hypnotherapie ist so inkonsistent, dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Empfehlung für den Einsatz gemacht werden kann (6). Für andere Verfahren wie beispielsweise die elektrische oder elektronische Zigarette, diverse naturheilkundliche oder homöopathische Medikationen, einige bereits erwähnte Medikamente sowie für zahlreiche andere, zum Teil esoterische oder suggestible Verfahren liegen keine anerkannten Wirksamkeitsnachweise vor.

Zertifizierte Ausbildungen und Honorierung der Raucherberatung und Tabakentwöhnung

Trotz der großen Bedeutung des Tabakkonsums für die Entstehung und Begünstigung zahlreicher Erkrankungen spielte die Vermittlung von Informationen zur Beratung von Rauchern und Behandlung entwöhnungswilliger abhängiger Raucher im Medizinstudium sowie in der ärztlichen Weiterbildung bislang eine untergeordnete Rolle. Seit 2008 steht ein durch die Bundesärztekammer zertifiziertes Curriculum „Tabakabhängigkeit“ zur Verfügung (e2). Inhalte dieser als „Blended learning“ (Kombination einer online-basierten Lernplattform und der Vermittlung von Wissen an zwei Präsenztagen) konzipierten Fortbildung, die von einigen Landesärztekammern angeboten wird, sind Informationen zum Tabakproblem im gesellschaftlichen Kontext, zu Strategien der Tabakkontrollpolitik und ärztlichen Interventionsmöglichkeiten, zu den gesundheitlichen Folgen des Tabakkonsums und des Rauchstopps, zu den psychologischen und neurobiologischen Grundlagen der Tabakabhängigkeit, Methoden der Diagnostik, Beratung und Tabakentwöhnung im Einzelsetting und Hilfestellungen bei der Implementierung der Tabakentwöhnung in der ärztlichen Praxis. Die darüber hinausgehende Ausbildung zur Durchführung von Gruppentherapiekursen für Raucher, beispielsweise nach den anerkannten Modellen „Rauchfrei“ oder „Nichtraucher in 6 Schritten“ (e3), erfolgt durch lokale Anbieter.

Ausgebildete Therapeuten können sich in der „Anbieterdatenbank“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und des Deutschen Krebsforschungszentrums (dkfz) unter Angabe ihres Verfahrens registrieren lassen. Diese Anbieterdatenbank (www.anbieter-raucherberatung.de) dient Beratern und Rauchern bei der Suche nach geeigneten Unterstützungsmöglichkeiten.

Die Finanzierung der ärztlichen Leistungen in der Raucherberatung und -entwöhnung erfolgt als IGeL-Leistung. Krankenkassen bezuschussen Angebote im Sinne von „Raucherentwöhnungskursen“ als Präventionsmaßnahmen nach § 20 SGB V. Die Kosten der medikamentösen Unterstützung werden allerdings nicht erstattet. Die Gebühren für Tabakentwöhnungskurse liegen je nach Anbieter und Format ungefähr zwischen 80 und 500 Euro, für die medikamentöse Unterstützung hat der Raucher bei leitliniengerechter Anwendung bis zu 300 Euro aufzuwenden. Die langfristige Wirksamkeit einer Tabakentwöhnung steigt bei einer Kostenerstattung der Aufwendungen für die medikamentöse und psychotherapeutische Unterstützung (e4).

In der letzten Zeit wurde gefordert, die Tabakentwöhnung als Teil der Behandlung einer COPD anzusehen und diesbezüglich entstehende Kosten in die allgemeine Kostenerstattung ärztlicher Leistungen zu übernehmen. Inhaltlich begründbar wäre dies auch für Raucher mit anderen somatischen Erkrankungen, deren Verlauf durch die Tabakentwöhnung günstig beeinflusst würde, sowie für schwangere Raucherinnen und für Raucher, bei denen eine Tabakabhängigkeit diagnostiziert wird.

Beratungs- und Behandlungsoptionen in der Hausarztpraxis

Da auch einfache Beratungsstrategien erfolgreich sein können, ist in jedem Fall dazu zu raten, jeden Raucher bezüglich des Tabakkonsums anzusprechen, um rauch-anamnestische Daten (Tageszigarettenkonsum, Aufhörversuche) und die aktuelle Aufhörmotivation zu erfragen. Instrumente wie der FTND erleichtern die Motivationsarbeit, Techniken der motivierenden Gesprächsführung, mit denen die kognitive Dissonanz des Rauchers bezüglich der Weiterführung des Konsums erhöht und eine Motivation zur Tabakabstinenz geschaffen werden, sind im Rahmen kurzer Konsultationen, die den 5 R’s folgen, gut einsetzbar. Stehen keine Möglichkeiten zur Vermittlung eines Rauchers in ein Entwöhnungsangebot zur Verfügung, kann – sofern Telefonberatungen, internetbasierte Ausstiegsprogramme oder Selbsthilfeliteratur nicht zum Einsatz kommen können – eine Beratung zur medikamentösen Unterstützung des Ausstiegs in Verbindung mit wöchentlichen Kurzkontakten zur Besprechung von Fortschritten oder Schwierigkeiten auch zum Erfolg führen.

Nach Beendigung des Rauchens muss langfristig mit einer Gewichtszunahme von 4 bis 7 kg gerechnet werden (e5, e6). Kurzfristig vermag die Gabe von Bupropion, Vareniclin oder Nikotinersatz oder der Einsatz von Medikamenten wie beispielsweise Dexfenfluramin oder Fluoxetin die Gewichtszunahme zu reduzieren, langfristige Effekt sind allerdings unsicher. Körperliche Aktivität könnte langfristig helfen, das Gewicht wieder zu senken (e6). Die möglichen Folgen dieser moderaten Gewichtszunahme werden bei weitem von den positiven Effekten der Tabakabstinenz übertroffen (e5).

Interessenkonflikt

Prof. Batra erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von GlaxoSmithKline und Sanofi Aventis. Er erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von McNeil, Pfizer, Sanofi, GlaxoSmithKline, Pfizer Consumer Health Care, Alkermes. Er ist Vorsitzender des Wissenschaftlichen Aktionskreises Tabakentwöhnung und Koordinator der Leitlinie Tabakabhängigkeit für DGPPN und DG Sucht. Prof. Batra ist Autor des Raucherentwöhnungsprogrammes „Nichtraucher in 6 Wochen“, erschienen im Kohlhammer Verlag.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 5. 2011, revidierte Fassung angenommen: 4. 7. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Anil Batra
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Sektion Suchtforschung und Suchtmedizin
Calwer Straße 14
72076 Tübingen

Summary

Treatment of Tobacco Dependence

Background: 110 000 to 140 000 people die in Germany each year of tobacco-related diseases. Thus, measures should be taken to lower the number of persons who start smoking, encourage smokers to stop, and keep those who have stopped from starting again, in order to achieve a sustained benefit in public health.

Method: We present recommendations for the diagnostic evaluation, counseling, psychotherapy, and pharmacotherapy of smokers, derived from the findings of current Cochrane meta-analyses and from the pertinent German-language and American guidelines.

Results: A motivational interview with a physician, including a recommendation to stop smoking and counseling on how to do this, can reinforce a smoker‘s motivation to quit. Behavioral therapeutic approaches support changes in behavior, while medical aids such as nicotine substitution, bupropion, and varenicline help former smokers overcome the initial withdrawal symptoms. Low-threshold measures such as self-help books, telephone counseling, and Internet-based cessation programs complement the evidence-based treatments. With a combination of medications and psychotherapeutic support, abstinence rates of up to approx. 40% can be achieved at the end of one year.

Conclusion: Smokers who decide to quit can benefit from their doctors’ support. Physicians should be taught about tobacco dependency and how to treat it as part of their undergraduate medical education, residency training, and continuing medical education.

Zitierweise
Batra A: Treatment of tobacco dependence.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(33): 555–64. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0555

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3311

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKasuistik (), eKästen:
www.aerzteblatt.de/11m555

WEITERFÜHRENDE INTERNETADRESSEN

• www.anbieter-raucherberatung.de (Verzeichnis eingetragener Anbieter von Tabakentwöhnungsbehandlungen)
• www.dhs.de (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen – Zahlen und Fakten zum Rauchen)
• www.dkfz.de/da/Tabakkontrolle/tabakentwöhnung (Informationen des Deutschen Krebsforschungszentrums zur Tabakentwöhnung)
• www.treatobacco.net (Wichtige, nichtkommerzielle Sammlung von Informationen zum Thema Tabak, Rauchen, Behandlung, Kontrollpolitik etc.)
• www.wat-ev.de (Wissenschaftlicher Aktionskreis Tabakentwöhnung [WAT] e.V.)

Literatur

1. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I: Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. Br Med J 2004; 328: 1519.

2. John U, Hanke M: Tobacco smoking- and alcohol drinking-attributable cancer mortality in Germany. Eur J Cancer Prev 2002; 11: 11–7.

3. Batra A: Tabakabhängigkeit und Raucherentwöhnung bei psychiatrischen Patienten. Fortschritte Neurologie Psychiatrie 2000; 68: 80–92.

4. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Der Tabakkonsum Jugendlicher und junger Erwachsener in Deutschland 2010. Ergebnisse einer aktuellen Repräsentativbefragung und Trends. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2011.

5. Statistisches Bundesamt: Raucher und Nichtraucher 2009.

6. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.: Treating tobacco use and dependence: 2008 Update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service 2008.

7. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der Tabakabhängigkeit. Arzneiverordnungen in der Praxis, Band 37, Sonderheft 2. 2010.

8. Andreas S, Batra A, Behr J, et al.: Tabakentwöhnung bei COPD – S3 Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumologie 2008; 62: 255–72.

9. Andreas S, Hering T, Mühlig S, Nowak D, Raupach T, Worth H: Clinical practice guideline: Smoking cessation in chronic obstructive pulmonary disease—an effective medical intervention. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(16): 276–82.

10. Batra A, Schütz CG, Lindinger P: Tabakabhängigkeit. In: Schmidt LG, Gastpar M, Falkai P, Gaebel W (Hrsg.): Evidenzbasierte Suchtmedizin. Behandlungsleitlinie Substanzbezogene Störungen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2006; 91–142.

11. Hughes JR, Helzer JE, Lindberg S: Prevalence of DSM/ICD-de- fined nicotine dependence. Drug and Alcohol Dependence 2006; 85: 91–102.

12. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO: The Fagerstrom Test for nicotine dependence: a revision of the Fagerstrom tolerance questionnaire. British Journal of Addiction 1991; 86: 119–27.

13. Mucha RF, Pauli P: Die deutsche Version des Questionnaire on Smoking Urges (QSU-G). In: Glöckner-Rist A, Rist F, Küfner H (Eds.), Elektronisches Handbuch zu Erhebungsinstrumenten im Suchtbereich (EHES). Version 3.00. Mannheim: Zentrum für Umfragen, Methoden, und Analysen 2003.

14. DiFranza JR, Savageau JA, Fletcher K, et al.: Measuring the loss of autonomy over nicotine use in adolescents: The development and assessment of nicotine dependence in youths (DANDY) study. Archives of Pediatric Adolescent Medicine. 2002; 156: 397–403.

15. Miller WR, Rollnick S: Motivational Interviewing (2 nd edition). Preparing People for change. New York: Guilford 2002.

16. Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang JL: Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2010, Issue 1. John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD006936.pub2

17. Stead LF, Perera R, Lancaster T: Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006, Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD002850.pub2

18. Lancaster T, Stead LF: Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005, Issue 2. John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD001292.pub2

19. Stead LF, Lancaster T: Group behaviour therapy programmes for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005, Issue 2. John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD001007.pub2

20. Civljak M, Sheikh A, Stead LF, Car J: Internet-based interven- tions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2010 Issue 9 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD007078.pub3

21. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub3

22. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007, Issue 1. John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3.

23. Cahill K, Stead LF, Lancaster T: Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub3.

24. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD: Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ (epub. 04.07.11)

25. White AR, Rampes H, Campbell J: Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006, Issue 1. John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD000009.pub2

e1. Heinz A, Batra A: Neurobiologie der Alkohol- und Nikotinabhängigkeit. Stuttgart: Kohlhammer 2003.

e2. Brösicke K, Kunstmann W: Nichtrauchen: Ärztlicher Rat wirkt motivierend. Dtsch Arztebl 2008; 105 (8): A 380.

e3. Batra A & Buchkremer G: Tabakabhängigkeit – Ein Leitfaden für Therapeuten. Stuttgart: Kohlhammer 2004.

e4. Reda AA, Kaper J, Fikretler H, Severens JL, van Schayck CP: Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2009, Issue 2. John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004305.pub3

e5. Pistelli F, et al.: Weight gain after smoking cessation. Monaldi Arch Chest Dis 2009; 71: 81–7

e6. Parsons AM, et al.: Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.