ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2011Gedeihstörungen im Kindesalter

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Gedeihstörungen im Kindesalter

Failure to Thrive in Childhood

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 642-9; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0642

Nützenadel, Walter

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Hintergrund: Gedeihstörungen führen zu Untergewicht und Wachstumsretardierung, und sie beeinträchtigen die Infektionsabwehr sowie die psychomotorische und intellektuelle Entwicklung des Kindes.

Methoden: Die Darstellung des Themas basiert auf einer selektiven Literatursuche mit den Begriffen „failure to thrive“, „underweight“, „malnutrition“, „malabsorption“, „maldigestion“ und „refeeding syndrome“ in den Datenbanken PubMed und Cochrane Library für den Zeitraum 1995 bis Oktober 2010.

Ergebnisse: Die Gedeihstörung im Kindesalter tritt in den entwickelten Ländern vorwiegend als Begleitsymptom einer Haupterkrankung auf. Der Grad der Unterernährung wird anhand anthropometrischer Methoden bestimmt. Um die Grunderkrankung zu behandeln und die Ernährungstherapie auswählen zu können, muss man die Diagnose der Basiserkrankung und die Pathologie der begleitenden Gedeihstörung kennen. Optionen einer Ernährungstherapie bestehen in der Zufuhr einer erhöhten Menge an Nahrungsmitteln und/oder in der Gabe von Nahrungsmitteln mit einer hohen Kaloriendichte. Fertignahrungen als Zusatz zu einer normalen Ernährung oder als unbilanzierte oder bilanzierte Sondennahrungen können oral, über eine Sonde oder über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zugeführt werden. Bei schwerer Unterernährung oder gestörter oraler Aufnahme ist eine parenterale Verabreichung notwendig. Die Symptome eines Refeeding-Syndroms erfordern bei schwerer Unterernährung initial eine langsame Steigerung der Nahrungszufuhr und die Supplementation mit Phosphat, Magnesium und Kalium.

Schlussfolgerungen: Die Behandlung erfordert die Diagnose und Therapie der Grunderkrankung sowie die Wahl einer Ernährungstherapie, die der Pathogenese der begleitenden Gedeihstörung entspricht.

LNSLNS

Die Gedeihstörung ist keine Diagnose, sondern ein deskriptiver Begriff. Seine Definition umfasst Untergewicht, eine Gewichtsabnahme und/oder einen unzureichenden Gewichts- und Längenzuwachs im Kindesalter. Ursache für eine Gedeihstörung ist ein Mangel an Nährstoffen. Eine Unterernährung von Kindern in Entwicklungsländern ist häufig. Deren klinische Symptome und Therapien sollen jedoch weniger Gegenstand der folgenden Betrachtungen sein als vielmehr die Diagnostik und Behandlung der Gedeihstörung bei Kindern in den entwickelten Ländern. Bei meist ausreichender Verfügbarkeit von Nahrung ist die Gedeihstörung hier heute eher ein Begleitsymptom einer organischen Erkrankung, besonders häufig bei gastrointestinalen und neurologischen Erkrankungen sowie bei infantiler Zerebralparese (13).

Die Gedeihstörung ist auch in entwickelten Ländern nicht selten. Je nach den Kriterien für Untergewicht und der Häufigkeit vorliegender Grunderkrankungen findet man bei 2–24 % der Patienten in stationärer Behandlung eine Gedeihstörung (4, 5). Dieser Zustand beeinträchtigt nicht nur die somatische Entwicklung sondern auch die psychosoziale und motorische Reifung, die späteren kognitiven Leistungen, die Immunfunktionen und die Infektionsabwehr. Die mehrfachen Einschränkungen der Entwicklung des Kindes erfordern frühzeitig Korrekturen (614).

Material und Methoden

Ziel dieser Arbeit ist es, einen Überblick zu geben über die Diagnostik und Therapie von Gedeihstörungen bei Kindern in den entwickelten Ländern. Dabei werden zudem die Möglichkeiten aufgezeigt, die es erlauben, das Ausmaß der Unterernährung zu erfassen. Ferner wird die Diagnostik der Grunderkrankungen beschrieben. Die Literatursuche erfolgte in den Datenbanken PubMed und Cochrane Library. Gesucht wurde nach Publikationen für den Zeitraum 1995 bis Oktober 2010. Die benutzten Suchbegriffe waren „failure to thrive“, „malnutrition“, „underweight“, „malabsorption“ und „maldigestion“ als Kriterien der klinischen Symptome einer Gedeihstörung und „refeeding syndrome“ als Kriterium des Gefährdungspotenzials infolge einer Ernährungstherapie.

Diagnostische und therapeutische Schritte

Bei einer Unterernährung oder Gedeihstörung im Kindesalter ist ein stufenweises Vorgehen sinnvoll:

  • Diagnose und Bestimmung des Ausmaßes einer Gedeihstörung
  • Abklärung der Pathogenese der Gedeihstörung
  • Diagnostik und Differenzialdiagnosen möglicher Grunderkrankungen
  • Spezifische und unspezifische Therapie der Gedeihstörung
  • Kontrolle eines Refeeding-Syndroms infolge der Ernährungstherapie

Diagnose und Bestimmung des Ausmaßes der Gedeihstörung

Das Körpergewicht und die Körperlänge sowie die Gewichts-Längen-Relation sind objektive Parameter zur Beurteilung des Ernährungszustandes. Defizite lassen sich durch den Vergleich dieser Größen mit Normwerten aufdecken. Das Kopfwachstum wird durch eine unzureichende Ernährung weniger beeinträchtigt. Ein Untergewicht bei Mikrozephalus kann ein Hinweis auf eine genetische oder auch prä-/postnatal erworbene Erkrankung mit Untermaß der somatischen Parameter sein.

Bei der Beurteilung sollte beachtet werden, dass ein Abweichen von einer statistischen Größe auch der biologischen Variabilität, der Familiarität und/oder der Genetik geschuldet sein kann. Ferner muss man berücksichtigen, dass ein vorliegendes Ödem oder ein Ascites bei Eiweißmangel die Gewichtsbestimmung verfälscht, und dass das Gewichts-Längen-Verhältnis bei chronischer Unterernährung mit fehlendem Gewichts- und Längenzuwachs normal bleiben kann. Die Abgrenzung von „normal zu bereits beunruhigend“ erfordert deshalb immer eine Interpretation der Daten – auch unter Berücksichtigung der Messgrößen von Eltern und Geschwistern (15).

Die Messungen sollten mit geeichten und für das Kind geeigneten Waagen und mit entsprechenden Geräten für die Bestimmung der Körpergröße (Stadiometer) erfolgen. Zur Beurteilung der Messgrößen ist der Abgleich mit der Altersnorm erforderlich. Für die Gedeihstörung sind folgende Abweichungen von der Norm charakteristisch:

  • ein unzulässiges Verhältnis von Körperlänge zu Gewicht mit einem Längensollgewicht < 70–79 % oder einem Body-Mass-Index (BMI) < 3. Perzentile
  • ein Gewicht < 3. Perzentile
  • ein fehlender Zuwachs an Länge und/oder Gewicht mit Abweichungen der Perzentile um > 2 Hauptperzentilen (3., 10., 25., 50., 75., 90., 97.) (Grafik 1 gif ppt).

Das Längensollgewicht ist das Normgewicht für eine entsprechende Körperlänge und entspricht dem Gewicht derjenigen Perzentile, die mit der ermittelten Längenperzentile für die Altersstufe korrespondiert. Das Ist-Gewicht/Längensollgewicht × 100 deckt mögliche Abweichungen auf (Angabe in %). Mit dieser Graduierung lässt sich das Ausmaß eines Untergewichts einschätzen (Tabelle 1 gif ppt). Die Nutzung des BMI erfordert bei dem Gestaltwandel in der Kindheit eine altersgemäße Normierung, die sich aus den Perzentilen für den BMI der verschiedenen Altersstufen ableiten lässt (16).

Die Beurteilung der somatischen Entwicklung mittels Perzentilenkurven auf einer Zeitachse ist am besten geeignet, den dynamischen Prozess des Wachstums darzustellen und die biologische Variabilität und/oder genetische Faktoren als Ursache abweichender anthropometrischer Daten zu erkennen (Grafik 1). Die Angaben in Perzentilen basieren auf der prozentualen Verteilung der Messgrößen einer Altersstufe, dabei entspricht die 50. Perzentile dem Mittelwert und die 3. und die 97. Perzentile etwa –/+ 2 Standardabweichungen. In Grafik 1 werden die unterschiedlichen Effekte einer Unterernährung auf die anthropometrischen Messdaten aufgezeigt.

Wichtig für die Anwendung der Perzentilen sind populationsspezifische und zeitgemäße Daten (17, 18). Ihre Anwendung auf Kinder aus Migrantenfamilien oder aus unterschiedlichen Ethnien ist deshalb nur bedingt möglich und bedarf besonderer Interpretation.

Die bioelektrische Impedanzmessung zur Bestimmung des Fettanteils hat wegen des Einflusses von Wasser- und Elektrolythaushalt auf die Messwerte keinen Stellenwert in der Beurteilung des Ernährungsstatus beim Kind. Die Messung der Hautfaltendicke mittels Kaliper, zum Beispiel subscapulär oder am Tricepsansatz, ermöglicht eine indirekte Beurteilung des subcutanen Fettes. Die mäßige Reproduzierbarkeit dieser Messung beeinträchtigt jedoch eine Routineanwendung.

Die mit der chronischen Unterernährung verbundene Retardierung der somatischen Entwicklung bedeutet auch eine verzögerte altersgemäße biologische Reifung. Diese ist erkennbar an der retardierten Handskelettentwicklung. Eine Festlegung des Skelettalters mit einer Röntgenaufnahme kann bei der Differenzierung zwischen einem Untermaß infolge Unterernährung oder anderer Ursache, insbesondere bei einer konstitutionellen Entwicklungsverzögerung oder bei familiärem Kleinwuchs, hilfreich sein. So ist bei einer verzögerten somatischen Entwicklung ein stark verzögertes Skelettalter typisch für eine konstitutionelle Entwicklungsverzögerung, wohingegen eine Gedeihstörung meist eine geringe Retardierung der Skelettreifung zeigt (Grafik 1 unter Punkt 4).

Zusätzlich zu den anthropometrischen Befunden sind klinische Symptome Hinweise für eine Mangelernährung. Diese sind oft auch richtungsweisend für die Diagnostik der Grunderkrankung (Kasten 1 gif ppt und Tabelle 2 gif ppt) (19, 20).

Ein die Unterernährung definierender Laborwert existiert nicht. Mäßig brauchbare Indikatoren sind erniedrigte Werte für Albumin, Präalbumin, „insulin like growth factor“ (IGF) und „insulin like growth factor binding protein 3“ „IGF-BP3“, Hämoglobin, Eisen und Spurenelemente wie Zink und andere.

Pathogenesen der Gedeihstörung

Die Gedeihstörung ist keine eigenständige Erkrankung sondern Begleitsymptom einer Grunderkrankung mit den nachfolgend genannten Pathogenesen der Unterernährung. Deren Berücksichtigung kann hilfreich sein für die Differenzialdiagnostik der Grunderkrankungen und die Wahl der Ernährungstherapie.

Unzureichende Nahrungsaufnahme: Diese ist bei vielen chronischen Erkrankungen (Tabelle 2 und Kasten 2 gif ppt) häufig und meist assoziiert mit den Symptomen

  • Inappetenz
  • chronisches Erbrechen
  • Schluck- oder Kaustörungen
  • Transportstörungen des Ösophagus
  • Kurzatmigkeit bei Herz- und Lungenerkrankungen.

Gezielte anamnestische Fragen oder besser das Führen eines mehrtägigen Nahrungsprotokolls helfen, eine zu geringe Aufnahme aufzudecken. Eine quantitative Erfassung ist annähernd möglich, indem man die Nahrung und das Nichtverzehrte abwiegt. Bei Säuglingen kann die Trinkmenge einfach bestimmt werden. Bei gestillten Kindern ist die Bestimmung der Trinkmenge nur durch Wiegen vor und nach Fütterung möglich. Diese Vorgehensweise ist bei heutiger Fütterung nach Verlangen (Demand Fütterung) sehr aufwendig und nur zuverlässig, wenn Defäkation und Harnlassen berücksichtigt werden.

Ein Abgleich der Menge an aufgenommen Kalorien mit Angaben in nationalen oder internationalen Empfehlungen ist möglich. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass solche Referenzwerte individuelle Gewohnheiten schlecht reflektieren (Tabelle 3 gif ppt) (19, 20).

Erhöhter Energiebedarf: Einfache Methoden zur Bestimmung des täglichen Energiebedarfes sind nicht verfügbar. Die Ermittlung des Ruheumsatzes lässt keine zuverlässige Bestimmung des Mehrbedarfes etwa bei erhöhter Atemarbeit oder gesteigerter Bewegungsunruhe bei neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen zu. Ein erhöhter Bedarf muss deshalb geschätzt werden.

Gestörte intestinale Aufnahme (Malabsorption): Die Malabsorption im Kindesalter ist eine häufige Ursache der Mangelernährung; sie ist charakterisiert durch die chronische Diarrhöe (> 4 × Stuhl/d über > 4 Wochen) und/oder Fettstühle. Über eine Stuhlfettbestimmung aus einer über 72 Stunden gesammelten Stuhlmenge kann man eine Malabsorption quantifizieren, der Normwert liegt bei < 4g/d für Säuglinge und < 6–8 g/d für ältere Kinder. Die gleichzeitige Erfassung des aufgenommenen Fettes in einem Nahrungsprotokoll erlaubt es, den Resorptionsquotienten zu berechnen (Norm für Säuglinge > 90 %, ältere Kinder > 94 %). Der Aufwand macht dieses Verfahren weniger praktikabel; in Einzelproben bestimmtes Stuhlfett ist wenig repräsentativ.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen der Grunderkrankung

Die Vielzahl möglicher Ursachen einer Unterernährung erfordert ein gezieltes diagnostisches Vorgehen unter Berücksichtigung häufiger Krankheitsbilder und ihrer Hauptsymptome (Tabelle 2 und Kasten 2). Notwendig dafür ist eine breite klinische Untersuchung. Nachfolgend werden einige Hinweise zur Befunderhebung bei Unterernährung gegeben.

Anamnese: In der Anamnese sind Fragen zu folgenden Bereichen wichtig:

  • Beruf und Einkommen der Eltern
  • Arbeitssituation
  • Familienstand
  • Geschwisterreihung
  • Kindergarten- oder Schulbesuch
  • Freunde und andere Sozialkontakte.

Die Antworten auf diese Fragen ergeben wichtige Informationen zu:

  • einer möglichen Vernachlässigung
  • Misshandlung oder Deprivation
  • der Verfügbarkeit von Nahrung
  • psychischen oder psychiatrischen Erkrankungen des Patienten oder der Eltern.

Die Familienanamnese gibt auch Hinweise bei familiärer oder genetischer Ursache eines Untermaßes.

Die Art und Weise der täglichen Nahrungszufuhr ist bei Unterernährung essenziell und muss genau erfragt werden. Eine Anorexie sollte nicht zu früh einer psychiatrischen Essstörung zugeordnet werden, da auch bei organischen Erkrankungen eine ausgeprägte Inappetenz mit Verhaltensauffälligkeiten vorliegen kann.

Die Anamnese sollte auch auf die Symptome möglicher Grunderkrankungen gerichtet sein (Tabelle 2 und Kasten 2). Angaben zur Stuhlsymptomatik (Konsistenz, Frequenz des Stuhlganges, Stuhlmenge, Fettauflagerungen, blutige oder schleimige Stühle) geben Hinweise auf eine Malabsorption oder auf eine chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ung. Wichtig sind abdominale Symptome, besonders ihr zeitliches Auftreten und ihr Zusammenhang mit der Art der aufgenommenen Nahrung.

Körperliche Befunderhebung: In Kasten 1 sind klinische Symptome aufgelistet, die auf eine Unterernährung hinweisen. Bei der Suche nach zusätzlichen Symptomen einer Grunderkrankung sollte deren Häufigkeit und das Auftreten in verschiedenen Altersstufen berücksichtigt werden (Tabelle 2 und Kasten 2).

Labor und weitere Diagnostik: Laboruntersuchungen und die weitere Diagnostik sollten auf der Verdachtsdiagnose basieren, die sich aus dem Alter des Kindes, der Anamnese und dem klinischen Befund ergeben. Hinweise dazu sind in Grafik 2 (gif ppt) sowie Tabelle 2 und Kasten 2 aufgeführt.

Spezifische und unspezifische Therapie der Gedeihstörung

Die Therapie der Grunderkrankung ist bei symptomatischer Unterernährung vorrangig. Die Ernährungstherapie kann aber als Ergänzung bei unzureichender Behandlungsmöglichkeit der Grunderkrankung oder bei einer nicht organisch bedingten Unterernährung erforderlich werden (13, 21, 22).

Für die Wahl der Ernährungstherapie wären Ergebnisse randomisierter, vergleichender Studien zur Beurteilung der Effektivität und Evidenz wünschenswert. Unterschiedliche Grunderkrankungen, die Unmöglichkeit Ernährungstherapien verblindet durchzuführen, sowie das Problem der Aufklärung und Erlangung des Einverständnisses von Kindern machen Vergleichsstudien schwierig. So existieren Vergleichsstudien mit unterschiedlichen Therapieansätzen bei unterernährten Kindern in industriell unterentwickelten Ländern und für spezielle Fragestellungen, nicht jedoch für das Vorgehen bei symptomatischer Unterernährung infolge diverser Grunderkrankungen.

Für die Therapien stehen die nachfolgend aufgeführten Vorgehensweise zur Verfügung. Wichtige Voraussetzungen sind:

  • eine gute Kooperation mit den Eltern und Betreuern
  • die Berücksichtigung der gegebenen häuslichen Möglichkeiten
  • die Beachtung der Grenzen der Durchführbarkeit sowie
  • eine realistische Einschätzung des Erfolgs.

Einfachere Verfahren sind weniger invasiv aber auch weniger erfolgversprechend. Bei der Wahl sollten die Vorstellungen der Eltern und die Pathogenese der Unterernährung berücksichtigt werden. Die zugeführten Nahrungsmengen sollten etwa 110–120 % der empfohlenen Zufuhr (Tabelle 3) betragen. In Abhängigkeit von der Gewichtsentwicklung sind Veränderungen und Anpassungen der Zufuhr in Abständen von 1–2 Wochen erforderlich.

Erhöhte Nahrungszufuhr: Diese einfache und auch physiologische Methode ist erfolgreich bei unzureichender Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln, nicht optimalem Nahrungsangebot, bei Unterernährung aufgrund psycho-sozialer Ursachen und bei Deprivation. Eine Normalisierung des Körpergewichtes bestätigt das Therapiekonzept und die Richtigkeit einer unterstellten Pathogenese. Bei ausgesprochener Inappetenz und bei einer Malabsorption sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Erfolges.

Nahrungsanreicherung: Hierbei wird das Ziel einer gesteigerten Energiezufuhr durch eine erhöhte Kaloriendichte meist durch Zugabe von Kohlenhydraten und/oder von Fetten erreicht. Die erhöhte Kaloriendichte führt aber auch zu einer veränderten und nicht optimalen Relation der Zufuhr von Kalorien, Eiweiß, Wasser und auch der Mikronährstoffe.

Bei Säuglingen kann als einfache Methode die Konzentration der Nahrungspulvermenge pro Volumen erhöht werden (zum Beispiel von 13 % auf 15 %, das entspricht einer Steigerung der Energiezufuhr um circa 15 %). Alternativen sind der Zusatz von komplexen Kohlenhydraten (1–3 Gramm/100 mL) und/oder von Öl (Raps-/Sonnenblumenöl 0,5–1,0 mL/100 mL). Bei Malabsorption, insbesondere gestörter Fettassimilation, können auch mittelkettige Triglyceride (MCT-Fette) als Zusatz vorteilhaft sein. Zahlreiche Supplemente auf der Basis von komplexen Kohlenhydraten und Fetten werden angeboten.

Bei Klein- und Schulkindern kann eine höhere Energiezufuhr auch mit Sahnezusatz in Soßen, Puddings, Joghurts, Kartoffel- oder Gemüsegerichten sowie mit Gebäck mit hohem Fettanteil erreicht werden. Effektiv sind auch häufige Zwischenmahlzeiten mit Milchshakes, Sahneeis, Nüssen, Chips, Schoko- und Müsliriegeln.

Im Allgemeinen ist die Wahl energiereicher Mahlzeiten, die auch den Vorstellungen des Kindes entsprechen, nicht schwer. Allerdings verhindert häufig ein sich früher einstellendes Sättigungsgefühl eine erhöhte Kalorienaufnahme.

Trink- und Sondennahrungen: Trinknahrungen werden als Supplemente in Tetrapaks oder in kleinen Glasflaschen angeboten. Sie sind auch als Sondennahrungen verwendbar. Die effektivste Möglichkeit einer gesteigerten Energiezufuhr ist die Applikation durch eine Sonde, entweder über eine nasogastrische Sonde oder über eine PEG-Anlage (PEG, perkutane-endoskopische Gastrostomie). Abzuwägen sind immer die damit verbundene Invasivität und die Komplikationen.

Vorteilhaft ist es, den berechneten Bedarf und auch Nahrungsmittel mit spezifischen therapeutischen Effekten, aber schlechter geschmacklicher Akzeptanz, applizieren zu können.

Zu unterscheiden sind bei industriell gefertigten Präparaten unbilanzierte Nahrungsmittel mit meist hochmolekularen Nährstoffen und vollbilanzierte Nahrungsmittel mit niedermolekularen Nährstoffen auf der Basis von Eiweißhydrolysaten oder freien Aminosäuren. Die aufgeführte Rangfolge repräsentiert auch eine erhebliche Preisstaffel, jedoch sind Sondennahrungen bei entsprechender Indikation häufig zu Lasten der Krankenkassen verordnungsfähig.

Die meisten industriell gefertigten Sondennahrungen basieren auf Milcheiweiß, enthalten einen Anteil an mittelkettigen Fetten, sind cholesterinarm, gluten- und fruktosefrei sowie lactosearm. Häufig oder wählbar ist der Zusatz von Ballaststoffen (10–15 g/1 000 kcal). Die Energiedichte beträgt meist 1,0 kcal/ml, jedoch sind auch Sondennahrungen mit höherer Kaloriendichte (1,5 kcal/mL) verfügbar.

Ein Selbstzubereiten von Sondennahrungen mit pürierten Mahlzeiten ist möglich. Das ist allerdings nicht unproblematisch, weil die hohe Viskosität der pürierten Speise es meist erfordert, dass man sie verdünnt, was mit dem Risiko einer Unterversorgung an Nährstoffen und der Gefahr einer bakteriellen Kontamination einhergeht. Vorteilhaft sind ein niedriger Preis der Nahrungsmittel und die Teilnahme des Kindes an der Zubereitung der Mahlzeiten und dem gemeinsamen Essen in der Familie.

Mehrere tägliche Sondierungen imitieren die regelmäßige Einnahme von Mahlzeiten, eine kontinuierliche Zufuhr mit einer Nahrungspumpe reduziert das Risiko für Erbrechen und Völlegefühl. Als Sonden sollten nur Polyurethan- oder Silikonsonden verwendet werden, diese muss man nicht regelmäßig wechseln.

Eine PEG-Anlage vermeidet das kosmetische Handicap der sichtbaren Nasensonde, den Fremdkörper mit der Sonde im Nasen-Rachen-Raum und die Beeinträchtigungen bei wiederholtem Sondenwechsel. Trotz der invasiven Anlage und der möglichen Komplikationen, wie lokale Entzündung, Dislokation, Aspiration, Defekte und Obstruktion der Sonde, bevorzugen Eltern bei langfristiger Sondenernährung meist eine PEG-Anlage gegenüber der Nasensonde (3, 21, 22).

Parenterale Ernährung: Bei schwerer Unterernährung ist initial oft eine parenterale Ernährung erforderlich. Wegen der erheblichen Komplikationen sollte man einen frühen Übergang zu einer oralen Ernährung anstreben. Langfristig sollte sie nur bei Patienten mit intestinaler Insuffizienz infolge chronischer Diarrhö, bei kongenitalen Defekten der Darmmukosa oder bei Kurzdarmsyndromen angewendet werden. Eine ausreichende Darstellung der parenteralen Ernährung im Kindesalter sprengt den Rahmen dieser Übersicht (23).

Kontrolle eines Refeeding-Syndroms infolge der Ernährungstherapie

Die invasiven Verfahren einer nutritiven Rehabilitation ermöglichen einerseits eine rasche Normalisierung der Nahrungszufuhr, andererseits bergen sie Gefahren eines lebensbedrohlichen Refeeding-Syndroms (e1, e2).

Die Pathogenese dieser Komplikation ist nicht vollständig aufgeklärt. Wesentlich sind Elektrolytverschiebungen (Hypophosphat-, Hypomagnes- und Hypokaliämie), Störungen des Wasserhaushaltes mit Ödemen, eine reduzierte Herzfunktion und Hypoglykämie bei gestörter intrazellulärer Energiegewinnung. Die Rehabilitation bei schwerer Unterernährung erfordert deshalb initial eine erhöhte Kalium-, Magnesium- und Phosphat- sowie eine Kalorienzufuhr, die erst nach 10–14 Tagen die Altersnorm erreichen soll. Ein sorgfältiges Monitoring von Blutzucker, Serumelektrolyten und Blutgasen sowie des Gewichtes und der Urinausscheidung sollte gewährleistet sein.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 28. 12. 2010

Anschrift für die Verfasser
em. Prof. Dr. med. Walter Nützenadel
Blumenthalstraße 18
69120 Heidelberg
w.nuetzenadel@web.de

Summary

Failure to Thrive in Childhood

Background: Failure to thrive impairs children’s weight gain and growth, their defenses against infection, and their psychomotor and intellectual development.

Methods: This paper is a review of pertinent articles that were published from 1995 to October 2010 and contained the terms “failure to thrive”, “underweight”, “malnutrition”, “malabsorption”, “maldigestion” and “refeeding syndrome”. The articles were retrieved by a search in the PubMed and Cochrane Library databases.

Results: In developed countries, failure to thrive is usually due to an underlying disease. The degree of malnutrition is assessed with anthropometric techniques. For each patient, the underlying disease must be identified and the mechanism of failure to thrive understood, so that proper medical and nutritional treatment can be provided. Nutritional treatment involves either giving more food, or else raising the caloric density of the patient’s food. Liquid formulas can be given as a supplement to normal meals or as balanced or unbalanced tube feeds; they can be given orally, through a nasogastric tube, or through a gastrostomy tube. Severely malnourished children with poor oral intake should be treated with parenteral nutrition. To avoid refeeding syndrome in severely malnourished children, food intake should be increased slowly at first, and phosphate, magnesium, and potassium supplements should be given.

Conclusion: The proper treatment of failure to thrive in childhood consists of treatment of the underlying illness, combined with nutritional treatment that addresses the mechanism of the accompanying failure to thrive.

Zitierweise
Nützenadel W: Failure to thrive in childhood.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 642–9. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0642

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3811

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.dehriften

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