ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2011Europäischer Kardiologenkongress in Paris: Versorgungslücken und Innovationen

MEDIZINREPORT

Europäischer Kardiologenkongress in Paris: Versorgungslücken und Innovationen

Zylka-Menhorn, Vera

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Während es in armen Ländern an der medikamentösen Grundversorgung mangelt, boomt in den Industrienationen der medizintechnische Fortschritt.

Das ist ein globales Versagen“, rief Prof. Dr. med. Salim Yusuf in den Saal. Der bekannte Epidemiologe und Kardiologe von der McMaster University in Hamilton (Kanada) meinte damit nicht die Hungersnot in Afrika oder die Finanzkrise. Sein Zorn richtete sich gegen massive Versorgungslücken bei der Sekundärprävention von Patienten nach Herzinfarkt und Schlaganfall, deren tatsächliches Ausmaß durch die Studienergebnisse von PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) evident geworden sind. Die zur Verfügung stehenden protektiven Medikamente seien erwiesenermaßen wirksam, sicher und preiswert. „Dennoch werden sie weltweit so gut wie gar nicht eingesetzt“, sagte Yusuf beim Jahreskongress der European Society of Cardiology (ESC) in Paris.

Seine Arbeitsgruppe hatte untersucht, zu welchem Prozentsatz Patienten nach Herzinfarkt oder Schlaganfall mit Thrombozytenhemmern, Betablockern, Statinen, ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptorblockern oder Antihypertonika versorgt werden. Dafür wurden 154 000 Personen im Alter zwischen 35 und 70 Jahren aus Ländern mit unterschiedlichem ökonomischen Status befragt. Aus diesem Kreis wurden rund 8 000 Patienten identifiziert, die einen Schlaganfall (n = 2 292) oder einen Herzinfarkt (n = 5 650) erlitten hatten.

Dass sich eine Diskrepanz in der Versorgung zwischen reichen und armen Staaten ergeben würde, hatten die Untersucher erwartet – nicht aber ein solches Ausmaß: Während in reichen Ländern etwa zehn Prozent der Patienten und in Schwellenländern 50 Prozent keine medikamentöse Sekundärprophylaxe erhielten, waren es in den armen Ländern sogar mehr als 80 Prozent.

Selbst die kostengünstige Acetylsalicylsäure (ASS) wird weit weniger eingesetzt, als man vermuten würde: In Industrieländern wie Kanada und Schweden nahmen nur 62 Prozent der Patienten ASS zur sekundären Thromboseprophylaxe, in Ländern mit mittlerem Einkommen wie Brasilien, Polen oder China waren es 20 bis 25 Prozent, in armen Ländern wie Pakistan oder Simbabwe gerade mal neun Prozent.

Ähnlich sind die Verbreitungswerte für Statine: 66 Prozent in reichen Ländern, vier bis 17 Prozent in Ländern mit mittleren Einkommen und drei Prozent in Entwicklungsländern. Für alle Arzneimittelgruppen gilt, dass Landbewohner grundsätzlich geringere Chancen als Stadtbewohner haben, präventiv versorgt zu werden. Eine Verbesserung gerade in armen Ländern verspricht sich Yusuf durch eine stärkere Einbindung von „health care worker“ in die lokale Arzneimittelversorgung der Bevölkerung.

In der anschließenden Diskussion gab Prof. Aldo Pietro Maggioni, Florenz, zu bedenken, dass die durch PURE aufgedeckten Unterschiede in der Sekundärprävention möglicherweise weniger vom nationalen Einkommensstatus abhängen als vielmehr von den jeweiligen Rückerstattungs-Modalitäten. Eine weltweite Verbesserung der kardiovaskulären Gesundheit verspricht er sich eher durch eine Beeinflussung der Risikofaktoren und des Lebensstils als durch eine flächendeckende Arzneimittelversorgung. Zeitgleich zum ESC-Kongress wurde die Studie in Lancet veröffentlicht (doi:10.1016/S0140–6736[11] 61215–4). Angesichts der rapiden Zunahme von kardiovaskulären Erkrankungen in Entwicklungs- und Schwellenländern fordert Prof. Antony M. Heagerty, Manchester, die Pharmaindustrie in einem begleitenden Editorial auf, ähnlich wie bei HIV kostengünstige Generika zur Verfügung zu stellen.

TAVI: Bisher keine Hinweise auf Klappendegeneration

Die rasche Fortentwicklung der interventionellen Kardiologie spiegelte sich im ESC-Kongressprogramm wider. So sind beispielsweise inzwischen weltweit über 30 000 Aortenklappen per Katheter implantiert worden. Die TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation) gilt als alternative Therapie für betagte Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aortenklappenstenose und hohem Operationsrisiko. Noch aber fehlen Daten zur Haltbarkeit und den langfristigen hämodynamischen Auswirkungen.

Erste Eindrücke vermittelt eine Studie aus dem Deutschen Herzzentrum München. Wie Dr. med. Anke Opitz berichtete, hatte man dort 393 TAVI-Patienten (Medtronic CoreValve, mittleres Alter 80 Jahre, Euroscore 19,1 Prozent) für maximal drei Jahre nachbeobachtet: „Die klinische Situation der Patienten verbesserte sich signifikant. Zudem haben wir echokardiographisch weder strukturelle noch nichtstrukturelle Veränderungen an den Kunstklappen beobachtet.“ Die Klappenöffnungsfläche war im Mittel von 0,7 auf 1,5 cm2 (p < 0,001) angestiegen und der transvalvuläre Druckgradient sank von 78 auf 18 mmHg (p < 0,001). Zwei Drittel der Patienten entwickelten zwar eine – überwiegend leichtgradige – paravalvuläre Aorteninsuffizienz. „Diese blieb aber mehrheitlich klinisch unauffällig“, sagte Opitz.

TAVI hatte seine Premiere 2002 an der Universitätsklinik von Rouen, inzwischen sind dort circa 4 000 Patienten kathetergestützt behandelt worden. Aus diesem Team stellte Dr. Matthieu Godin eine Analyse mit 177 Patienten vor, denen im Zeitraum von 2006 bis 2011 eine Edwards-Sapien- oder Sapien-XT-Herzklappe implantiert worden war. An dieser Studie nahmen allerdings nicht nur Hochrisikopatienten (n = 60, mittlerer Euroscore 32,2 Prozent) teil, bei denen eine herkömmliche Operation kontraindiziert war, sondern auch Niedrigrisikopatienten, die wegen Komorbiditäten (wie mediastinale Strahlentherapie, Porzellan-Aorta, Thorax-Deformation oder Kortisontherapie) nicht für einen operativen Eingriff infrage kamen (n = 117, mittlerer Euroscore 11,9 Prozent). 

Nach den gültigen Empfehlungen der ESC und der European Society of Cardiac Surgery sollten (nur) Patienten mit einem Euroscore über 20 Prozent per TAVI behandelt werden. Allerdings beobachtet man einen Trend, auch „gesündere“ Patienten (Euroscore über 15 Prozent) kathetergestützt zu therapieren. Es verwunderte die französischen Kardiologen nicht, dass nach 30 Tagen alle Patienten mit niedrigem Risiko den Eingriff überlebt hatten, während 11,1 Prozent der Hochrisikopatienten verstorben waren (p = 0,04). Nach einem Jahr betrugen die Raten fünf Prozent respektive 24,8 Prozent (p < 0,01). „Dieser Unterschied in der Mortalitätsrate ist deutlicher ausgefallen, als wir erwartet hatten, und ist damit vergleichbar zum chirurgischen Eingriff“, sagte Godin. 

Beide Gruppen unterschieden sich nicht im Hinblick auf schwerwiegende vaskuläre Komplikationen (fünf Prozent Niedrigrisiko versus sechs Prozent Hochrisiko), Schlaganfall (1,7 versus 0,9 Prozent) oder permanente Schrittmacher-Implantation (fünf gegenüber sechs Prozent). Allerdings traten bei Patienten mit geringem Risiko weniger lebensbedrohliche Blutungen auf, und sie konnten schneller aus der Klinik entlassen werden. Godin wies darauf hin, dass der Goldstandard für Patienten mit geringem Risiko nach wie vor der herzchirurgische Eingriff sei, die Ergebnisse aus Rouen aber einen Hinweis darauf geben, dass TAVI auch für Patienten mit geringem Risiko sicher und effektiv ist, was allerdings im direkten Vergleich noch zu beweisen sei. Darüber hinaus könnte es in Zukunft sein, dass vor allem Frauen einen leichteren Zugang zu TAVI bekommen. In diese Richtung weist eine Studie, die als erste die geschlechtsspezifischen Unterschiede dieser neuen Technik untersuchte und Vorteile für das weibliche Geschlecht identifizierte. Wie Dr. Kentaro Hayashida (Institut Cardiovasculaire Paris Sud, Massy) berichtete, ergab sich für Frauen eine deutlich bessere Einjahres-Überlebensrate (76 versus 65 Prozent).

„Der chirurgische Aortenklappenersatz ist bei Frauen wegen ihrer geringeren Körperoberfläche, einem höheren Body-Mass-Index und einer kleineren Aortenwurzel technisch anspruchsvoll“, so Hayashida. Das weibliche Geschlecht gilt daher als ein Risikofaktor für die Operation. Ob dieser Grundsatz auch auf TAVI zutrifft, untersuchte das französische Team an 260 Patienten mit schwerer, symptomatischer Aortenstenose.

Vorteilhafte Resultate für das weibliche Geschlecht

Das Durchschnittsalter betrug bei beiden Geschlechtern (131 Frauen, 129 Männer) 83 Jahre. Allerdings wiesen die Frauen eine günstigere Anamnese auf: Sie litten seltener an einer koronaren Herzkrankheit (49 versus 79 Prozent) und peripheren Gefäßerkrankungen (49 versus 79 Prozent), hatten eine höhere linksventrikuläre Ejektionsfraktion (54 versus 47 Prozent) und einen geringeren Euroscore (22,3 versus 26,2 Prozent). Der kathetergestützte Klappenersatz (Typ Edwards 85,4 Prozent, Corevalve 14,6 Prozent) wurde bei 91 Prozent der Frauen und 88,4 Prozent der Männer erfolgreich durchgeführt – ein nicht signifikanter Unterschied (p = 0,52). Die Einjahres-Überlebensrate aber fiel für die Frauen günstiger aus: Sie betrug 76 Prozent im Vergleich zu 65 Prozent bei den Männern (p = 0,022). Das männliche Geschlecht ist damit ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität nach TAVI.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

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