ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2011Behandlungsstrategien beim Magenkarzinom

MEDIZIN: cme

Behandlungsstrategien beim Magenkarzinom

Treatment Strategies in Gastric Cancer

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 698-706; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0698

Meyer, Hans-Joachim; Wilke, Hansjochen

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Bei abnehmender Inzidenz ist das Magenkarzinom weiterhin eine der häufigsten malignombedingten Todesursachen mit insgesamt wenig befriedigender 5-Jahres-Überlebensrate von 20–25 %. Im Gegensatz zu den asiatischen Ländern werden in der westlichen Welt trotz Verbesserung der diagnostischen Verfahren die Mehrzahl der Tumoren in fortgeschrittenen Stadien festgestellt, in denen perioperative Therapiemodalitäten mit Einsatz von Chemo-/Radiotherapie zunehmend an Bedeutung gewinnen.

Methode: Selektive Literaturrecherche in Cochrane Library und Medline mit den Termini: „Gastric cancer“, „Surgery“, „Chemotherapy“ in Kombination mit „Review“ und „Randomized Trial“ im Zeitraum 2000 bis 2010.

Ergebnisse: Das chirurgische Vorgehen als R0-Resektion ist weiterhin als Standardtherapie für das potenziell resektable Magenkarzinom anzusehen. Lediglich bei speziellen Formen des auf die Mukosa begrenzten Karzinoms ist eine komplette endoskopische Resektion ausreichend. Bei histologieorientiertem Vorgehen sind die subtotale distale Magenresektion und (erweiterte) Gastrektomie sich ergänzende Resektionsverfahren. Die Bedeutung der systematischen D2-Lymphadenektomie konnte erstmalig auch durch die Langzeitergebnisse einer randomisierten Studie bestätigt werden; im Vergleich zur D1-Lymphadenektomie waren die tumorbezogene Todesrate signifikant reduziert, ebenso die lokoregionären Rezidive. Zur weiteren Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle und Reduktion systemischer Rezidive können multimodale Behandlungsstrategien wie die perioperative Chemotherapie mit/ohne Radiotherapie beitragen.

Schlussfolgerungen: Nach Reduktion des Operationsrisikos durch standardisierte Verfahren haben individuelle stadienadaptierte Therapiekonzepte beim lokal fortgeschrittenen Magenkarzinom zu einer Steigerung der 5-Jahres-Überlebensrate von mehr als 10 % geführt.

LNSLNS

Das Magenkarzinom stellt weiterhin eine therapeutische Herausforderung dar. Obwohl die Inzidenz generell weltweit abnimmt, wurden in Europa im Jahre 2000 mehr als 130 000 Magenkarzinome neu diagnostiziert (1). Die abnehmende Inzidenz ist vor allem bedingt durch verbesserte Konservierung der Speisen und bessere Ernährung, bei erheblichen geographischen Variationen. In der Bundesrepublik Deutschland sind im Jahre 2008 nach Angaben des Statistischen Bundesamtes 10 510 Patienten an einer malignen Neuerkrankung des Magens gestorben. Insgesamt ist das Magenkarzinom eines der häufigsten malignombedingten Todesursachen.

Lernziele

Lernziele für die Leser dieses Beitrags sind:

  • Einen Überblick der Indikation, Ein- und Ausschlusskriterien für das chirurgische Vorgehen beim Magenkarzinom zu erhalten.
  • Die Besonderheiten der multimodalen Behandlungsstrategien bei Patienten mit Magenkarzinom und die Evidenzlage dazu kennenzulernen.

In der westlichen Welt wird das Magenkarzinom in mehr als der Hälfte aller Fälle in lokal fortgeschrittenen oder bereits disseminierten Tumorstadien diagnostiziert. Der Anteil des Magenkarzinoms im frühen Stadium beträgt im europäischen Raum, im Gegensatz zu Asien, insbesondere Japan mit mehr als 50 % aller neudiagnostizierten Tumoren, lediglich 10–15 %.

Trotz weitgehend standardisierter Operationsverfahren bei gleichzeitiger Senkung der postoperativen Morbidität und Letalität konnte keine entscheidende Verbesserung der Gesamtprognose erreicht werden: Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt weiterhin insgesamt in allen Tumorstadien 20–25 % mit einer medianen Überlebenszeit von etwa 24 Monaten in der westlichen Welt. Dennoch zeichnet sich in verschiedenen Subgruppen eine bessere Lebenserwartung ab. Bedingt ist diese durch eine stadiengerechte Therapie mit dem Einsatz multimodaler Behandlungsoptionen, besonders bei hoher Fallzahl der Institutionen (2, 3).

Die vorliegende Arbeit stellt die derzeitigen Behandlungsstrategien des Adenokarzinoms des Magens und des ösophagogastralen Übergangs basierend auf einer selektiven Literaturrecherche einschließlich verschiedener Studienergebnisse beziehungsweise Cochrane-Analysen dar. Zudem werden Empfehlungen bereits vorliegender Leitlinien berücksichtigt.

Prätherapeutische Diagnostik und Tumorstaging

Nach Diagnosesicherung bestimmt die möglichst exakte Beschreibung der Tumorausbreitung das individuelle Behandlungskonzept. Die Ösophagogastroduodenoskopie (Videoendoskopie) mit gezielter Entnahme von multiplen Biopsien und direkter Visualisierung der Tumorlokalisation und -ausbreitung hat weiterhin den höchsten Stellenwert in der Primärdiagnostik (4, 5). Zur Beschreibung der lokoregionären Tumorausbreitung zeigen Endosonographie, Computertomographie und unter Umständen auch die Magnetresonanztomographie ähnliche Ergebnisse (6). Bei angestrebtem kurativen Therapieansatz sollte die Endosonographie Bestandteil des Tumorstagings sein, ist aber vor geplanter lokaler endoskopischer Therapie nicht zwingend zu fordern. Bei der häufig auftretenden Schwierigkeit einer exakten Differenzierung zwischen einem Mukosa- oder Submukosakarzinom sollte primär eine „diagnostische endoskopische Resektion“ erfolgen. Mit Hilfe des endoskopischen Ultraschalls gelingt aber eine Differenzierung der Kategorien T 1/2 gegenüber T 3/4. Zum Nachweis etwaiger Fernmetastasen sollte eine computertomographische Untersuchung des Abdomens, beim Karzinom des ösophagogastralen Übergangs zudem eine solche des Thorax erfolgen. Die laparoskopische Exploration der Bauchhöhle ist nur in lokal fortgeschrittenen Kategorien (T 3/4) sinnvoll, um vor allem kleine subkapsuläre Lebermetastasen oder eine lokalisierte Peritonealkarzinose erfassen zu können. Die Genauigkeit des Stagings wird verbessert, und es werden Korrekturen des zuvor erhobenen Stagings von bis zu mehr als 30 % angegeben, was entsprechende therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen kann (5).

Aktuelle Behandlungsstrategien

Empfehlungen zur bestmöglichen Therapie des Magenkarzinoms beziehen sich zum einen auf Ergebnisse von randomisierten Studien oder Cochrane-Analysen, zum anderen auf Expertenkonsens, so dass in verschiedenen Bereichen Aussagen auf höchstem Evidenzniveau nicht möglich sind.

Die Mehrzahl der Prognosefaktoren beim Magenkarzinom ist bei Diagnosestellung vor allem durch den Tumor selbst sowie den Patienten vorgegeben, durch:

  • das Tumorstadium
  • die Tumorlokalisation
  • die erhöhte Komorbidität.

Nur wenige Faktoren lassen sich direkt durch die chirurgische Therapie beeinflussen. Dies trifft vor allem für das Erreichen einer R0-Resektion mit kompletter Entfernung des Tumors und der regionären Lymphabflussgebiete zu (2, 7). Unter kurativer Behandlungsintention können auch lokale endoskopische Verfahren beim Mukosakarzinom zur Anwendung kommen (8). Bei lokoregionär begrenzten Tumoren (T1 b/2) erfolgt primär die chirurgische Therapie (Grafik 1 gif ppt). In fortgeschrittenen Tumorkategorien (ab T 3) ist, nach Ausschluss von Fernmetastasen beziehungsweise einer Peritonealkarzinose, im interdisziplinären Tumorboard die Möglichkeit einer perioperativen Chemotherapie zu überprüfen. In metastasierten Stadien ist in aller Regel die Einleitung einer palliativen Chemotherapie indiziert (Grafik 2 gif ppt). In den seltenen Fällen einer relevanten Tumorkomplikation (Obstruktion, Blutung oder Perforation) sind die Therapieentscheidungen bezüglich palliativer Resektion oder interventioneller Maßnahmen individuell abzuwägen. Im Fall einer R1- oder R2-Resektion sollte die Möglichkeit einer kurativen Nachresektion überprüft werden; ist diese nicht möglich, kann eine Chemostrahlentherapie durchgeführt werden (24).

In den letzten Jahren haben die Berichte über die Bedeutung hoher Fallzahlen pro Klinik und Operateur auf die Behandlungsergebnisse beim Magenkarzinom zugenommen, allerdings liegt hierzu keine randomisierte Studie vor. Die Datenlage ist nicht eindeutig, trotzdem zeichnet sich tendenziell ab, dass sich vor allem eine hohe Fallzahl pro Klinik günstig auf postoperative Komplikations- und Letalitätsraten sowie auf die Langzeitergebnisse auswirken kann (2, 9).

Chirurgische Therapie

Die komplette Tumorentfernung als R0-Resektion ist die einzige unimodale Therapie mit kurativem Ansatz. Das Ausmaß der intra- und extraluminären Resektion wird dabei nach den Grundprinzipen der onkologischen Chirurgie vorgegeben, wobei unterschiedliche Verfahren, abhängig von unten angeführten Tumorkonstellationen und den individuellen Risikofaktoren des Patienten, zur Anwendung kommen (7).

Intraluminäre Resektion

Das Resektionsausmaß am tumortragenden Magen wird entscheidend bestimmt von (2, 7)

  • der Lokalisation des Tumors
  • dessen Infiltrationstiefe
  • sowie der histo-morphologischen Klassifikation nach Laurén mit Beachtung der oralen Sicherheitsabstände.

Endoskopische Resektion

Lokale Therapiemaßnahmen, gegebenenfalls auch kombiniert als endo- und laparoskopische Verfahren, mit kurativem Ansatz beim Magenfrühkarzinom bedürfen ganz entscheidend der Beachtung einer möglichen Lymphknotenmetastasierung. Beim Mukosakarzinom ist mit einer Lymphknotenmetastasenrate von 3–6 %, beim Submukosakarzinom bis zu 30 % zu rechnen. Basierend auf einer großen retrospektiven Analyse zum Magenfrühkarzinom, behandelt durch Magenresektion einschließlich exakter Lymphadenektomie, konnten Subgruppen identifiziert werden, bei denen praktisch keine Lymphknotenmetastasen zu erwarten sind (10). Liegt eine solche „low-risk“-Situation vor (Mukosakarzinom, makroskopischer Typ I/II, Durchmesser unter 20 mm, Differenzierung G 1/2, L0, V0 sowie intestinales Karzinom), wird in Japan seit mehr als 15 Jahren die endoskopische Mukosaresektion als definitiver kurativer Eingriff nach kompletter histologischer Aufarbeitung angesehen. Ergebnisse randomisierter Studien fehlen aber weiterhin. Demgegenüber ist in der westlichen Welt wegen der geringen Diagnoserate von Frühkarzinomen ein solches Vorgehen noch nicht vollständig etabliert. Daher soll es nur in Institutionen mit entsprechender Expertise durchgeführt werden, um die potenziell gegebene Möglichkeit auf Heilung nicht durch eingeschränkte Therapiemaßnahmen zu gefährden. Diese Forderung gilt besonders auch für die „erweiterten Kriterien“ bis hin zur endoskopischen Submukosadissektion (3, 8).

Minimal invasive Verfahren

Unter den laparoskopischen Operationsverfahren werden wiederum vor allem in asiatischen Ländern resezierende Verfahren einschließlich Lymphadenektomie seit mehreren Jahren durchgeführt. Die Anzahl der randomisierten Studien, meist beim Frühkarzinom im distalen Magen, ist gering. Trotzdem zeigen aktuelle Meta-Analysen, dass minimal invasiv durchgeführte Magenresektionen oder Gastrektomien unter Berücksichtigung der onkologischen Kriterien technisch machbar sind. Eine abschließende Beurteilung dieser Verfahren ist allerdings noch nicht möglich (3, 11).

Konventionelle Resektionsverfahren

Nach Definition der R0-Resektion bei stadiengerechtem Vorgehen ist die früher durchgeführte Gastrektomie „de-principe“ sicherlich nicht mehr gerechtfertigt. Unter Berücksichtigung der entsprechenden oralen Sicherheitsabstände bei Tumorlokalisation im unteren und mittleren Magendrittel haben zwei randomisierte und eine Beobachtungsstudie aufzeigen können, dass beim Vergleich zwischen subtotaler distaler Resektion und Gastrektomie keine signifikanten Unterschiede in der postoperativen Morbidität beziehungsweise Letalität oder Gesamtüberlebensrate nachzuweisen waren (12).

Beim intestinalen Karzinom sowie Frühkarzinom des diffusen Karzinoms liegt die Tumorausbreitung primär innerhalb der makroskopisch erkennbaren Grenzen, während beim fortgeschrittenen diffusen Karzinom ein diskontinuierliches Wachstum in einer sonst makroskopisch unauffälligen Magenwand möglich ist. Zum Erreichen einer R0-Resektion ist beim intestinalen Karzinom ein oraler Sicherheitsabstand von 5 cm, beim diffusen Typ von 8 cm in situ notwendig. In praxi resultiert daraus, dass beim Frühkarzinom beider Typen im distalen Magen sowie fortgeschrittenen intestinalen Karzinom im mittleren Magendrittel eine subtotale distale Magenresektion onkologisch ausreichend ist (Abbildung 1 jpg ppt). In allen anderen Fällen sollte eine Gastrektomie erfolgen. Beim Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (Typ II/III nach Siewert als Kardia- oder subkardiales Karzinom) muss die Gastrektomie durch eine transhiatale Resektion des distalen Ösophagus erweitert werden (2, 7).

Extraluminäre Resektion

Das Ausmaß der extraluminären Resektion wird ganz entscheidend von der Entfernung der lokoregionären Lymphabflussgebiete bestimmt. Nach Vorgaben der Japanese Research Society for Gastric Cancer kann zwischen den Lymphabflussstationen 1–16 unterschieden werden.

  • die D1-Lymphadenektomie umfasst die Entfernung der perigastrischen Lymphknoten (Nr. 1–6).
  • bei der D2-Lymphadenektomie werden zudem die Lymphknoten suprapankreatisch entlang der großen Gefäße ausgeräumt (Nr. 7–11),
  • die D3-Lymphadenektomie beinhaltet weitere Lymphknotenstationen, zum Beispiel links para-aortal oder retropankreatisch.

Im Gegensatz zu anderen Tumorentitäten kommt die Untersuchung der sogenannten Schildwächterlymphknoten („Sentinel Lymph Nodes“) mit Hilfe von Farbstoff- und/oder Radionuklidmethode klinisch noch nicht routinemäßig zum Einsatz (2).

Über Jahrzehnte stand in der westlichen Welt der therapeutische Wert einer systematischen D2-Lymphknotenausräumung in der Diskussion, während dieses Vorgehen in Japan als Goldstandard angesehen wird, allerdings nicht auf der Basis randomisierter Studien (Abbildung 2 jpg ppt).

Nach Durchführung von insgesamt fünf randomisierten Studien – die aus den Niederlanden und Großbritannien sind und aufgrund hoher Fallzahlen als relevant einzustufen sind – zeigte sich eine signifikante Steigerung der Morbidität und Letalität nach D2- im Vergleich zu D1-Lymphadenektomie, ohne Verbesserung des Gesamtüberlebens nach fünf Jahren. Bei der systematischen D2-Lymphknotenausräumung wurden allerdings die Splenektomie und Pankreaslinksresektion obligat beziehungsweise signifikant häufiger durchgeführt. Gerade diese Erweiterung der Lymphknotendissektion erwies sich als wesentlicher Risikofaktor für eine gesteigerte Komplikations- und Letalitätsrate (13, 14).

Andere nicht randomisierte oder Beobachtungsstudien ohne Splenektomie und Pankreasresektion wiesen hingegen keine gesteigerten Letalitätsraten auf, sondern es kam vielmehr in verschiedenen Subgruppen zu einer Prognoseverbesserung nach D2-Lymphadenektomie, so in der Deutschen Magenkarzinomstudie im Stadium II und III A (15). Diese Beobachtungen führten in einer früheren Cochrane-Analyse zu der Feststellung, dass die Evidenz der systematischen Lymphadenektomie als nicht schlüssig einzustufen ist (16).

Einen ersten Trend für einen signifikanten Überlebensvorteil zeigten die 11-Jahres-Überlebensraten der holländischen Studie, wenn eine milz- oder pankreaserhaltende D2-Lymphadenektomie durchgeführt worden war: Gesamtüberleben

  • 33 % nach D1-Lymphadenektomie
  • 47 % nach D2- Lymphadenektomie (3).

Die Ergebnisse nach 15 Jahren weisen zwar keine signifikanten Unterschiede im Gesamtüberleben auf, zeigen aber eine signifikant erhöhte tumorbezogene Todesrate nach D1- gegenüber der D2-Lymphadenektomie mit 48 % gegenüber 37 %. Zudem war die lokoregionäre Rezidivrate nach systematischer Lymphknotenausräumung geringer. Aus diesen Ergebnissen wird nun gefolgert, dass die milz- und pankreaserhaltende D2-Lymphadenektomie ein sicheres Operationsverfahren darstellt und bei kurativer chirurgischer Therapie als Standardverfahren zu empfehlen ist, besonders bei hoher Fallzahl pro Klinik, in denen ohnehin ein solches Vorgehen seit vielen Jahre praktiziert wird (7, 17).

Eine Erweiterung der D2-Lymphadenektomie nach links paraaortal ist aufgrund vorliegender Studienergebnisse technisch ohne gesteigerte Morbidität möglich, erbringt aber keine Verbesserung der Gesamtprognose (18).

Eine Splenektomie und/oder Pankreaslinksresektion erscheint lediglich bei direkter Tumorinfiltration dieser Organe beziehungsweise möglichen Lymphknotenmetastasen im Bereich des Milzhilus notwendig. Bei wandüberschreitendem Tumorwachstum mit Verdacht auf Infiltration der Nachbarorgane ist eine multiviszerale Resektion nur dann mit resultierender Prognoseverbesserung sinnvoll, wenn dadurch eine R0-Situation erreicht werden kann (2).

Rekonstruktionsverfahren

Das „optimale“ Rekonstruktionsverfahren kann bei der Vielzahl an operationstechnischen Variationen und der geringen Evidenz der vorliegenden Studien weiterhin nicht definiert werden. Nach subtotaler distaler Magenresektion ist die nach Roux ausgeschaltete Jejunalschlinge mit Anlage einer Gastrojejunostomie als Verfahren der ersten Wahl anzusehen und wird auch nach Gastrektomie weltweit am häufigsten durchgeführt. Zudem stehen die Jejunum-Interposition mit Einschluss des Duodenums sowie die Pouchbildung mit möglichen Vorteilen im postoperativen Verlauf seit Jahrzehnten in der Diskussion. Letztlich wird die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens in erster Linie von der individuellen Erfahrung des Operateurs und der jeweiligen Prognoseeinschätzung bestimmt (2, 7).

Multimodale Behandlungskonzepte

Auch bei Patienten mit einem Magenkarzinom wurden in randomisierten Studien perioperative, multimodale Behandlungskonzepte geprüft, wobei in neueren Untersuchungen häufig Adenokarzinome des ösophago-gastralen Übergangs eingeschlossen worden sind.

Postoperative (adjuvante) Chemotherapie

Mehrere Meta-Analysen, die den Stellenwert einer adjuvanten Chemotherapie gegen alleinige Chirurgie verglichen haben, belegen einen insgesamt marginalen, aber statistisch signifikanten Vorteil zugunsten der adjuvanten Chemotherapie: Überlebensvorteil 4–6 % mit eher größerem Vorteil für Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren. In der einzigen, auf individuellen Patientendaten basierenden Meta-Analyse (17 Studien, 3 838 Patienten, 5-Jahres-Überleben 55,3 % versus 49,6 %) wurde aber kein signifikanter Unterschied im Überleben von Patienten aus dem asiatischen Raum und den westlichen Ländern gefunden (19).

Aufgrund des insgesamt geringen Überlebensvorteils, der in westlichen Studien nur durch Meta-Analysen belegt ist, ist bei diesen Patienten die adjuvante Chemotherapie derzeit eine Therapieoption, die im Einzelfall (zum Beispiel fortgeschrittener Tumor) diskutiert werden kann.

Postoperative (adjuvante) Chemostrahlentherapie

In einer großen amerikanischen Studie mit (556 Patienten) wurde eine postoperative Chemostrahlentherapie mit einem ausschließlich chirurgischem Eingriff verglichen (20). Die Ergebnisse dieser Studie zeigen nach drei Jahren einen signifikanten Vorteil für die postoperative Chemoradiotherapie beim krankheitsfreien Überleben (48 % versus 31 %) und Gesamtüberleben (50 % versus 41 %). Diese Überlebensraten wurden besonders aufgrund der inadäquaten Chirurgie kontrovers diskutiert. Die postoperative Chemostrahlentherapie kann somit nicht generell empfohlen werden, stellt aber eine Therapieoption nach Eingriffen ohne D2-Lymphadenektomie dar.

Prä- und postoperative (perioperative) Chemotherapie

Therapiestrategien, die zu höheren R0-Resektionsraten (entscheidender Prognosefaktor!) führen können, sind aktuell von besonderem Interesse. In zwei randomisierten Studien (MAGIC-Studie, n = 532; FNCLCC/FFCD-Studie, n = 224) konnte ein deutlicher Überlebensvorteil einer prä- und postoperativen Chemotherapie gegenüber der alleinigen Chirurgie belegt werden (21, 22). Diese Studien schlossen Patienten mit Adenokarzinomen des Magens und ösophagogastralen Übergangs (Typ I bis III nach Siewert) ein. Dies ist vertretbar, da die Wirksamkeit der Chemotherapie bei diesen Tumorlokalisationen nicht unterschiedlich ist.

Beide Studiengruppen verwendeten als perioperative Chemotherapie Cisplatin/5-FU-basierte Chemotherapien, wobei die postoperative Komplikationsrate und Letalität nicht erhöht war. Nur etwa 50 % der Patienten hatten die geplante postoperative Chemotherapie erhalten. Nach perioperativer Chemotherapie waren die 5-Jahres-Überlebensraten mit einem absoluten Vorteil von 13 % (MAGIC: 36 % versus 23 %) und 14 % (FNCLCC/FFCD: 38 % versus 24 %) statistisch signifikant höher als nach alleiniger Chirurgie.

Aus diesen Studienergebnissen (Tabelle 1 gif ppt) ergeben sich folgende Schlussfolgerungen:

  • Eine auf Cisplatin/5-Fluorouracilbasierende perioperative Chemotherapie erhöht die Überlebensrate von Patienten im klinischen Stadium II und III.
  • Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren der Kategorie T3/T4 wird die perioperative Chemotherapie mit einem Evidenzlevel 1 als Therapie der Wahl empfohlen.
  • Inwieweit der postoperative Teil der perioperativen Chemotherapie für die positiven Studienergebnisse von Bedeutung ist, kann derzeit nicht eindeutig beantwortet werden. Dennoch sollte auch außerhalb von Studien eine postoperative Chemotherapie angestrebt werden.

Präoperative Chemostrahlentherapie

Beim resektablen „klassischen“ Magenkarzinom ist die präoperative Chemostrahlentherapie nicht hinreichend geprüft und deshalb nicht indiziert. Eine Ausnahme können lokal fortgeschrittene Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs darstellen, die aufgrund eines interdisziplinären Konsens entsprechend behandelt werden (23).

Medikamentöse Therapie bei palliativer Behandlungsintention

Der Nutzen einer systemischen Therapie (Chemotherapie) ist im Vergleich mit „best supportive care“ eindeutig belegt. Ebenso ist belegt, dass Zytostatika-Kombinationen wirksamer sind als Monotherapien. Aus den Ergebnissen relevanter randomisierter Studien können folgende Schlussfolgerungen abgeleitet werden (Tabelle 2 gif ppt) (24, 25):

  • Platin/Fluoropyrimidin-basierte Kombinationen sind für die meisten Patienten die Therapie der Wahl. Es werden objektive Remissionsraten von 35–40 % und mediane Überlebenszeiten von 9 bis 11 Monaten erreicht.
  • In Kombination mit Platinderivaten kann infusionales 5-FU ohne Wirkungsverlust durch Capecitabin ersetzt werden.
  • Die Prognose von Patienten, in deren Tumor (etwa 25 %) der Wachstumsfaktor-Rezeptor HER2 überexprimiert ist, wird durch das Hinzufügen des Antikörpers Trastuzumab zur Chemotherapie, verbessert (randomisierte Studie, 594 Patienten, medianes Überleben 13,8 versus 11,1 Monate (25).

Interessenkonflikt

Prof. Wilke ist im Advisory Board für Pfizer, Amgen und Merck. Er erhält Honorare für Referententätigkeiten von Roche, Sanofi-Aventis, Merck und Amgen. Prof. Meyer erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 10. 2010, revidierte Fassung angenommen: 6. 1. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Meyer
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Städtisches Klinikum Solingen
Gotenstraße 1, 42652 Solingen
meyer@klinikumsolingen.de

Summary

Treatment Strategies in Gastric Cancer

Background: Gastric cancer has become less common but remains among the leading causes of death from cancer, with a 5-year survival rate of only 20% to 25%. Although diagnostic techniques have improved, most patients with gastric cancer in the Western world (unlike in some Asian countries) already have locally advanced disease when diagnosed and may thus need not only surgery, but also perioperative chemotherapy and/or radiotherapy.

Method: Articles published from 2000 to 2010 and containing the terms “gastric cancer,” “surgery,” and “chemotherapy” in combination with “review” or “randomized trial” were retrieved by a search in the Cochrane Library and Medline databases and selectively reviewed.

Results: Complete (R0) resection of the tumor remains the standard treatment whenever possible. Complete endoscopic resection suffices only in special types of carcinoma that are confined to the gastric mucosa. Depending on the histological findings, either a subtotal distal gastrectomy or a total (perhaps extended total) gastrectomy can be performed. The long-term benefit of systematic D2 lymphadenectomy has now been shown in a randomized trial: the rates of tumor-related death and of local or regional recurrence were found to be significantly lower with D2 than with D1 lymphadenectomy. Multimodal treatment strategies including perioperative chemotherapy and/or radiotherapy can further improve local and regional tumor control and lessen the rate of systemic metastasis.

Conclusion: The standardization of surgical procedures lowered the operative risk in the treatment of gastric cancer. Patients with locally advanced disease can now derive additional benefit from perioperative chemotherapy with an increase of the 5-year survival rates of more than 10%.

Zitierweise
Meyer HJ, Wilke H: Treatment strategies in gastric cancer.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 698–706. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0698

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Keoghley MRB: Gastrointestinal cancers in Europe. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 7–30. CrossRef MEDLINE
2.
Grundmann RT, Hölscher AH, Bembenek A, Bollschweiler E, Drognitz O, Feuerbach S, et al.: Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms – Workflow. Zentralbl Chir 2009; 134: 362–74. CrossRef MEDLINE
3.
Hartgrink HH, Jansen EPM, von Grieken NCT, van de Velde CJH: Gastric Cancer. Lancet 2009; 374: 477–90. CrossRef MEDLINE
4.
Moehler M, Al-Batran SE, Andus T, Anthuber M, Arends J, Arnold D, et al.: S3-Leitlinie „Magenkarzinom” – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und oesophagogastralen Übergangs. Z Gastroenterol 2011; 49: 461–531. CrossRef MEDLINE
5.
Englisch-Fritz C, Hünerbein M, Porschen R: Diagnostik beim Magenkarzinom. Onkologe 2008; 14: 332–8. CrossRef
6.
Kwee RM, Kwee TC: Imaging in local staging of gastric cancer: A systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: 2107–16. CrossRef MEDLINE
7.
Schuhmacher C, Sendler A, Meyer H-J: Chirurgische Therapie des Magenkarzinoms. Onkologe 2008; 14: 339–49. CrossRef
8.
Rabenstein T, Ell C, Feussner H: Endoskopische Resektion und minimal-invasive Verfahren beim Magenkarzinom. Onkologe 2008; 14: 350–61. CrossRef
9.
Meyer H-J: The influence of case load and the extent of resection on the quality of treatment outcome in gastric cancer. EJSO 2005; 31: 595–604. MEDLINE
10.
Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, Ono H, Nakanishi Y, Shimoda T, et al.: Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer 2000; 3: 219–25. CrossRef MEDLINE
11.
Gemmill EH, McCulloch P: Systematic review of minimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer. Br J Surg 2007; 94: 1461–7. CrossRef MEDLINE
12.
Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Crose N, et al.: Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1997; 226: 613–20. CrossRef MEDLINE
13.
Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJ, Welvaart K, Songun I, et al.: Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999; 340: 908–14. CrossRef MEDLINE
14.
Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J, Craven J, Joypaul V, et al.: Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79: 1522–30. CrossRef MEDLINE
15.
Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, Roder JD and the German Gastric Carcinoma Study Group: Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-Year results of the German Gastric Cancer Study: Ann Surg 1998; 228: 449–61. CrossRef MEDLINE
16.
McCulloch P, Niita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues JJ: Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer. Br J Surg 2005; 92: 5–13. CrossRef MEDLINE
17.
Songun I, Putter H, Meershoek-Klein Kranenbarg E, Sasako M, van de Velde CJH: Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 439–49. CrossRef MEDLINE
18.
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Kurokawa Y, Nashimoto A, Kurita A, et al.: D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008; 359: 453–62. CrossRef MEDLINE
19.
The GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration) Group: Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer. JAMA 2010; 303: 1729–37. MEDLINE
20.
Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725–30. CrossRef MEDLINE
21.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, van de Velde CJ, Nicolson M, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20. CrossRef MEDLINE
22.
Ychou M, Boige V, Pignon JP, Conroy T, Bouché O, Lebreton G, et al.: Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: An FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011; 29: 1715–21. CrossRef MEDLINE
23.
Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Riera-Knorrenschild J, et al.: Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradio-therapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol 2009; 27: 851–6. CrossRef MEDLINE
24.
Catalano V, Labianca R, Beretta GD, Gatta G, de Braud F, Van Cutsem E: Gastric cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2009; 71: 127–64. CrossRef MEDLINE
25.
Van Cutsem E, Kang YK, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, et al.: Efficacy results from the ToGA trial: a phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 798s (abstract LBA4509).
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Städtisches Klinikum Solingen:
Prof. Dr. med. Meyer
Klinik für Internistische Onkologie, Hämatologie mit Zentrum für Palliativmedizin Kliniken Essen-Mitte: Prof. Dr. med. Wilke
1.Keoghley MRB: Gastrointestinal cancers in Europe. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 7–30. CrossRef MEDLINE
2.Grundmann RT, Hölscher AH, Bembenek A, Bollschweiler E, Drognitz O, Feuerbach S, et al.: Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms – Workflow. Zentralbl Chir 2009; 134: 362–74. CrossRef MEDLINE
3.Hartgrink HH, Jansen EPM, von Grieken NCT, van de Velde CJH: Gastric Cancer. Lancet 2009; 374: 477–90. CrossRef MEDLINE
4.Moehler M, Al-Batran SE, Andus T, Anthuber M, Arends J, Arnold D, et al.: S3-Leitlinie „Magenkarzinom” – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und oesophagogastralen Übergangs. Z Gastroenterol 2011; 49: 461–531. CrossRef MEDLINE
5.Englisch-Fritz C, Hünerbein M, Porschen R: Diagnostik beim Magenkarzinom. Onkologe 2008; 14: 332–8. CrossRef
6.Kwee RM, Kwee TC: Imaging in local staging of gastric cancer: A systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: 2107–16. CrossRef MEDLINE
7.Schuhmacher C, Sendler A, Meyer H-J: Chirurgische Therapie des Magenkarzinoms. Onkologe 2008; 14: 339–49. CrossRef
8.Rabenstein T, Ell C, Feussner H: Endoskopische Resektion und minimal-invasive Verfahren beim Magenkarzinom. Onkologe 2008; 14: 350–61. CrossRef
9.Meyer H-J: The influence of case load and the extent of resection on the quality of treatment outcome in gastric cancer. EJSO 2005; 31: 595–604. MEDLINE
10.Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, Ono H, Nakanishi Y, Shimoda T, et al.: Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer 2000; 3: 219–25. CrossRef MEDLINE
11.Gemmill EH, McCulloch P: Systematic review of minimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer. Br J Surg 2007; 94: 1461–7. CrossRef MEDLINE
12.Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Crose N, et al.: Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1997; 226: 613–20. CrossRef MEDLINE
13.Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJ, Welvaart K, Songun I, et al.: Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999; 340: 908–14. CrossRef MEDLINE
14.Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J, Craven J, Joypaul V, et al.: Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79: 1522–30. CrossRef MEDLINE
15.Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, Roder JD and the German Gastric Carcinoma Study Group: Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-Year results of the German Gastric Cancer Study: Ann Surg 1998; 228: 449–61. CrossRef MEDLINE
16.McCulloch P, Niita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues JJ: Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer. Br J Surg 2005; 92: 5–13. CrossRef MEDLINE
17.Songun I, Putter H, Meershoek-Klein Kranenbarg E, Sasako M, van de Velde CJH: Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 439–49. CrossRef MEDLINE
18.Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Kurokawa Y, Nashimoto A, Kurita A, et al.: D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008; 359: 453–62. CrossRef MEDLINE
19.The GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration) Group: Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer. JAMA 2010; 303: 1729–37. MEDLINE
20.Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725–30. CrossRef MEDLINE
21.Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, van de Velde CJ, Nicolson M, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20. CrossRef MEDLINE
22.Ychou M, Boige V, Pignon JP, Conroy T, Bouché O, Lebreton G, et al.: Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: An FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011; 29: 1715–21. CrossRef MEDLINE
23.Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Riera-Knorrenschild J, et al.: Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradio-therapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol 2009; 27: 851–6. CrossRef MEDLINE
24.Catalano V, Labianca R, Beretta GD, Gatta G, de Braud F, Van Cutsem E: Gastric cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2009; 71: 127–64. CrossRef MEDLINE
25.Van Cutsem E, Kang YK, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, et al.: Efficacy results from the ToGA trial: a phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 798s (abstract LBA4509).

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige