ArchivDeutsches Ärzteblatt18/1998Das wirtschaftliche Krankenhauslabor: Qualitätsverlust oder Effizienzsteigerung

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Das wirtschaftliche Krankenhauslabor: Qualitätsverlust oder Effizienzsteigerung

Frangenberg, Hans Reiner; Schriewer, Hilko

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LNSLNS Unter dem Druck geringerer Budgets bleibt auch das
Labor von Überlegungen drastischer Sparmaßnahmen
im Krankenhaus nicht verschont. Statt am Labor zu
sparen, sollten durch Effizienzsteigerung Gesamtkosten eingespart und die Qualität verbessert werden.
Hilko Schriewer, Hans Reiner Frangenberg


Krankenhauslaborleistungen sind unverzichtbar, ist doch das Labor bei mehr als 60 Prozent der ärztlichen Diagnosen beteiligt. Außerdem ist das als selbständige Fachabteilung geführte Krankenhauslabor kostengünstig. Die Laborkosten einschließlich entsprechender Personalkosten betragen in der Regel weniger als vier Prozent der Krankenhausgesamtkosten.
Trotz dieser günstigen Ausgangsposition bleibt auch das Krankenhauslabor im Zuge der Umsetzung des Beitragsentlastungsgesetzes und der Preissenkung für Fallpauschalen und Sonderentgelte von Überlegungen drastischer Sparmaßnahmen nicht verschont. Da das Labor als straff organisierte Abteilung sowohl von der Leistungs- als auch von der Kostenseite transparent ist, beschäftigen sich viele Krankenhausverwaltungen besonders akribisch mit dem Labor, obwohl in diesem Bereich nur marginale Einsparungen in bezug auf das Gesamtbudget möglich sind. Der relativ teure bettenführende Bereich kann dagegen aufgrund wesentlich undurchsichtiger Leistungs- und Kostendaten (derzeit noch) nicht mit der für das Labor üblichen Akribie durchleuchtet werden. Darüber hinaus sind Einsparungen im Labor auch unter dem Risiko einer eventuellen Qualitätsverschlechterung politisch leichter als im bettenführenden Krankenhausbereich mit direktem Patientenbezug durchsetzbar.
Trend zum Outsourcing
Unter dem Druck ständig geringerer Budgets und sinkender Erlöse für Krankenhäuser überlegen manche Verwaltungen, Teile des Krankenhauslabors oder sogar das gesamte Routinelabor des Krankenhauses auszulagern und/oder fremd zu vergeben ("outsourcing"). Aufgrund zahlreicher medizinischer, rechtlicher und vor allem wirtschaftlicher Gründe hat sich ein "Outsourcing" des Krankenhauslabors bisher nicht durchgesetzt. Bei allen Kostenanalysen stehen im Krankenhauslabor die Personalkosten an erster Stelle, da der Personalanteil auch im Labor den Hauptanteil der Fixkosten bestimmt (> 50 Prozent). In der Vergangenheit hat die Mechanisierung der Laboranalytik, besonders im Routinebereich, sowie die Einführung der EDV zu einer erheblichen Einsparung im Personalbereich der Krankenhauslaboratorien geführt. Auch gegenwärtig und künftig sind weitere Rationalisierungen durch moderne Analysensysteme, verbesserte Organisationsabläufe und verbessertes Daten-management zu erwarten. Nach den Erkenntnissen der Betriebswirtschaftslehre nimmt der Investitionsnutzen jedoch nicht linear mit dem Investitionsvolumen zu, sondern entspricht einer Sättigungskurve. Man kann davon ausgehen, daß in bereits hochmechanisierten Laboratorien der zusätzliche Nutzen für den "Betrieb Labor" durch Umrüstung auf noch modernere Systeme, besonders im Hinblick auf eine Einsparung von Personalkosten, nur marginal sein dürfte. Werden von der Krankenhausverwaltung an weitere Investitionen zu hohe Erwartungen an eine Einsparung von Personal geknüpft, besteht bei bisher bereits mit optimalem Personal- und Geräteeinsatz arbeitenden Laboratorien bei weiterem Personalabbau die Gefahr, daß die medizinische Leistungsfähigkeit deutlich abnimmt. Die Folge ist eine Absenkung des bisherigen Qualitätsniveaus vor allem in Hinblick auf die Prozeß- und Kundenqualität (siehe Kasten). Wichtiger Indikator hierfür dürfte die zunehmende Unzufriedenheit des Klinikers mit Qualität, Service und Nutzen des Labors sein mit der Folge einer dann stattfindenden Fremdvergabe von Laborleistungen oder einer deutlichen Verschlechterung der Versorgungsqualität des Patienten. Eine einseitige Einsparung am Krankenhauslabor ist deshalb auch trotz erhöhten Kostendrucks und sinkender Einnahmen nicht sinnvoll. Ziele der
Kostenreduktion
Kosteneinsparungen im Krankenhaus mit dem Labor sind möglich durch Effizienzsteigerung des Labors; Ziele:
1 Begrenzung der Labordiagnostik auf medizinisch notwendige Indikationen (Vermeidung aller medizinisch nicht begründbarer Anforderungen).
1 Optimierung der Präanalytik (Vorbereitung des Patienten, Gewinnung und Kennzeichnung des geeigneten Probenmaterials, Transport und Aufbewahrung der Proben).
1 Statt aufwandorientierter - aussageorientierte Analytik (mit minimaler Analytik eine maximale medizinische Aussage erzielen).
1 Rasche Übermittlung der laborärztlich kontrollierten und interpretierten Untersuchungsbefunde.
Um diese Ziele zu erreichen, muß die Krankenhausverwaltung bereit sein, in die Effizienzsteigerung des Labors zu investieren, wobei sich die Investitionen weniger auf das Labor selbst, sondern hauptsächlich auf die Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung bei geringeren Gesamtkosten des Krankenhauses auswirken müssen. Eine Effizienzsteigerung der Labordiagnostik im Krankenhaus läßt sich vor allem durch eine Reihe von erprobten Maßnahmen erreichen.
Trotz der schon lange bestehenden Eigenständigkeit des Faches "Laboratoriumsmedizin" ist diese Disziplin bisher als selbständige fachkundig geführte Abteilung in Krankenhäusern > 400 Betten immer noch unterrepräsentiert. Dabei ließen sich durch bessere Einbindung der Labormedizin in die Krankenhausstruktur durchaus Kosten sparen. Statt der in der Vergangenheit zu beobachtenden zunehmenden Leistungsausweitung in der Laboratoriumsdiagnostik und dem dadurch ausgelösten Trend, Laborleistungen aus rational nicht nachvollziehbaren Gründen über das notwendige Maß hinaus einzusparen, ließe sich die Labordiagnostik im Krankenhaus auf das medizinisch Begründbare und medizinisch Notwendige beschränken, falls die dafür indizierten Maßnahmen "greifen".
Investitionen
In der Vergangenheit zielten Investitionen im Bereich des Krankenhauslabors in erster Linie darauf ab, Laborfachpersonal einzusparen. Gleichzeitig hat die zunehmende Mechanisierung der Analytik in Verbindung mit der Einführung der EDV in das Labor zu einer erheblichen Mengenausweitung geführt. Gegenwärtige oder zukünftige Investitionsentscheidungen müssen deshalb nicht mehr unter quantitativen, sondern in erster Linie unter qualitativen Gesichtspunkten getroffen werden. Ziel gegenwärtiger Investitionsentscheidungen kann deshalb nur die gezielte, schnelle, flexible und mit minimalem analytischen Aufwand bei maximalem medizinischen Nutzen durchgeführte Analytik sein. Unter diesen Voraussetzungen sollte in folgende Laborbereiche investiert werden:
1 in klinisch-chemische Analysensysteme mit weiterentwickeltem Methodenspektrum einschließlich homogener Immunoassays;
1 in eine leistungsfähige Labor-EDV, die mit einem Krankenhausinformations- und Kommunikationssystem vernetzt werden kann; 1 in die Mechanisierung der mikrobiologischen Diagnostik, wie mechanisierte Blutkultursysteme, mechanisierte Systeme zur Keimidentifizierung und Antibiotikaresistenzbestimmung.
Das Schwergewicht gegenwärtiger und künftiger Überlegungen zur Effizienzsteigerung des Krankenhauslabors darf sich nicht in mecha-nisierten Vorstellungen von Geräte- oder Systeminvestitionen erschöpfen, sondern muß darauf ausgerichtet sein, die Qualität des Services für den einsendenden Arzt und letztlich für den Kranken zu verbessern. Diese Qualität kann jedoch nur gewährleistet werden, wenn eine ausreichende Personalpräsenz im Krankenhauslabor gesichert ist.
Aus wirtschaftlichen Gründen besteht für alle Laboratorien die Notwendigkeit, mit anderen Laboratorien zu kooperieren. Das Krankenhauslabor macht hierbei keine Ausnahme. Für kleinere Krankenhäuser kann es sinnvoll sein, Spezialuntersuchungen (Infektionsserologie, Mikrobiologie und so weiter) an ein größeres Krankenhauslabor in der Region abzugeben. Größere Krankenhauslaboratorien in der gleichen Region könnten durch Bildung entsprechender Schwer-punkte sinnvoll kooperieren und so in ihrem jeweiligen Spezialbereich höhere Leistungsdichten erreichen. Nachteilig ist, daß zwischen den Krankenhäusern und den Privatlaborato-rien Rabatte auf die ärztliche Gebührenordnung in unterschiedlicher Höhe nach den Gesetzen des Marktes ausgehandelt werden. Die an den Verhandlungen beteiligten Ärzte müssen sich dessen bewußt sein, daß auch Laborleistungen (noch) ärztliche Leistungen sind und auch der Laborarzt entsprechend der Berufsordnung mit ärztlichen Leistungen nicht handeln darf ("Der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe, er ist seiner Natur nach ein freier Beruf").
Unabhängig hiervon ist es für ein Krankenhaus vorteilhaft, mit einem regionalen Privatlabor guter Qualität zu kooperieren, um Fremdvergaben zu bündeln.
Verbesserte Verzahnung
Erfahrungsgemäß spielt die ambulante Patientenversorgung für das Krankenhauslabor nur eine untergeordnete Rolle (abgesehen von einer eventuell bestehenden privaten Chefarzt-Ambulanz oder einer KV-Ermächtigung). Dabei ist gerade das Krankenhauslabor für die ambulante Krankenversorgung mit Basisleistungen (O-I- und OII-KV-Leistungen) prädestiniert, verfügt doch das Krankenhauslaboratorium über ein funktionsfähiges Basislabor mit einem in der Regel hohen Mechanisierungsgrad mit erheblichen Kapazitätsreserven. Statt diese Reserven zu nutzen, werden ambulante Basisuntersuchungen heute in der Regel unter äußerst geringen Qualitätskriterien in Megalabors ärztlicher Laborgemeinschaften erstellt. Ursache ist der verzerrte Wettbewerb aufgrund der bedauerlichen, aber trotzdem nicht hinnehmbaren Kopplung von O-I- und O-III-Leistungen im Privatlabor, wobei die tatsächlichen Kosten für die Basisanalytik verschleiert werden. Kosten der
Doppelanalytik vermeiden
Die Durchführung der ambulanten Basisanalytik im Krankenhauslabor hätte für das Krankenhaus neben der besseren Nutzung der Analysengeräte vor allem den Vorteil der besseren Bindung der einsendenden Ärzte an das Krankenhaus. Die Krankenkassen würden von unnötigen Kosten einer häufigen Doppelanalytik entlastet, da die ambulant im Krankenhauslabor erstellten Analyseergebnisse bei einer eventuellen stationären Aufnahme der Patienten im Krankenhauslabor bereits vorliegen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1085-1087
[Heft 18]
Literaturverzeichnis bei den Verfassern


Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Hilko Schriewer
Dipl.-Biol. Dr. med.
Hans Reiner Frangenberg
Kreiskrankenhaus Lüdenscheid
Zentrallaboratorium
Paulmannshöherstraße 14
58515 Lüdenscheid

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