ArchivDeutsches Ärzteblatt18/1998Elektronenstrahltomographie: Nichtinvasive Diagnostik der koronaren Arteriosklerose

MEDIZIN: Aktuell

Elektronenstrahltomographie: Nichtinvasive Diagnostik der koronaren Arteriosklerose

Dtsch Arztebl 1998; 95(18): A-1092 / B-932 / C-844

Erbel, Raimund; Schmermund, Axel; Baumgart, Dietrich; Möhlenkamp, Stefan; Pump, Heiko; Sehnert, Cornelia; Kriener, Paul; Gevargez, Athour; Seibel, Rainer; Grönemeyer, Dietrich

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LNSLNS Stichwörter: Elektronenstrahltomographie, Arteriosklerose, koronare Herzerkrankung, Angina pectoris, Koronarkalk
Verkalkungen im Bereich der Koronararterien sind ein typisches Charakteristikum der Arteriosklerose und eng mit der Ausdehnung der Erkrankung korreliert. Verkalkungen der Koronargefäße treten nicht erst im Spätstadium, sondern bereits im Frühstadium der Arteriosklerose auf. Mittels Elektronenstrahltomographie (EBCT) können die Verkalkungen der Gefäßwand mit hoher Genauigkeit erfaßt werden, da Bilder des Herzens durch kurze Aufnahmezeiten (50-100 ms) ohne Bewegungsartefakte in 1,53-mm-Schichten gewonnen werden. Das EBCT besitzt eine höhere Sensitivität als die Durchleuchtung und das CT. Der Vergleich zum intravaskulären Ultraschall belegt die sehr hohe Genauigkeit. Mittels EBCT werden bei Männern über dreißig Jahre bereits in 30 Prozent, bei Frauen in 10 Prozent der Fälle Verkalkungen der Koronararterien nachgewiesen. Das Geschlecht, Alter, "Body-Mass-Index", arterieller Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Fibrinogen sind eng mit dem Verkalkungsgrad korreliert. Das EBCT erlaubt eine im Vergleich zu konventionellen Risikofaktoren bessere prognostische Bewertung. Bei negativem EBCT kann eine koronare Herzerkrankung mit 95prozentiger Sicherheit als ausgeschlossen gelten.
Key words: Electron beam tomography, arteriosclerosis, coronary artery disease, angina pectoris, coronary calcification
Characteristic signs of arteriosclerosis are coronary calcifications which are linearily related to the coronary plaque burden. These calcifications can be detected by electron beam computed tomography (EBCT) which has a scan time of 50-100 ms and a slice thickness of 1,5-3 mm. EBCT has a higher sensitivity than fluoroscopy or CT for detection of coronary calcification, and its accuracy has been confirmed by intracoronary ultrasound. Prospective studies have demonstrated coronary calcifications from as early as an age of 30 in 30 per cent of males and in 10 per cent of females. The degree of coronary calcification depends on age, sex, body mass index, hypertension, diabetes mellitus, and fibrinogen levels. A negative EBCT excludes a coronary artery disease with an accuracy of 95 per cent and suggests an excellent prognosis for the next 3 to 5 years, since EBCT is rarely negative in the presence of acute coronary syndromes. Thus, EBCT is creating new opportunities to determine coronary arteriosclerosis directly and to detect early signs of the disease before acute coronary events occur.


Die Elektronenstrahltomographie (EBT), auch Elektronenstrahl-Computer-Tomographie (EBCT) oder UltrafastCT genannt, verwendet anstelle der mechanischen Rotation der Röntgendetektor-Einheit bei der konventionellen Computertomographie ein feststehendes Elektronenbeschleunigerrohr. Sie geht auf Entwicklungen von D. B. Boyd (1983) zurück (10). In der Zwischenzeit ist die Technik wesentlich verbessert worden und in das Interesse der kardiovaskulären Diagnostik gerückt. Im folgenden sollen die Methode vorgestellt, bisherige Anwendungen besprochen und zukünftige Entwicklungen in der Diagnostik der Arteriosklerose der Koronararterien beschrieben werden.
Technik der Elektronenstrahltomographie
Im Verlauf der letzten zehn Jahre ist das EBCT wesentlich verbessert worden. Die minimale Schichtdicke einer Aufnahme des EBCT ist von 3 mm auf 1,5 mm reduziert, die Scan-Zeit von 300 ms auf 50 bis 100 ms verkürzt (bis zu 34 Bilder/s mit bis zu 8 Scan-Ebenen gleichzeitig), die Aufnahmezahl von 80 auf 160 erhöht und die Spiral-CT-Technik eingebaut worden. Als Durchbruch ist die Verkleinerung der notwendigen Installationsfläche von 75 auf 55 m2 zu betrachten.
Im EBCT werden die Elektronen im Vakuum auf annähernd Lichtgeschwindigkeit beschleunigt und auf einen aus vier Target-Anoden bestehenden 210°-Ring um den Patienten abgelenkt (Abbildung 1). Den vier Anodenringen gegenüber sind zwei feststehende Detektorenringe angeordnet, die einzeln oder paarweise adressiert werden können. Die entstehenden Röntgenstrahlen werden entsprechend anderen CT-Systemen aufgezeichnet und verarbeitet. Während der Untersuchung werden die Aufnahmen kontinuierlich noch während der Aufzeichnung weiterer Aufnahmen des Patienten verarbeitet, so daß die Untersuchungszeit nur wenige Minuten beträgt.
Durch die gerätespezifische Konfiguration ist eine schnelle Bildakquisitionszeit von bis zu 50 ms möglich. In Spiraltechnik können 56 Scans à 300 ms oder 140 Scans à 100 ms aufgenommen werden. Wird das "MultisliceVerfahren" gewählt, können acht Schichtebenen mit zehn Bildern/Serie je nach Herzfrequenz in weniger als einer halben Minute EKG-getriggert aufgezeichnet werden. Das Singleslice-Verfahren ermöglicht einen sehr exakten Bildaufbau mit hoher Auflösung zur Darstellung von Koronarkalk. Die Auflösung des EBCT liegt bei sieben Linienpaaren/cm.
In Abhängigkeit von den Anforderungen werden die Aufnahmen im sogenannten Knochenfenster oder Weichteilfenster mit dem Vorteil der unterschiedlichen Darstellung, beispielsweise von Koronarkalk, Lungengewebe und koronaren Gefäßstützen, gewonnen. Wichtig ist, daß das Sternum und die Brust durch die Anordnung der Strahlenquelle weniger als im herkömmlichen CT belastet werden. Als Strahlenbelastung werden weniger als 5 mSv pro Untersuchung angegeben (1a).
Koronarkalkdetektion und Auswertung
Neben der qualitativen Betrachtung wird eine quantitative Auswertung durchgeführt (Abbildung 2). Der Schwellenwert von 130 Houndsfield Units (HU) wird gewählt, um computergesteuert die verkalkten Strukturen im Herzen zu identifizieren. Eine Dichte > 130 HU wird als Hinweis auf Verkalkungen gewertet und die Dichte und Fläche bestimmt. Dies geschieht halbautomatisch nach Markierung der interessierenden Region durch den Untersucher. Die Pixel mit Werten über 130 HU werden aufsummiert und mit einer Zahl multipliziert, die einem Röntgendichtewert zugeordnet wird. Die Zahl 1 entspricht der Röntgendichte von 130 bis 199 HU, 2 = 200 bis 299 HU, 3 = 300 bis 399 HU, 4 > 400 HU. Die Multiplikation des Flächenwertes mit dem Röntgendichtewert ergibt den EBCT-Kalk-Score (Abbildung 2), dessen Berechnung von Agatston eingeführt wurde (1). Die Auswertung benötigt etwa 15 Minuten, so daß nach 30 Minuten die ganze Untersuchung einschließlich Befundung abgeschlossen ist.
Nach intravenöser Kontrastmittel-Injektion kann die koronare und myokardiale Perfusion analysiert werden. Zunächst wird durch eine Vorinjektion die Kreislaufzeit bestimmt. Der Kontrastmittelfluß durch das Gefäß kann betrachtet und eine semiquantitative Auswertung vorgenommen werden. Wird ein Auswertefenster über die entsprechende Region gelegt, wird die Änderung der Röntgendichte in einer densitometrischen Kurve wiedergegeben. Aus diesen Kurven werden Parameter der koronaren und myokardialen Perfusion - Anstiegszeit, minimale Transitzeit, Halbwertszeit - abgeleitet. Werden die Aufnahmen nach Vasodilatation wiederholt, ergibt sich die Möglichkeit der Bestimmung der koronaren/myokardialen Flußreserve. Wird die Aufnahmesequenz kombiniert mit einem 3-DRekonstruktionsalgorithmus, der aus der MRI- und CT-Technik bekannt ist, gelingt die Darstellung der epikardialen Gefäße in Verbindung mit benachbarten kardialen Strukturen (28a).
Grundlagen der Koronarkalkdiagnostik im EBCT
Die koronare Arteriosklerose ist einer kontinuierlichen Entwicklung unterworfen, die in sechs Stadien nach der American Heart Association eingeteilt wird (44). Bereits im Stadium III mit Ausbildung intermediärer Läsionen werden intra- und extrazelluläre Verkalkungen beobachtet (43). Diese Plaques wandeln sich in Atherome (Stadium IV) und schließlich in Fibroatherome (Stadium V) um, die einen zunehmenden Gehalt an Kalk beinhalten. Dominiert die Kalkablagerung, wird die Läsion als Stary Vb bezeichnet, bei Dominanz der Fibrose als Vc und bei Dominanz der Lipide als Va (Fibroatherom).
Die koronare Herzerkrankung entsteht nicht generalisiert, sondern fokal und betrifft zunächst die proximalen ersten 2 cm der linken und die mittleren Abschnitte auch der rechten Koronararterie (8, 49). Kalk ist ein typisches Zeichen der Arteriosklerose der Koronararterien (8) und keinesfalls ein Phänomen, das erst im Spätstadium der Erkrankung auftritt. Autoptische Untersuchungen bei Unfallopfern und Soldaten des Korea- und Vietnam-Krieges haben gezeigt, daß bereits im Alter von 20 bis 30 Jahren fortgeschrittene Plaques Stadium IV und V vorhanden sind.
Da die Gefäße in einem frühen Stadium einem Remodelling unterworfen sind, das heißt eine Ausdehnung des Gefäßes bei Zunahme der Plaquegröße zeigen, treten aufgrund dieses Kompensationsmechanismus keine Lumeneinengungen bis zu einer Plaquefläche von 40 bis 45 Prozent der gesamten Gefäßfläche und einer Umfangszunahme um mehr als 80 Prozent auf (8, 15, 17, 18, 50). Erst wenn dieser Kompensationsmechanismus erschöpft ist, werden Lumeneinengungen im Koronargefäß sichtbar, das heißt, eine Koronarstenose wird im Angiogramm erkennbar. Beträgt die angiographisch sichtbare Einengung beispielsweise 20 bis 30 Prozent, ist mit einer tatsächlichen Flächenstenose von 60 bis 70 Prozent zu rechnen (15). Dies bedeutet auch, daß Frühstadien der Arteriosklerose im Angiogramm, selbst wenn sie verkalkt sind, nicht erkannt werden können.
Koronarkalk im Bereich der Koronararterien kann bei der Durchleuchtung erfaßt werden, ohne daß aber eine genaue Zuordnung, Lokalisation oder Quantifizierung, schon gar nicht eine Verlaufsuntersuchung möglich ist. Viele Ärzte haben diese Methode benutzt. Große Verlaufsstudien, bei Piloten und anderen Gruppen, haben auf das frühe Auftreten von Verkalkungen hingewiesen (25, 27). Neuere Verfahren wie die digitale Durchleuchtung haben wenig Fortschritte ergeben. Nachteil der Durchleuchtung ist, daß bei bestimmten Patienten, zum Beispiel mit Adipositas, die Aufdeckung von Verkalkungen eingeschränkt ist. Die Sensitivität der Methode liegt nur bei 40 bis 79 Prozent (20, 21, 48). Wesentlich ist aber, daß die Durchleuchtung stark vom Untersucher abhängig und schlecht reproduzierbar ist, so daß Verlaufsuntersuchungen nicht möglich sind. Außerdem benötigt die Methode den Arzt als Untersucher.
Auch die konventionelle CT-Technik erlaubt den Nachweis von Koronarkalk. Da das Verfahren aber eine Aufnahmezeit von mehr als 500 ms benötigt (Zehnfaches der EBCT-Zeit), kommen die Strukturen nicht ohne Bewegungsartefakte zur Darstellung (38, 39). Mittels Spiral-CT-Technik sind ebenfalls Untersuchungen durchgeführt worden (38). Die Sensitivität des CT liegt bei 70 bis 80 Prozent (47). Die Spezifität beträgt 91 Prozent. Trotzdem können Verkalkungen durch Bewegungsartefakte übersehen werden und kleinere Verkalkungen der Darstellung entgehen (4).
Mit Hilfe des EBCT ist eine Quantifizierung, Lokalisation und Zuordnung (Abbildung 2) möglich (48). Experimentelle Untersuchungen haben eine enge Korrelation zwischen Verkalkungsgrad und Plaquevolumen beschrieben (7). Das Ausmaß der Plaqueverkalkung korreliert mit dem Ausmaß der koronaren Arteriosklerose. Der Nachweis von Kalk gelingt ab einer Plaquegröße von zwei Pixeln bei Annahme einer Röntgendichte von 130 Houndsfield-Einheiten. Es wird damit eine sehr hohe Auflösung erreicht (6). Lipidreiche und fibröse Plaques werden nicht erfaßt (6). Wichtig ist aber, daß in der Nähe von unstabilen Plaques, die zu Plaquerupturen führen, fast immer auch Verkalkungen zu finden sind (9, 13). Nur weniger als zehn Prozent der EBCTUntersuchungen bleiben bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung negativ (6). Plaques, die zu Infarkten führen, zeigen in etwa 75 Prozent Verkalkungen, die im intravaskulären Ultraschall nachweisbar sind (9).
Vergleich von EBCT und Koronarangiographie
Die Abbildung 3 zeigt ein Koronarogramm ohne Lumeneinengung der Koronarkontur, aber eine ausgeprägte Verkalkung des proximalen Ramus interventricularis anterior im EBCT. Die Angiographie als Konturmethode erfaßt nur das Gefäßlumen und nicht die Gefäßwand, die aber im EBCT erfaßt wird. Nicht überraschend ist daher, daß die Analyse der Sensitivität und Spezifität für das EBCT im Vergleich zur Koronarographie bei Beurteilung der Koronarstenosen unbefriedigende Resultate ergibt (70 bis 85 Prozent) (12, 28, 46). Deutlich ist aber, daß die negative Voraussagbarkeit sehr hoch ist (70 bis 100 Prozent). Der Ausschluß von Koronarkalk im EBCT bietet eine sehr hohe Sicherheit (95 Prozent) für den Ausschluß einer signifikanten Herzerkrankung (Stenose von mehr als 50 Prozent) (32, 36).
Mit der Zahl der Gefäße, die signifikante Stenosen aufweisen (Ein-, Zwei- und Dreigefäßerkrankungen), nimmt auch der EBCT-Score zu (32). So kann bei einem Score von 200 mit einer Sicherheit von 95 Prozent eine 50prozentige Koronarstenose erwartet werden (32). Besonders hohe Scorewerte, meist von über 1 000, werden bei Patienten mit Hauptstammstenose und nach länger bestehender, koronarer Herzerkrankung und Bypassoperation gefunden. Die höchsten Werte finden sich bei Patienten mit dialysepflichter Niereninsuffizienz.
Vergleich von EBCT und intravaskulärem Ultraschall
Um die Zuverlässigkeit des EBCT zu überprüfen, haben wir einen Vergleich mit dem intrakoronaren Ultraschall (IVUS) (Abbildung 3) vorgenommen, der in der Lage ist, verkalkte und nicht verkalkte Plaques darzustellen und der als neuer Goldstandard gilt (15). Im IVUS werden Verkalkungen mit hoher Genauigkeit nachgewiesen, da sie zu einem "Schallschatten" führen. Die Sensitivität erreicht 95 Prozent. Nur Mikroverkalkungen können dem Nachweis entgehen, wie sie in der Nähe lipidreicher Plaques nachweisbar sind (23).
Überraschend hoch ist die Sensitivität und Spezifität des EBCT im Vergleich zum IVUS (6). Selbst ein einzelner verkalkter Plaque in einem koronarangiographisch normalen Gefäß kann mittels EBCT nachgewiesen werden. Im EBCT werden alle Gefäße, im IVUS nur das mit dem Katheter passierte Gefäß erfaßt, das heißt im EBCT werden auch Seitenäste und alle distalen Gefäßabschnitte dargestellt. Damit ist das EBCT die beste Methode, um Koronarkalk nachzuweisen (Abbildung 4/5).
Es können aber akute Koronarsyndrome auftreten, die im Standard-EBCT negativ bleiben (36). Aber aufgrund intravaskulärer Ultraschallaufnahmen ist bekannt, daß bei unstabilen Plaques, die einreißen, Kalk an den Grenzflächen vorhanden ist (9, 13). Da selbst Plaques im Stadium II rupturieren können (5, 43), ist verständlich, warum das EBCT bei einigen Patienten (weniger als zehn Prozent) negativ bleibt und auch andere bildgebende Verfahren versagen können.
Prävalenz
Die ersten EBCT-Untersuchungen zur Prävalenz (Grafik 1) von Koronarkalk sind von Janowitz und Mitarbeitern vorgelegt worden (22). Er hat festgestellt, daß Koronarkalk bereits in 30 Prozent der Fälle bei 30- bis 40jährigen nachweisbar ist. Die Inzidenz steigt auf über 70 Prozent bei den über 80jährigen an. Diese Zahlen entsprechen denen von pathologisch-anatomischen Studien zur Prävalenz der Arteriosklerose und weisen auf die hohe Genauigkeit des EBCT hin (22). Die Einteilung in Perzentile (Grafik 2) erlaubt die Klassifizierung der Befunde bei einzelnen Patienten.
Zwischenzeitlich liegen auch prospektive Untersuchungen bei asymptomatischen Personen vor, die im Alter von 33 Jahren in eine Studie eingeschlossen wurden, nachdem vorher zwei Untersuchungen im Alter von 14 und 24 Jahren ohne EBCT durchgeführt worden waren. Verkalkungen wurden bei 30 Prozent der Männer und 10 Prozent der Frauen festgestellt (26). Damit werden die autoptischen Untersuchungen von Stary und Mitarbeitern bestätigt, die ebenfalls bei jungen Menschen teilweise ausgedehnte Verkalkungen feststellen konnten (43).
Für die Epidemiologie ergibt sich mit dem EBCT ein neuer Ansatz. Bei koronarer Herzerkankung können neben Herzinfarkt und Tod nun auch die Verkalkungen im EBCT als Endpunkt - nicht invasives Maß für die koronare Arteriosklerose - gewertet und in die Berechnungen von neuen Studien eingeschlossen werden.
Risikofaktoren
Das EBCT erlaubt die Zuordnung von Risikofaktoren zur Entwicklung der verkalkenden koronaren Arteriosklerose. In Verlaufsuntersuchungen sind das Geschlecht, das Alter, der Body-Mass-Index, der arterielle Bluthochdruck und der Diabetes mellitus eng mit dem Verkalkungsgrad der Koronararterien korreliert (35). In unserem kardiologischen Patientenkollektiv (34) sind als Risikofaktoren auch eine Erhöhung von Fibrinogen aufgedeckt worden, der bereits als neuer Risikofaktor von Assmann und Mitarbeitern (3) kürzlich beschrieben worden ist.
Eine Hypercholesterinämie ist kein unabhängiger Faktor gewesen, da eine Hypercholesterinämie bei kardiologischen Patienten mit etwa 80 Prozent eine zu hohe Prävalenz aufweist. Das EBCT bietet damit ganz neue Möglichkeiten, Einblicke in die Bedeutung von Risikofaktoren zu gewinnen.
Prognostische Wertigkeit des EBCT
Da das EBCT die koronare Herzerkrankung auf nicht invasivem Wege erfaßt, sind zwischenzeitlich drei große Studien zur prognostischen Wertigkeit der Methode erschienen (2, 14, 37). Eine multizentrische Studie in den USA bei 491 Personen, die im Verlauf von vier Jahren 21 Ereignisse zeigten, ergab eine enge Korrelation zum EBCT-Score. Je höher der EBCT-Score war, um so mehr Ereignisse traten auf. Wurde ein Schwellenwert von 100 gewählt, konnte eine klare Trennung in bezug auf die prognostische Wertigkeit eines Ereignisses gewonnen werden. Im Vergleich zur Koronarangiographie besaß das EBCT eine ähnlich gute prognostische Wertigkeit, wenn als Schwellenwert im Koronarangiogramm eine mehr als 50prozentige Stenose ausgewählt wurde (14).
Von noch größerer Bedeutung ist die kürzlich publizierte Arbeit von Arad und Mitarbeiter, die bei asymptomatischen Personen eine Verlaufsuntersuchung durchführten (2). Sie konnten feststellen, daß bei Personen mit einem Score von über 160 das Risiko, ein kardiales Ereignis zu erleiden, um das 35fache gegenüber einem Menschen erhöht ist, der einen niedrigen Wert aufweist. Die Erstellung der ROC-Kurven ergab für den Kalknachweis einen Wert von 0,91. Im Vergleich dazu betrug der Wert für die bekannten Risikofaktoren nur 0,74. Dies bedeutet, daß mit dem EBCT-Score eine höhere Genauigkeit als mit der alleinigen Risikofaktorenanalyse erreicht wird. So beträgt die Risikosteigerung bei einer Hypercholesterinämie nur das 2,0- bis 2,5fache. Das Risiko kann sich bis auf das zehnfache erhöhen, wenn mehr als 3 Risikofaktoren vorliegen. Die Studie ergibt also eine gute Vorhersage für kardiale Ereignisse, eingeschlossen die Bypassoperation und perkutane transluminale koronare Angioplastie. Da aber nur ein Todesfall berichtet wurde, können die Ergebnisse nicht generell auf die Morbidität und Letalität der koronaren Herzerkrankung bezogen werden (37). Außerdem wurde die Studie nicht an einem unselektierten Patientenkollektiv gewonnen, wie die Autoren selbst und andere kritisch anmerken (2, 37). Die Autoren konnten selbst nicht ausschließen, daß auch symptomatische Patienten und auch solche mit bekannter koronarer Herzerkrankung in die Studie eingeschlossen wurden (19, 24, 37, 45). Daher wird eine eigene Studie geplant, die an einem nicht selektierten Personenkreis die prognostische Wertigkeit des EBCT erfassen soll. Außerdem soll in der Studie (RECALL) geprüft werden, ob der Nachweis eines positiven Ergebnisses mit Demonstration von Koronarkalk eine Motivation zur Änderung des Lebensstils darstellt, wie dies für Privatinstitutionen in USA mit einem selektierten Personenkreis belegt werden konnte (19). Ziel ist auch die Analyse geschlechtsspezifischer Unterschiede (29, 39) auf dem Boden bekannter Endpunkte und der Vergleich der Wertigkeit bekannter und neuerer Risikofaktoren.
Indikation zum EBCT
Die American Heart Association (AHA) hat kürzlich eigene Angaben zur Indikation für das EBCT veröffentlicht (48).
Typische/atypische Angina pectoris
Bei typischer Angina pectoris sind die vorhandenen einfacheren und weniger kostspieligeren Untersuchungsmethoden weiter ausreichend. Es liegen genügend Daten nach Angaben der AHA vor, die vermuten lassen, daß der Nachweis von Koronarkalk, insbesondere mittels EBCT, für den klinischen Einsatz bei Patienten mit Thoraxschmerz, speziell mit atypischer Angina pectoris, geeignet ist. Der Nachweis der Koronarkalzifikation ist in diesen Fällen für die diagnostische Entscheidung hilfreich (48).
Screening
Der wesentliche Nutzen der Methode liegt wahrscheinlich in der Erfassung von arteriosklerotischen Veränderungen, bevor signifikante Stenosierungen auftreten. Die AHA stellt fest: Die nachgewiesene Beziehung zwischen Koronarkalk und koronarer Arteriosklerose läßt vermuten, daß das EBCT eine diagnostische Wertigkeit beim Nachweis der koronaren Herzerkrankung besitzt, aber das Risiko noch nicht genau quantifizieren kann (48). Die Rolle des EBCT bei asymptomatischen Personen mit Risikofaktoren ist noch nicht klar belegt (48). Der Nachweis einer vorhandenen, noch nicht klinisch manifesten Erkrankung könnte aber die Form und Aggressivität der Modifizierung der Risikofaktoren positiv beeinflussen (48). Das unselektionierte Screening von asymptomatischen Patienten mit niedrigem Risiko wird derzeit nicht empfohlen (48).
Progression der Erkrankung
Wegen fehlender Information besitzt das EBCT derzeit noch keine hinreichende Indikation für die Beurteilung der Progression der koronaren Herzerkrankung (48).
Klinische Bedeutung
In der Zusammenschau mit anderen diagnostischen Methoden bietet das EBCT die Möglichkeit der Frühdiagnose der koronaren Herzerkrankung (40). Die Diagnostik ist direkt und nicht gebunden an eine höhergradige Einengung des Gefäßlumens und die Ausbildung einer Perfusions- oder Wandbewegungsstörung. In Grafik 3 ist der Zusammenhang der Entwicklung der Arteriosklerose (Stary I bis VI), der Lumeneinengung und der Genauigkeit der diagnostischen Tests dargestellt. Der intravaskuläre Ultraschall ermöglicht die Erfassung verkalkter und nicht verkalkter Plaques, das EBCT die Erfassung verkalkter Plaques im Frühstadium. Die Angiographie kann eine Koronarerkrankung erst nachweisen, wenn die Gefäßveränderung mehr als 40 Prozent überschreitet und der Kompensationsmechanismus, der mit einer Vergrößerung des Gefäßes einhergeht, erschöpft ist. Die Angiographie ist aber im Vergleich zum EBCT und IVUS nur eine indirekte, keine direkte Methode. Von den Methoden, die die Perfusion des Herzens untersuchen, ist die Positronen-EmissionsTomographie (PET) die genaueste Methode, gefolgt von der Belastungs-Szintigraphie in SPECT-Technik und der Belastungs-Echokardiographie. Wesentlich ungenauer ist die Belastungs-EKG-Untersuchung. Akute Koronarsyndrome, die durch eine Ruptur einer Plaque (Stary VI) ausgelöst werden, sind unabhängig vom Ausmaß der Koronarstenose und nicht zum Ausmaß der Koronargefäßverengung eng korreliert. Daher ist auch die Koronarangiographie nicht geeignet, eine direkte Infarktgefährdung aufzuzeigen. Stenosen, die zu einem Infarkt führen, sind in 90 Prozent der Fälle weniger als 75 Prozent und 75 Prozent sogar geringer als 50 Prozent.
Die nicht invasive direkte Darstellung der Koronargefäßverkalkung mittels EBCT öffnet also neue Möglichkeiten der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung und erfüllt die Forderungen der Nobelpreisträger Goldstein und Brown (11) von 1996, die wiederholen, was vor 20 Jahren Sones (40) auf dem Boden epidemiologischer Erkenntnisse schon forderte: "Ein Drittel der Patienten stirbt an Komplikationen der koronaren Herzerkrankung, bevor wir überhaupt wissen, daß die Menschen krank und somit gefährdet sind. Das wichtigste Problem, vor dem wir stehen, ist die Identifizierung dieser Menschen (16). Ziel ist die Entwicklung einer nicht invasiven Methode, um die koronare Arteriosklerose in ihrem frühesten Entwicklungsstadium zu identifizieren (40)." Mit dem EBCT könnten diese Forderungen nach einer Diagnose im Frühstadium der Erkrankung erfüllt werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1092-1098
[Heft 18]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschriften für die Verfasser
Univ.-Prof. Dr. med. Raimund Erbel
Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen


Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Seibel
Mülheimer Radiologie-Institut
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Universität Witten/Herdecke
Schulstraße 10
45468 Mülheim


Univ.-Prof. Dr. med. Dietrich Grönemeyer
Lehrstuhl für
Radiologie und Mikro-Therapie
Institut für Mikro-Therapie
Universität Witten/Herdecke
Universitätsstraße 142
44799 Bochum
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